鄧 敏 楊 莉 陳 娜

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院 江蘇南京 210023

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下老年人醫(yī)療消費行為影響因素分析
——以南京市為例

鄧 敏*楊 莉 陳 娜

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院 江蘇南京 210023

目的:在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”背景下，老年人能否合理、有效、充分的利用醫(yī)療資源，建立良好的醫(yī)療消費行為和消費意向，對于實現(xiàn)健康養(yǎng)老、提高老年人生活幸福感具有重要意義。方法:基于南京地區(qū)的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，利用計劃行為理論和結(jié)構(gòu)方程模型對影響該地老年人醫(yī)療消費行為和消費意向進行系統(tǒng)分析，從行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制分析醫(yī)療消費行為的影響因素。結(jié)論:老年人感知看病行為的難易程度與其醫(yī)療消費行為意向不存在顯著因果關(guān)系;老年人的醫(yī)療消費行為意向受到其所處的社會網(wǎng)絡(luò)中各類社會關(guān)系的影響;老年人的醫(yī)療消費行為受到行為信念、規(guī)范信念、行為態(tài)度和主觀規(guī)范的作用。

醫(yī)療消費行為;老年人;計劃行為理論;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

1 問題的提出

《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2015年底，全國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?6.1%，而在2010年該比例僅為13.26%。根據(jù)《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》顯示，2015年，中國失能、半失能老年人已達4 063萬人。我國是世界上老年人口最多的國家，隨著我國人口老齡化快速發(fā)展，帶病生存的老年人數(shù)量持續(xù)增加，健康養(yǎng)老服務(wù)需求日益強勁。2015年11月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，鼓勵為社區(qū)高齡、重病、失能、部分失能以及計劃生育特殊家庭等行動不便或確有困難的老年人，提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護理、健康管理等基本服務(wù)。目前，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”正處于探索階段，多個地市開展了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的實踐。醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，需要大量的醫(yī)療資源補充，我國醫(yī)療資源原本已經(jīng)比較緊張，一味從供給側(cè)出發(fā)考慮“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，可能會給經(jīng)濟帶來更大壓力，亦或?qū)⒃斐舍t(yī)療資源的浪費。醫(yī)療服務(wù)的供給增加僅僅是推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”落地的一個方面，作為需求方的老年人群同樣不容忽視。引導(dǎo)和培養(yǎng)正確的老年人醫(yī)療消費行為，對促進我國衛(wèi)生資源和養(yǎng)老資源有效利用與合理配置具有重要意義。根據(jù)2015年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，65歲以上人口兩周就診率、住院率和慢性病患病率分別為28.8%、19.9%和53.99%，而這三個指標在 45～54歲組僅為13.7%、7.3%和23.54%。隨著年齡的增長，人們對醫(yī)療消費需求顯著提高，此外，老年人群還具有患病率高、慢性病患者多、多病共存、并發(fā)癥多、病情變化迅速、長期失能多等顯著特點。作為我國醫(yī)療資源消耗巨大的特殊人群，有必要了解在當今復(fù)雜社會環(huán)境下老年人群體的醫(yī)療消費行為特征，揭示影響老年人醫(yī)療消費的關(guān)鍵因素，從而促進社區(qū)、家庭及個人形成良好的醫(yī)療消費理念，培養(yǎng)正確的醫(yī)療消費行為，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提供有效的政策環(huán)境和服務(wù)平臺。

2 理論框架與研究假設(shè)

2.1 老年人醫(yī)療消費行為的研究文獻回顧

已有學(xué)者對老年人的一般消費行為進行研究，包括分析了老年消費市場的消費特征［1-3］，老年人旅游消費行為［4-5］、體育消費行為［6］等，發(fā)現(xiàn)老年人消費具有求實性、方便性、習(xí)慣性、補償性以及群體性等特征。

相較于其他消費行為，醫(yī)療消費還具有一些特殊性。已有研究通過對影響老年人求醫(yī)行為的傾向性、能力因素和需要因素特點進行分析，指出求醫(yī)行為反映了老年人的健康意識。［7］還有學(xué)者運用回歸模型對江蘇省農(nóng)村老年人醫(yī)療消費行為研究，指出老年人的個人和家庭特征、經(jīng)濟狀況、健康狀況、疾病的嚴重程度、參加合作醫(yī)療的情況和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等因素對農(nóng)村老年人口醫(yī)療消費起著決定作用。［8］另外有研究者研究了醫(yī)療保障對老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。［9］

通過文獻回顧和梳理發(fā)現(xiàn)，隨著老齡化的加劇，老年人消費行為研究得到更多的重視，但涉及醫(yī)療消費行為研究仍然較少，已有研究成果具有重要價值，通過統(tǒng)計分析在一定程度上揭示了老年人醫(yī)療行為的特征，但局限于外部因素的相關(guān)性分析。消費行為是一種行為決策過程，應(yīng)當從行為科學(xué)角度探究老年人醫(yī)療消費行為的一般模型。

2.2 老年人醫(yī)療消費行為的理論分析框架

Ajzen發(fā)表《計劃行為理論》一文，正式提出計劃行為理論(Theory of Planned Behavior，以下簡稱TPB)。［10］TPB是從信息加工的角度、以期望價值理論為出發(fā)點解釋個體行為一般決策過程的理論。在該理論下，行為意向的前置變量是行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制，行為意向決定行為。［11］據(jù)此建立老年人醫(yī)療消費行為與意向的測評模型如圖1，并將關(guān)鍵變量闡明如表1。

圖1 老年人醫(yī)療消費行為與意向的測評模型

表1 老年人醫(yī)療消費行為測評關(guān)鍵變量匯總

依據(jù)圖1設(shè)計問卷，除一般人口統(tǒng)計特征信息之外，問卷主要涉及上述8個潛變量的測量，它們對應(yīng)于問卷中34個測量題項，均采用李克特五分量表。其中，對行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為信念、規(guī)范信念和控制信念的測度主要在對各變量內(nèi)涵的充分挖掘的基礎(chǔ)上，結(jié)合行為科學(xué)和社會心理學(xué)的相關(guān)概念和理論進行設(shè)計，而醫(yī)療消費行為意向和實際醫(yī)療消費行為則參考數(shù)位學(xué)者在計劃行為理論實證研究中使用的量表。

2.3 研究方法

由于老年人的醫(yī)療消費行為具有一定特殊性，如何有效檢驗在TPB框架下不同變量之間的作用關(guān)系十分關(guān)鍵。考慮結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Model，SEM)作為能夠同時處理多個因變量并能比較和評價不同理論的模型分析工具，可以較好的滿足對老年人醫(yī)療消費行為的研究需求，在此選擇SEM作為研究方法。

3 老年人醫(yī)療消費行為統(tǒng)計分析

3.1 樣本地區(qū)選擇與數(shù)據(jù)收集

2012年，南京在全國率先出臺《關(guān)于加快醫(yī)護型老年社會福利機構(gòu)的意見》。2014年，南京新增了116個醫(yī)護型居家養(yǎng)老服務(wù)中心，成為全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點城市。在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的大背景下，該市的醫(yī)療服務(wù)已然融入到老年人的養(yǎng)老生活中。但受限于社會整體醫(yī)療資源供給不足、老年人醫(yī)療需求復(fù)雜等，如何合理、有效、低成本的實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的醫(yī)療資源供給成為難點。因此選擇南京市為樣本地區(qū)，深入了解老年人的醫(yī)療消費習(xí)慣和行為偏好，為本地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)療資源有效供給提供理論依據(jù)和參考。

選擇某社區(qū)為預(yù)調(diào)研地點，根據(jù)30份小樣本數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示，測量量表具有較好的信度(0.952)。進而根據(jù)被調(diào)查者建議，對部分題項進行修改以便于老年人理解，修改后以南京市為研究區(qū)域，2016年6—9月在三個社區(qū)根據(jù)性別和年齡(60～69歲、70～79歲、80歲以上)進行等比例的分層抽樣，共發(fā)放問卷共300份(每個社區(qū)100份)。但受限于樣本條件限制，最終收回的有效問卷共203份?？傮w看來，該調(diào)查樣本基本反映了本市老年人口的統(tǒng)計特征，代表性較好(表2)。

表2 樣本人口統(tǒng)計特征分布情況

3.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與結(jié)果分析

3.2.1 信度與效度檢驗

利用SPSS軟件對問卷數(shù)據(jù)進行信度與效度檢驗，信度系數(shù)為0.951＞0.7，說明測量指標具有較高的可信度和有效性。KMO值0.926＞0.7，說明問卷的結(jié)構(gòu)效度良好。

3.2.2 醫(yī)療消費行為模型擬合與統(tǒng)計結(jié)果

根據(jù)圖1構(gòu)建路徑圖，將調(diào)研數(shù)據(jù)納入AMOS 17.0軟件進行檢驗。運行后得到模型A擬合的初始結(jié)果，但根據(jù)相關(guān)指數(shù)顯示，模型A的初始擬合效果并不好，進行多次修正后得到表3和表4中Model A的擬合結(jié)果，但RMR和GFI仍處于0.099和0.795，并且難以改進，有必要做進一步調(diào)整，此時只能從模型的理論框架著手進行改變。

考慮F3與F4之間的因果關(guān)系顯著性程度為0.236，因此將變量F3刪去，形成模型B，再次進行擬合和修正，得到表3和表4中Model B的擬合指數(shù)。

表3 模型A和B的CMIN統(tǒng)計值

表4 模型A和B的擬合優(yōu)度統(tǒng)計值

同時，還得到變量之間的回歸系數(shù)及其統(tǒng)計性檢驗(表5)和潛變量之間的總路徑效應(yīng)(表6)。根據(jù)模型B的擬合結(jié)果，確定老年人醫(yī)療消費行為路徑結(jié)果如圖2。由于以模型B為最終模型，考慮文章篇幅，所以下面僅給出模型B的路徑關(guān)系圖。

結(jié)合模型優(yōu)化過程，深入分析這些數(shù)據(jù)特征，得到關(guān)鍵結(jié)論如下:

(1)模型B比模型A更符合理論假設(shè)。由表5可見，在模型A中，將行為態(tài)度F1、主觀規(guī)范F2和知覺行為控制F3都納入模型，觀察它們與老年人醫(yī)療消費意愿F4的關(guān)系，可以看到F1、F2和F3與F4之間顯著性并不明顯，盡管它們之間的路徑系數(shù)分別為3.877、－0.106和－0.877。而在精簡后的模型B中，變量之間存在顯著相關(guān)關(guān)系，F(xiàn)1、F2與F4的路徑系數(shù)分別為1.782和－0.124，相較于模型A更符合模型的理論假設(shè)。

表5 變量之間的回歸系數(shù)及其統(tǒng)計性檢驗(部分)

表6 模型B潛變量之間的總路徑效應(yīng)(部分)

(2)知覺行為控制與醫(yī)療消費意愿不具有顯著相關(guān)關(guān)系。綜合查看表3、4、5和兩個結(jié)構(gòu)方程模型的路徑圖，可以發(fā)現(xiàn)知覺行為控制F3在統(tǒng)計模型中與醫(yī)療消費意愿F4不存在顯著關(guān)系，且在刪去該變量后，整個醫(yī)療消費行為模型擬合效果更好。但兩者之間的路徑系數(shù)并不低，高達－0.877。

(3)醫(yī)療消費行為受到不同變量的直接或間接作用。如表6所示，在模型B中F5受到X1、X2、F1、F2和F4的共同影響，但是其中只有F4是直接影響。在間接路徑中，F(xiàn)1對F5的影響最大，且為正向相關(guān)。F2與F5則為負向相關(guān)。說明行為態(tài)度對消費行為有積極的作用，而主觀規(guī)范則對其有消極的作用。

圖2 模型B的路徑圖

(4)鄰居對老年人的規(guī)范信念具有最強的間接作用。老年人在社會生活中受到其他不同主體的影響，在醫(yī)療消費問題上，對老年人規(guī)范信念影響的程度由重到輕分別為鄰居、社會大眾、親戚朋友、老伴和子女。類似結(jié)果也出現(xiàn)在老年人對這些主體期望的預(yù)期與老年人的主觀規(guī)范之間。

(5)醫(yī)院和醫(yī)生的資質(zhì)對規(guī)范信念和主觀規(guī)范具有間接作用。老年人的規(guī)范信念和主觀規(guī)范與老年人選擇醫(yī)院等級和醫(yī)生資質(zhì)之間存在影響，但與選擇中醫(yī)或西醫(yī)沒有顯著相關(guān)關(guān)系，與對醫(yī)療消費行為結(jié)果預(yù)期也沒有顯著相關(guān)關(guān)系。

4 消費行為特征總結(jié)

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療消費行為意向決定老年人醫(yī)療消費行為。醫(yī)療消費行為意向則受到行為態(tài)度、主觀規(guī)范、行為信念和規(guī)范信念的共同影響。

(1)醫(yī)療消費行為意向首先取決于老年人對看病的行為態(tài)度(喜好程度)。這種喜好取決于對看病結(jié)果的預(yù)期和評估。老年人對醫(yī)療消費結(jié)果越樂觀，則越愿意去進行醫(yī)療消費。

(2)老年人的醫(yī)療消費行為意向還受到其所處的社會網(wǎng)絡(luò)中各類社會關(guān)系的影響。老年人的醫(yī)療消費行為具有兩極分化的典型特征:一部分老年人受傳統(tǒng)觀念影響，認為身體不適和病痛是很正常的自然老化，無法通過治療解決，并受限于經(jīng)濟、交通、人力等條件不成熟，而盡量避免醫(yī)療消費;而一些社會保障較完善的老年人卻存在過度醫(yī)療消費情況。培養(yǎng)良好的醫(yī)療消費行為首先需要建立正確的醫(yī)療消費行為意向，社會網(wǎng)絡(luò)是影響行為意向的重要因素。對于老年人而言，重要他人或團體對其醫(yī)療消費行為具有一定影響。但值得注意的是，在調(diào)研地區(qū)，老年人認為進行醫(yī)療消費會受到一定社會壓力，其中最主要的是來自鄰居，其次是社會大眾和親戚朋友。作為最親密的老伴和子女，反而是壓力來源最小的一部分。更為關(guān)鍵的是，鄰居對老年人醫(yī)療消費行為意向是負作用，這說明現(xiàn)階段社區(qū)環(huán)境中老年人的醫(yī)療消費觀念存在誤區(qū)。

(3)老年人感知看病行為的難度與其醫(yī)療消費行為意向不存在顯著因果關(guān)系。但從模型A中看到兩者之間的路徑系數(shù)并不小，并對醫(yī)療消費行為意向存在很高的負面作用，綜合樣本特征，考慮主要是由于樣本人群的年齡較大，盡管感知看病行為的難度較大，但相對于受到疾病困擾，同時具有子女、親友等社會關(guān)系的輔助，因此更愿意忽略看病難的問題，希望進行醫(yī)療消費。

(4)老年人對看病結(jié)果的預(yù)期與老年人預(yù)期到重要他人或團體對是否看病的期望之間存在顯著相關(guān)關(guān)系。

5 政策建議

面向老年人提供醫(yī)療服務(wù)，需要從以下三個方面予以供給:

5.1 加強社區(qū)健康養(yǎng)老理念的宣傳教育

本研究表明，現(xiàn)階段社區(qū)環(huán)境中老年人的醫(yī)療消費觀念存在誤區(qū)，且主要受到鄰里關(guān)系等社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系的影響。在倡導(dǎo)健康養(yǎng)老的大環(huán)境下，有必要以社區(qū)為單位，為老年人倡導(dǎo)科學(xué)、合理的健康養(yǎng)老理念，包括定期進行健康養(yǎng)老宣講活動、娛樂活動和義診活動等，讓老年人有更多的機會接觸正確的健康養(yǎng)老理念，避免“有病不醫(yī)”、“盲目醫(yī)療”和“過度醫(yī)療”等問題。

5.2 建立小區(qū)老年人健康養(yǎng)老互動平臺

由于老年人對看病的行為態(tài)度對醫(yī)療消費行為意向調(diào)整十分重要，可以從優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)信息傳播對行為態(tài)度加以改善。以鄰里關(guān)系為基礎(chǔ)，以居住小區(qū)為單位，社區(qū)工作人員幫助老年人建立健康養(yǎng)老互動平臺，該平臺的主要目的包括三個方面:第一，為老年人之間的溝通、交流提供一個固定的場所，讓老年人進行交談，實現(xiàn)小區(qū)內(nèi)醫(yī)療消費信息分享，同時定期對小區(qū)內(nèi)理念健康、積極交流的老人給予鼓勵;第二，每個小區(qū)平臺配備一位工作人員(根據(jù)小區(qū)老年人居住規(guī)模每周定期值班1～2天)，為老年人進行養(yǎng)老、醫(yī)療消費以及其他生活問題咨詢;第三，配備健康養(yǎng)老熱線電話，以社區(qū)為負責(zé)單位，安排人員24小時接聽并幫助解決相關(guān)問題。通過老年人健康養(yǎng)老互動平臺建設(shè)，幫助解決健康養(yǎng)老在落地過程中可能存在的各項問題，促進社區(qū)形成積極、正確的醫(yī)療消費氛圍，也為健康養(yǎng)老理念的培養(yǎng)提供良好的實現(xiàn)路徑。

5.3 設(shè)置“老年科”專診，大力改善服務(wù)質(zhì)量

已有數(shù)據(jù)分析顯示，醫(yī)院和醫(yī)生資質(zhì)是老年人醫(yī)療消費行為模型中的重要因素，醫(yī)療服務(wù)資源供給應(yīng)充分考慮老年人特征。同時，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面向的是廣大人民群眾，需要龐大的醫(yī)療資源予以配套。而在現(xiàn)階段國情下，必須依托基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織和其他醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，才有可能較快、較全面、較經(jīng)濟的貫徹落實“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式。醫(yī)療資源供給可結(jié)合現(xiàn)實條件和老年人需求進行調(diào)整:在供給內(nèi)容上，根據(jù)老年人常見疾病種類，在各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置“老年科”專診，以普通門診和專家門診輪值的形式向老年人提供醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)社區(qū)老年人的健康檔案，提供個性化、可持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的銜接度。在供給方式上，考慮供給成本的限制，以綜合醫(yī)療機構(gòu)為后盾和技術(shù)指導(dǎo)，充分發(fā)動基層醫(yī)療服務(wù)力量，以家庭訪視、家庭病床、上門服務(wù)、社區(qū)康復(fù)與保健等形式滿足不同類別老年人的需求。特別需要注意的是，在醫(yī)療人員配備上面，由于老年人的習(xí)慣依賴較明顯，注重人員的穩(wěn)定性，會大大提高老年人的消費體驗和醫(yī)療消費行為意向。

［1］姚朔影，張德鵬.老年人消費市場的特點及營銷策略［J］.經(jīng)濟論壇，2003(13):43-44.

［2］馮麗云.北京人口老齡化與老年消費行為研究［J］.北京聯(lián)合大學(xué)學(xué)報:人文社會科學(xué)版，2004，2(1): 100-104.

［3］王菲.我國城市老年人消費行為的實證研究［J］.人口與發(fā)展，2015，21(3):101-112.

［4］郎富平.老年人旅游消費行為研究——以浙江為例［J］.紹興文理學(xué)院學(xué)報:自然科學(xué)，2014，34(10):44-51.

［5］程慧芳.老年人旅游消費心理行為及市場開發(fā)策略研究［J］.經(jīng)營管理者，2015(2):292-293.

［6］嚴淼.常德市區(qū)中老年人體育消費行為研究［D］.湖南師范大學(xué)，2014.

［7］閻萍.我國老年人的求醫(yī)行為分析［J］.人口與發(fā)展，2008，14(6):92-98+85.

［8］張兵，王翌秋，許景婷.江蘇省農(nóng)村老年人醫(yī)療消費行為研究——以蘇北農(nóng)村地區(qū)為例［J］.南京工業(yè)大學(xué)學(xué)報:社會科學(xué)版，2008，7(4):29-34.

［9］范文君.不同基本醫(yī)療保險的老年居民衛(wèi)生服務(wù)利用研究［D］.復(fù)旦大學(xué)，2014.

［10］Ajzen I.The theory of planned behavior［J］.Organizational behavior and human decision processes，1991(50): 179-2117.

［11］段文婷，江光榮.計劃行為理論述評［J］.心理科學(xué)進展.2008，16(2):315-320.

An analysis on influencing factors of elders'medical consumption behavior under the background of pension combined with medical service:A case study of Nanjing

DENG Min，YANG Li，CHEN Na
School of Health Economics and Management，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing Jiangsu 210023，China

Objective:Under the background of“pension combined with medical service”，for the elders to reasonably，effectively and fully utilize the medical resources，it is of vital significance to establish good medical consumptive behavior and consumption intention，to promote healthy old age and improve elders'health and happiness to help them cultivate a fine habit in their practical life.Methods:Based on the micro-survey data of investigation in Nanjing，this paper systematically analyzed the factors influencing elders'medical consumption behavior by using the theory of planned behavior and structural equation model.Results:Different factors were classified into behavioral attitudes，subjective norms and perceived behavior control，and significant variables were found out through behavior model as well as though measuring their relative effects.Conclusion:There is no significant casual relationship between the perceived behavior control and medical consumption behavioral intention.The elders'medical consumption behavior intention is affected by various social network relationships.The belief strength，normative belief，behavioral attitudes and subject norms can affect elders'medical consumption behavior.

Medical consumption behavior;Elder;Theory of planned behavior;Pension combined with medical service

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.01.009

2016-10-08

2016-12-11

(編輯 劉博)

江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)研究指導(dǎo)項目(2016SJD840006);國家社會科學(xué)基金(15CRK015)

鄧敏，女(1986年—)，博士，講師，主要研究方向為醫(yī)療消費行為與制度供給。E-mail:synamcy@163.com