張 銳 馮 磊

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心重慶 400016

間斷均衡理論視閾下的醫(yī)療暴力治理政策變遷審視

張 銳*馮 磊

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心重慶 400016

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的影響和焦點(diǎn)事件的觸發(fā)下，中國醫(yī)療暴力的治理政策變遷呈現(xiàn)出間斷均衡演進(jìn)的特征，并逐漸從決策者主導(dǎo)型間斷到參與式間斷，從單一決策場域到協(xié)同決策場域，從過度保護(hù)單方利益到以維護(hù)公共利益為核心。未來，欲實(shí)現(xiàn)公共政策對(duì)醫(yī)療暴力的有效治理，應(yīng)在政策決策中加強(qiáng)各方參與，客觀冷靜地分析作為政策問題的焦點(diǎn)事件，以細(xì)致清晰的政策表達(dá)克服舊有政策慣性的不良影響。

醫(yī)療暴力;政策變遷;間斷均衡理論

1 問題的提出

醫(yī)療暴力又稱醫(yī)院工作場所暴力，世界衛(wèi)生組織將之定義為“衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對(duì)其安全、幸福和健康造成的明確或含蓄的挑戰(zhàn)”。［1］中國醫(yī)師協(xié)會(huì)2014年調(diào)查結(jié)果顯示，59.8%的醫(yī)務(wù)人員受到過語言暴力，13.1%的醫(yī)務(wù)人員受到過身體上的傷害，僅有27.1%的醫(yī)務(wù)人員未遭遇過暴力事件。近幾年更是暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，在全國引起輿論廣泛關(guān)注和社會(huì)巨大反響的焦點(diǎn)事件屢見不鮮，如2012年3月23日發(fā)生的“哈醫(yī)大一院血案”［2］、2013年10月25日發(fā)生的“溫嶺殺醫(yī)案”［3］、2016年5月5日發(fā)生的“廣東省人民醫(yī)院口腔科陳仲偉主任被砍事件”［4］、2016年10月3日山東萊蕪兒科醫(yī)生李寶華被患兒家屬砍成重傷，后經(jīng)搶救無效死亡［5］。以上四例影響較大的暴力傷醫(yī)事件，其共同點(diǎn)是蓄意謀劃、主觀意愿惡劣，均造成醫(yī)務(wù)人員死亡。而醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)于這類行兇者往往毫無防備，因此破壞力巨大，影響惡劣，成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。

現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療暴力的研究更多集中于即時(shí)的應(yīng)對(duì)策略，具體措施包括:加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、強(qiáng)化安保力量、建立警醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制、多部門聯(lián)合打擊專項(xiàng)行動(dòng)等;而從公共政策變遷的宏觀視角，考察醫(yī)療暴力治理政策的議題形成、議程設(shè)置、政策導(dǎo)向的演進(jìn)規(guī)律方面的研究并不多見，而這對(duì)于理解和分析公共政策的科學(xué)性和實(shí)效性尤為重要。因此，本文擬用政策學(xué)中的間斷均衡理論探討醫(yī)療暴力治理政策的演進(jìn)規(guī)律，分析醫(yī)療暴力治理政策變遷對(duì)保障醫(yī)療秩序和社會(huì)和諧發(fā)展產(chǎn)生的政策影響，并對(duì)醫(yī)療暴力治理政策的完善進(jìn)行總結(jié)和預(yù)判。

2 間斷均衡理論

“政策變遷”是指對(duì)現(xiàn)行政策所從事的變革活動(dòng)。［6］西方學(xué)界關(guān)于政策變遷的研究大致經(jīng)歷了兩個(gè)時(shí)期，以邏輯經(jīng)驗(yàn)主義為方法論基礎(chǔ)的漸進(jìn)主義研究時(shí)期和以范式為方法論基礎(chǔ)的非漸進(jìn)研究時(shí)期;前者只強(qiáng)調(diào)政策的漸進(jìn)性變遷而忽略政策的間斷性變遷，后者則同時(shí)解釋政策的漸進(jìn)性變遷和發(fā)生的急劇重大變遷。［7］

間斷均衡理論是以范式為方法論基礎(chǔ)的非漸進(jìn)政策變遷研究方法，主要是指政策在長期的穩(wěn)定之后會(huì)有一個(gè)急劇的改變，然后又是一個(gè)長期的穩(wěn)定。［8］其源于生物進(jìn)化的“間斷均衡說”［9］，是由鮑姆加特納(Baumgartner)和瓊斯(Jones)借用來描述美國在一種穩(wěn)定和漸進(jìn)的總體趨勢中偶爾會(huì)出現(xiàn)重大變遷的政策過程。［10］間斷均衡模型理論是用政策圖景和政策場域的變化、政策壟斷(崩潰)和焦點(diǎn)事件的發(fā)生等一系列核心要素相互作用的方式來理解政策平衡和間斷變遷的過程。其中，平衡是指政策只進(jìn)行調(diào)試性的漸進(jìn)式修正，間斷則是指現(xiàn)有難題不能用原有的政策系統(tǒng)解決，于是發(fā)生根本的差異性變革。

在具體的公共政策變遷過程中，政策制定之初由于政策場域即社會(huì)中有權(quán)力決定某一問題的機(jī)構(gòu)和團(tuán)體組成壟斷或開放的子系統(tǒng)政治［11］，如國家相關(guān)政府部門所組成的集中、封閉的體系傾向于將其他參與者排斥在外，使政策變遷處于緩慢或停滯狀態(tài)［12］，同時(shí)政策在公眾和媒體中以正面的理解和討論為主(正面政策圖景)，此時(shí)有助于政策壟斷。隨著政策的實(shí)施，當(dāng)政策不能適應(yīng)社會(huì)大環(huán)境的變化，逐漸失去民眾的支持和當(dāng)局者的肯定，政策在公眾和媒體中逐漸演變成負(fù)面的理解和討論(負(fù)面政策圖景)，同時(shí)一系列能夠迅速聚集公眾注意力的焦點(diǎn)事件的發(fā)生更可能引發(fā)政策變遷。政策處于壟斷地位時(shí)，政策制定者如果能在原有政策系統(tǒng)內(nèi)解決出現(xiàn)的新問題，政策就會(huì)顯現(xiàn)出漸進(jìn)式變遷;但是隨著問題的逐漸增多，政策制定者無法在既有的政策系統(tǒng)下有效解決出現(xiàn)的諸多新問題，政策的均衡可能被焦點(diǎn)事件、突發(fā)問題、社會(huì)急劇變遷打斷，甚至趨于崩潰，此時(shí)新的解決途徑被一些政策制定者發(fā)掘，使原有政策系統(tǒng)受到?jīng)_擊，就會(huì)出現(xiàn)壟斷政策的崩潰。壟斷政策崩潰后，決策者將對(duì)舊有政策的問題進(jìn)行評(píng)判，在議題設(shè)置、決策過程中加大參與，吸取并考慮導(dǎo)致政策崩潰的經(jīng)驗(yàn);然而，壟斷政策的慣性會(huì)對(duì)新政策予以抵抗，直至新政策圖景證實(shí)其有效性，才逐漸趨于均衡。

間斷均衡理論強(qiáng)調(diào)政策圖景和政策場域?qū)φ咦冞w的作用及作用的具體過程，但是也不乏對(duì)政策實(shí)施的理論與現(xiàn)實(shí)之間張力的洞察，如何解決政策與實(shí)際情況的差異等，如采用間斷均衡理論探索艾滋病政策變革的條件及被及時(shí)納入政府政策的關(guān)鍵機(jī)制［13］，利用間斷均衡模型對(duì)中央“一號(hào)文件”農(nóng)業(yè)政策變遷的研究［14］等。國內(nèi)現(xiàn)有的實(shí)證研究已經(jīng)開始逐步把間斷—均衡理論與我國的實(shí)際情境相結(jié)合，但還需對(duì)該模型進(jìn)行本土化發(fā)展。

3 醫(yī)療暴力治理政策變遷的間斷—均衡過程

3.1 醫(yī)療市場化，醫(yī)療暴力初步顯現(xiàn)，不被關(guān)注的政策壟斷期(2002年以前)

上世紀(jì)80年代，為了解決公立醫(yī)院管理體制僵化、藥品缺乏、技術(shù)設(shè)備落后等問題，原衛(wèi)生部提出“放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活”［15］，醫(yī)療行業(yè)跟隨時(shí)代的節(jié)奏由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)模式，醫(yī)療糾紛顯著增加。調(diào)查顯示，1991年全國百家大醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)患糾紛232件，1998年上升至1 400件，而2003年僅北京就有5 000件［16］;醫(yī)療暴力等違法現(xiàn)象初步顯現(xiàn)，2003年已有文獻(xiàn)報(bào)道。被調(diào)查的326所醫(yī)院中遭遇病人擾亂診療秩序的有73.5%，發(fā)生打砸事件有 43.86%，對(duì)醫(yī)院設(shè)施直接造成破壞的有35.58%，打傷醫(yī)務(wù)人員的有34.66%。［17］隨著1992年9月原衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》以來，中央決策層關(guān)注點(diǎn)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代“看病難、住院難、手術(shù)難”的醫(yī)療資源短缺問題，轉(zhuǎn)向與市場經(jīng)濟(jì)體制改革相匹配的醫(yī)療市場化，政策場域中各政策制定機(jī)構(gòu)關(guān)注點(diǎn)也開始發(fā)生變化，由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)療資源的分配問題轉(zhuǎn)向加強(qiáng)市場化的醫(yī)療體制改革，與中央決策層的宏觀價(jià)值傾向高度一致。但是這個(gè)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生體系原來的制度缺位、醫(yī)療保障覆蓋面狹小、“看病難、住院難、手術(shù)難”的醫(yī)療資源短缺問題繼續(xù)存在，而以市場化為準(zhǔn)則［18］，醫(yī)院做大做強(qiáng)的同時(shí)卻伴隨醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升，其中增長最快的為藥費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)，1997年分別是1992年的5.01倍、4.11倍和3.34倍［19］，導(dǎo)致患者不堪重負(fù)，醫(yī)療行業(yè)的“公益性”逐步喪失。公眾和媒體認(rèn)為，醫(yī)生和醫(yī)院首先考慮的是經(jīng)濟(jì)效益，其次才是患者的生命健康，患者到醫(yī)院看病就醫(yī)感覺就是在進(jìn)行普通消費(fèi)，且滿意度不佳，患者由此產(chǎn)生對(duì)立情緒。如新華網(wǎng)報(bào)道，90年代醫(yī)療系統(tǒng)開始流傳的點(diǎn)名手術(shù)、特殊病房等在民眾中引起了廣泛討論，形成了“醫(yī)院是不是掉在錢眼里”的負(fù)面政策圖景。［20］

這期間，為了解決患者在就醫(yī)過程中可能發(fā)生的醫(yī)療事故，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，國務(wù)院于1987年頒布了《醫(yī)療事故處理辦法》，對(duì)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范制度等方面進(jìn)行了一系列改革。同年全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)頒布了《治安管理處罰條例》，提及擾亂醫(yī)療秩序，導(dǎo)致正常醫(yī)療工作不能進(jìn)行，尚未造成嚴(yán)重?fù)p失不夠刑事處罰的:處十五日以下拘留、二百元以下罰款或者警告。雖然此期間頒布了上述“辦法”和“條例”，但醫(yī)療暴力治理政策基本處于空白階段，醫(yī)療暴力相關(guān)問題沒有被中央決策層所關(guān)注，但已經(jīng)形成新的醫(yī)療暴力治理政策產(chǎn)生的基礎(chǔ)條件，一旦發(fā)生影響巨大的觸發(fā)事件，新的公共政策將呼之欲出。

3.2 醫(yī)療暴力事件激增后的第一次間斷(2002年)

二十一世紀(jì)初，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和“看病難、看病貴”等問題日益凸顯，醫(yī)療暴力事件發(fā)生頻率激增，其中影響較大的有:2001年4月28日，北京安貞醫(yī)院醫(yī)生被毒打，并被逼向死者遺體下跪;2001年重慶市第三人民醫(yī)院眼科患者不滿治療效果，制造爆炸事件，造成5死35傷;2002年4月17日，四川省華西醫(yī)科大學(xué)附屬一院，患者追砍醫(yī)生致左眼可能失明、雙手將殘;2002年10月3日，貴州省貴陽市某醫(yī)院，患者不滿治療效果用獵刀砍死醫(yī)生等。［21］

上述一系列的醫(yī)療暴力事件迅速讓醫(yī)療糾紛成為了社會(huì)的熱點(diǎn)，醫(yī)患矛盾被媒體炒作、放大。為了緩和高度緊張的醫(yī)患關(guān)系，新的決策情景就此出現(xiàn): 2002年國務(wù)院頒布并實(shí)施了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，針對(duì)醫(yī)療糾紛中引發(fā)的醫(yī)療暴力行為給予嚴(yán)厲處罰:“以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會(huì)秩序罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任;尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰?！保?2］

此條例雖然帶有強(qiáng)烈的應(yīng)急色彩，是中央決策層主動(dòng)采取的措施，但是它標(biāo)志著醫(yī)療糾紛開始被中央決策層所關(guān)注，為了解決醫(yī)療糾紛所帶來的一系列問題，完全更新了原有的處理方式和力度，實(shí)現(xiàn)了第一次間斷。但其政策留白也較為明顯，如決策者對(duì)醫(yī)療暴力可能造成的危害認(rèn)識(shí)仍不夠清晰，未認(rèn)識(shí)到職業(yè)醫(yī)鬧在糾紛和暴力中的消極作用等，衛(wèi)生行政部門單方重視，但部門協(xié)同不足，尤其是未與執(zhí)法、司法部門形成一致認(rèn)識(shí)，最典型例子如最高人民法院與此同時(shí)頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的舉證責(zé)任倒置規(guī)定，對(duì)醫(yī)療糾紛的妥善處置造成了困擾。因此，該時(shí)期的政策留下了均衡變化的空間，也產(chǎn)生了造成負(fù)面圖景的可能。

3.3 醫(yī)療暴力事件繼續(xù)大量涌現(xiàn)，漸進(jìn)式均衡期(2003—2012年)

2005年5月，湖北省東湖人民醫(yī)院醫(yī)鬧二百余人打砸醫(yī)院、毆傷院長;2006年11月10日，因一名幼童誤服農(nóng)藥中毒在四川廣安第二人民醫(yī)院搶救無效死亡，數(shù)千名群眾圍攻火燒醫(yī)院;2012年3月，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院惡性傷醫(yī)事件造成醫(yī)務(wù)人員一死三傷等醫(yī)療暴力事件頻繁發(fā)生。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，患者的醫(yī)療費(fèi)用沒有下降而是繼續(xù)上升，醫(yī)療糾紛的數(shù)量沒有減少而是逐年攀升，醫(yī)患關(guān)系不但沒有得到緩和，反而有愈演愈烈之勢，打、砸、搶、殺等醫(yī)療暴力事件仍大量涌現(xiàn)［23］，沒有達(dá)到政策制定者的預(yù)期目標(biāo)。

新聞媒體對(duì)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療暴力的報(bào)道加劇了醫(yī)患矛盾，占據(jù)主流輿論的仍然是“醫(yī)院追求利潤最大化、服務(wù)意識(shí)欠缺、對(duì)患者缺乏以人為本的關(guān)懷;而普通患者對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用苦不堪言、部分患者對(duì)醫(yī)生失去了最基本的信任［24］”的負(fù)面政策圖景?；诂F(xiàn)實(shí)需求，本著調(diào)整政策間斷過程中造成負(fù)面政策圖景的部分決策因素的目的，全國人大2010年頒布并實(shí)施了《侵權(quán)責(zé)任法》，修正了舉證責(zé)任倒置，2010年司法部、原衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》、2012年原衛(wèi)生部和公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，執(zhí)法機(jī)關(guān)以更深入的姿態(tài)介入醫(yī)療糾紛的處理，決策層方面開始由“醫(yī)療市場化”逐漸向“加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的改革”方向轉(zhuǎn)變，價(jià)值導(dǎo)向逐漸由“以藥養(yǎng)醫(yī)”回歸“醫(yī)療公益性”。這個(gè)時(shí)期醫(yī)療暴力治理政策在原有基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行調(diào)整，力圖妥善解決醫(yī)療糾紛，控制醫(yī)療暴力的上升趨勢，屬于漸進(jìn)的均衡期，并取得了一定成效。但是，現(xiàn)實(shí)的激烈變化挑戰(zhàn)了政策的緩慢均衡變遷，特別是2012年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院惡性傷醫(yī)事件又一次考驗(yàn)了決策層，引發(fā)了對(duì)原有醫(yī)療暴力治理政策的考量，這時(shí)原有公共政策已不適應(yīng)，新的政策圖景已清晰出現(xiàn)。

3.4 對(duì)醫(yī)療暴力打擊力度劇增，第二次間斷(2013年)

隨著醫(yī)療暴力事件的大量出現(xiàn)，醫(yī)療行業(yè)成為了全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，暴力事件既造成了個(gè)體或機(jī)構(gòu)傷害，也打擊了整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的執(zhí)業(yè)信心，對(duì)醫(yī)療秩序、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了極其惡劣的影響。而此時(shí)發(fā)生的重大暴力事件加強(qiáng)了各方對(duì)政策負(fù)面圖景的認(rèn)識(shí)，2013年10月，溫嶺市第一人民醫(yī)院惡性傷醫(yī)事件造成醫(yī)務(wù)人員一死二傷，李克強(qiáng)總理對(duì)此事件十分關(guān)注，并作出重要批示，要求有關(guān)部門高度重視因醫(yī)患矛盾引發(fā)的暴力事件，采取切實(shí)有效措施維護(hù)醫(yī)療秩序。決策層對(duì)原有公共政策打擊暴力不力的各因素予以重新審視，以驟然加強(qiáng)嚴(yán)厲打擊暴力為政策目標(biāo)的新政策陸續(xù)出臺(tái)。2013年11月，國家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、中央綜治辦等11部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》，體現(xiàn)了中央決策層對(duì)于醫(yī)療暴力等違法行為給社會(huì)帶來不穩(wěn)定影響的高度重視和嚴(yán)厲打擊，拉開了對(duì)醫(yī)療暴力高壓打擊的序幕。

3.5 對(duì)醫(yī)療暴力打擊力度持續(xù)增強(qiáng)，社會(huì)輿論轉(zhuǎn)向，不斷調(diào)整的均衡期(2014年至今)

2014年至今，引起決策者、公眾、媒體關(guān)注的醫(yī)療暴力事件依然層出不窮:2014年2月“齊齊哈爾北鋼醫(yī)院一耳鼻喉醫(yī)生遇害身亡”事件［25］;2014年3月5日“廣東潮州病死者家屬糾集上百人押醫(yī)生游行”事件［26］;2016年5月“廣東省人民醫(yī)院口腔科被砍傷醫(yī)生不治身亡”事件［4］。這些不斷發(fā)生的焦點(diǎn)事件和負(fù)面政策圖景觸動(dòng)了中央決策層對(duì)醫(yī)患關(guān)系的思考和醫(yī)療暴力相關(guān)法律政策的考量。國家層面新的法律法規(guī)和政策不斷頒布:2014年最高人民法院等5部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》;2014年國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布了《公安機(jī)關(guān)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安秩序六條措施》;2014年國家衛(wèi)生計(jì)生委、中央綜治辦、公安部提出《關(guān)于深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)依法維護(hù)醫(yī)療秩序的意見》;2015年全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公布《中華人民共和國刑法修正案(九)》，明確了醫(yī)鬧首要分子處以3～7年有期徒刑，其他積極參加者處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利;2015年國務(wù)院草擬《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例(送審稿)》中明確了公安機(jī)關(guān)對(duì)擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序的行為應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取的三項(xiàng)措施，包括迅速制止過激行為，開展教育疏導(dǎo)，控制現(xiàn)場秩序;及時(shí)依法處置現(xiàn)場發(fā)生的違法犯罪行為;對(duì)于不聽勸阻的，應(yīng)當(dāng)依法采取強(qiáng)制措施并將涉嫌違法犯罪的人員帶離現(xiàn)場調(diào)查;2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委等4部委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》，明確規(guī)定了滋事擾序人員違法行為未得到制止之前，公安機(jī)關(guān)不得進(jìn)行案件調(diào)解;2016年7月國家衛(wèi)生計(jì)生委等8部委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》，展開了為期一年的嚴(yán)厲打擊。2014—2016年，中央各部委共發(fā)布了5個(gè)打擊涉醫(yī)違法犯罪，保障正常醫(yī)療秩序的意見、通知和措施;立法機(jī)構(gòu)及時(shí)公布了《刑法修正案(九)》，標(biāo)志著醫(yī)療暴力行為正式納入刑法處罰范圍，并且有明確的刑期。

上述不斷出臺(tái)的法律法規(guī)和政策標(biāo)志著我國醫(yī)療暴力治理政策在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《治安管理處罰法》的基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行調(diào)整和更新，尤其是《中華人民共和國刑法修正案(九)》的實(shí)施，對(duì)于打擊醫(yī)鬧等醫(yī)療暴力違法行為由一般治安處罰可上升至刑期明確的刑事處罰階段，體現(xiàn)了中央決策層對(duì)于打擊醫(yī)鬧等違法行為、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的態(tài)度更加堅(jiān)決、果斷。習(xí)近平總書記在2014年3月參加貴州代表團(tuán)審議表示:“醫(yī)鬧”以及任何傷害醫(yī)護(hù)人員的違法行為都要依法嚴(yán)肅處理;2015年，“溫嶺殺醫(yī)案”兇手被執(zhí)行死刑;2016年8月，在全體政治局常委出席的全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào):要嚴(yán)厲依法打擊涉醫(yī)違法犯罪行為，特別是傷害醫(yī)務(wù)人員的暴力犯罪行為，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的安全。此時(shí)，中央決策層不斷表態(tài)，社會(huì)主流輿論、新聞媒體已由原來以抱怨、斥責(zé)醫(yī)務(wù)人員的偏向性報(bào)道轉(zhuǎn)變?yōu)槟茌^為客觀地分析、看待醫(yī)療糾紛的處理以及在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中存在的一些問題，并積極響應(yīng)嚴(yán)厲打擊暴力的政策主張。

4 醫(yī)療暴力治理政策變遷的間斷均衡特征

4.1 從決策者主導(dǎo)型間斷到參與式間斷

我國特有的自上而下的層級(jí)性及推進(jìn)—響應(yīng)的行政生態(tài)體系，決定了在治理醫(yī)療暴力的公共政策決策中，中央決策層的宏觀價(jià)值傾向扮演了重要角色。第一次醫(yī)療暴力治理政策間斷是決策者主導(dǎo)的政策間斷，主要是為了妥善解決醫(yī)療糾紛，遏制當(dāng)時(shí)醫(yī)療糾紛迅猛的上升勢頭，政策出臺(tái)前沒有廣泛面向社會(huì)征求意見，醫(yī)務(wù)人員訴求也無從表達(dá)，這有別于西方參與等方式的議程設(shè)置(如反對(duì)者進(jìn)入議程、政策企業(yè)家游說等)。因此，中央決策層的宏觀價(jià)值取向在我國醫(yī)療暴力治理政策變遷第一次間斷過程中是更為主要的影響因素。第二次醫(yī)療暴力治理政策的間斷主要是因?yàn)獒t(yī)療暴力事件的大量出現(xiàn)，醫(yī)療行業(yè)成為了全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員白衣天使的形象岌岌可危，社會(huì)道德和法律的底線一次次受到暴力的沖擊，社會(huì)輿論反響強(qiáng)烈，要求改變政策現(xiàn)狀的呼聲日益高漲，終于促使中央決策層對(duì)原有公共政策的審視，對(duì)醫(yī)療暴力治理政策作出了重大改變。在第二次間斷形成的過程中，隨著互聯(lián)網(wǎng)、新媒體等信息傳播方法的更新和變化，支持、推動(dòng)了媒體關(guān)注和全民參與式討論的發(fā)展，相關(guān)利益方除了在各級(jí)人民代表大會(huì)和政協(xié)會(huì)議上提交提案、以行業(yè)年會(huì)等正式的方式提出自己的訴求和看法外，更增加了互聯(lián)網(wǎng)、新媒體等表達(dá)和傳播訴求的非正式方式，成為了我國醫(yī)療暴力治理政策變遷的中央宏觀價(jià)值層面之外的又一關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)性因素。特別是自2013年以來，各種新政策的出臺(tái)無一不伴隨著社會(huì)重大事件的發(fā)生，焦點(diǎn)事件的發(fā)生能夠迅速聚集公眾的注意力，引起社交網(wǎng)絡(luò)、主流媒體、政治精英和醫(yī)療行業(yè)等相關(guān)利益方意愿表達(dá)，醫(yī)務(wù)人員也可以通過政治會(huì)議正式表達(dá)，通過集會(huì)、新媒體信息的迅速傳播等方式進(jìn)行非正式表達(dá)。至此，我國公共政策變遷間斷方式開始從決策者主導(dǎo)型逐漸向參與式轉(zhuǎn)型。

4.2 從單一決策場域到協(xié)同決策場域

醫(yī)療暴力發(fā)生的原因是復(fù)雜多樣的，醫(yī)療暴力的解決也需要國家權(quán)力機(jī)構(gòu)的配合保障實(shí)施。在一次間斷前后，醫(yī)療暴力治理政策幾乎全部由單一的決策場域，如國務(wù)院、全國人大常委會(huì)等頒布，雖然其行政級(jí)別很高，但是主體單一。2010年出現(xiàn)由司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)3部委聯(lián)合發(fā)文，2012年公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》。從第二次間斷開始，大量出現(xiàn)多部委聯(lián)合發(fā)文的情況，其中由國家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、中央綜治辦等11部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案的通知》更是創(chuàng)下了聯(lián)合發(fā)文部委數(shù)量的記錄。與中央各部委聯(lián)合發(fā)文相呼應(yīng)的是，地方各級(jí)政府也相應(yīng)出臺(tái)了地方配套文件，并責(zé)成相關(guān)政府部門聯(lián)合執(zhí)行、落實(shí)中央頒布的醫(yī)療暴力治理政策。從醫(yī)療暴力治理政策變遷歷程中可以看出，決策者主導(dǎo)型導(dǎo)致管理部門協(xié)同能力較強(qiáng)，政策場域中國家相關(guān)政府部門常常多部門聯(lián)合發(fā)文，這是中國特色的重要優(yōu)勢，決策場域從只有國務(wù)院、全國人民代表大會(huì)發(fā)布法律條文到司法部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、保監(jiān)會(huì)、公安部等多個(gè)達(dá)11部門的聯(lián)合發(fā)文，政府相關(guān)部門的聯(lián)合參與在醫(yī)療暴力治理政策的變遷中也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。至此，醫(yī)療暴力治理政策的變遷在決策場域中呈現(xiàn)由單一部門到多部門聯(lián)合，中央、地方協(xié)同制定、實(shí)施為一體的政策體系。

4.3 從過度保護(hù)單方利益到以維護(hù)公共利益為核心

從改革開放到2002年以前，醫(yī)療糾紛的數(shù)量隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展呈現(xiàn)出迅速增長的趨勢，一系列的醫(yī)療暴力事件迅速讓醫(yī)療糾紛成為了社會(huì)的熱點(diǎn)，醫(yī)患矛盾被媒體炒作、放大。為解決醫(yī)患之間高度緊張的關(guān)系，由國務(wù)院頒布并于2002年4月施行了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，同期最高人民法院發(fā)布《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，其中因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即通常所說的舉證責(zé)任倒置。明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的義務(wù)，增加了舉證的難度，為患者降低了訴訟成本，具有明顯的保護(hù)單方利益傾向。自《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實(shí)施以來，醫(yī)療糾紛的數(shù)量并沒有如決策層所預(yù)期的有所下降，醫(yī)療暴力事件反而愈演愈烈。在政策的間斷均衡變遷中，中央決策層在綜合考慮后，由多部委聯(lián)合發(fā)文加大了對(duì)醫(yī)療暴力的打擊處罰力度，修正了舉證責(zé)任倒置的舉證規(guī)則，更好的維護(hù)了法律的公平正義。直至今日，這種高壓態(tài)勢仍然在持續(xù)，體現(xiàn)了中央決策層對(duì)于醫(yī)療暴力治理政策傾向的變化，由保護(hù)單方面利益上升到依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)療暴力，維護(hù)社會(huì)公平正義的階段。至此，醫(yī)療暴力治理政策通過兩次間斷，其價(jià)值傾向由保護(hù)單方面利益上升至維護(hù)正常醫(yī)療秩序，維護(hù)社會(huì)公平正義。

5 討論與建議

我國醫(yī)療暴力的產(chǎn)生既包括體制、機(jī)制方面的原因，也包括法律法規(guī)的缺失、媒體對(duì)醫(yī)療行業(yè)的不客觀報(bào)道等社會(huì)環(huán)境的影響。［27］在改革開放和市場經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的過程中，國家對(duì)醫(yī)療暴力治理政策不斷進(jìn)行了調(diào)整和改進(jìn)，經(jīng)歷了激烈的間斷和漸進(jìn)式的均衡，其中立法支持保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、維護(hù)正常醫(yī)療秩序的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，總體上體現(xiàn)出了公共政策的有效性和科學(xué)性。但實(shí)質(zhì)性的體制變革才是解決醫(yī)療暴力最根本的方略。［28］通過對(duì)具體的政策圖景和政策場域、焦點(diǎn)事件等政策過程因素的分析，本文認(rèn)為，要做出科學(xué)有效的醫(yī)療暴力治理政策決策，可以在以下幾個(gè)方面進(jìn)一步予以完善和加強(qiáng):

5.1 繼續(xù)增強(qiáng)政策制定、實(shí)施全過程的民眾參與，避免形成封閉的政策場域體系

我國醫(yī)療暴力治理政策的參與式轉(zhuǎn)型對(duì)形成科學(xué)決策大有裨益:加強(qiáng)民眾參與能夠避免產(chǎn)生封閉政策場域，加大信息公開力度可以解釋政策間斷的原因，減少誤解，增加可接受度。未來應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療暴力治理決策參與機(jī)制的完善，既要拓寬參與渠道，也要提高參與的有序性、代表性、均衡性和全程性，既要避免某方強(qiáng)勢利益表達(dá)，也要關(guān)注制定、實(shí)施、修正等政策全過程的參與效果。在決策中，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)民眾參與，繼續(xù)加大信息公開力度，拓寬和規(guī)范民眾參與途徑，匯集各方信息和建議，對(duì)決策者意志主導(dǎo)的模式進(jìn)行協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)政策的科學(xué)化和民主化。［29］在政策實(shí)施中，為提高政策效能，一方面，應(yīng)充分對(duì)新醫(yī)療暴力治理政策予以宣傳，如對(duì)于新發(fā)生醫(yī)療暴力事件的后續(xù)處理進(jìn)行充分報(bào)道，包括刑事處罰和經(jīng)濟(jì)賠償，在廣大民眾中形成較高的知曉度;另一方面，在逐步對(duì)醫(yī)療賄賂、過度醫(yī)療等醫(yī)療行業(yè)弊病予以革除的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的特殊性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性予以科學(xué)普及。最終，為有效參與決策以及政策后果的參與式理性反饋奠定認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)。

5.2 全面分析焦點(diǎn)事件在公共政策間斷式變遷中觸發(fā)作用的影響

從焦點(diǎn)事件的社會(huì)影響力以及與治理政策出臺(tái)的時(shí)間緊密性，可以看出焦點(diǎn)事件在醫(yī)療暴力政策變遷的過程具有重要影響力。全面分析焦點(diǎn)事件可以有效探尋其發(fā)生的體制、機(jī)制、客觀環(huán)境等方面的深層次原因，做到客觀、理性的看待和及時(shí)、有效處理焦點(diǎn)事件，避免出現(xiàn)只關(guān)注焦點(diǎn)事件中弱勢方的利益，而忽略了整個(gè)社會(huì)的公共利益，如曾經(jīng)有關(guān)舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，忽略了醫(yī)方利益，沒有得到及時(shí)的調(diào)整和糾正。在焦點(diǎn)事件發(fā)生后，決策層的治理政策均能及時(shí)出臺(tái)，但往往側(cè)重于嚴(yán)懲，并由此延伸出臺(tái)嚴(yán)打?qū)ｍ?xiàng)行動(dòng)，帶有比較明顯的應(yīng)急色彩。然而，嚴(yán)打政策雖然有助于維護(hù)公共秩序和公共場所的安全，卻缺乏對(duì)妥善解決醫(yī)患矛盾的具體關(guān)注，也未從根本上實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)體安全的真正保障，現(xiàn)實(shí)中，已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外遭遇暴力，或者被嚴(yán)厲處罰后的患方憤而采取更激烈舉動(dòng)的實(shí)例。因此，在嚴(yán)厲打擊醫(yī)療暴力的同時(shí)應(yīng)更加重視醫(yī)患矛盾的化解，做到嚴(yán)厲打擊和矛盾化解齊頭并進(jìn)，不能重打擊而輕化解，強(qiáng)調(diào)治理政策及時(shí)性和有效性的同時(shí)注意長效機(jī)制的建立，只有這樣才可能達(dá)到嚴(yán)打的目的，又能逐步緩解醫(yī)患矛盾，有效化解醫(yī)療糾紛。

5.3 清晰而細(xì)致的政策表達(dá)，不留舊政策的慣性空間，使新政策發(fā)揮出緩解矛盾的作用

在醫(yī)療暴力治理政策變遷過程中，由傾向保護(hù)單方面利益轉(zhuǎn)向維護(hù)整個(gè)社會(huì)的公共利益，可能在一定時(shí)期內(nèi)受到舊政策慣性的影響，如公安、司法部門“和稀泥”，患者及家屬無法適應(yīng)新政策，轉(zhuǎn)而采取其他傷害醫(yī)務(wù)人員的方式，如院外對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身攻擊或騷擾等。因此，新政策的發(fā)布和實(shí)施過程中，應(yīng)注意以下兩個(gè)方面的問題，一方面是加強(qiáng)輿論宣傳，提高廣大民眾的參與意識(shí)，強(qiáng)調(diào)新政策與舊政策的區(qū)別，克服慣性思維，正確引導(dǎo)民眾對(duì)新政策的認(rèn)識(shí);另一方面應(yīng)避免“換湯不換藥”沒有實(shí)質(zhì)變化的政策出臺(tái)，同時(shí)消除舊政策的慣性空間和對(duì)新政策的不良影響。這就要求新的政策有更明確和更具體的規(guī)定，如國家將對(duì)職業(yè)醫(yī)鬧采取更明確的認(rèn)定和打擊，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防暴措施實(shí)施不當(dāng)?shù)呢?zé)任人、對(duì)執(zhí)法不力的執(zhí)法機(jī)構(gòu)采取究責(zé)制度，嚴(yán)厲打擊與調(diào)和化解的具體標(biāo)準(zhǔn)和措施以及兩者的結(jié)合方式等，只有這樣新政策才能不留舊政策的慣性空間，起到懲治暴力、化解糾紛、緩和矛盾的作用。

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［29］董宜芳.我國公共議程設(shè)定中的民眾參與分析［J］.黑河學(xué)刊，2010(12):59-60.

A review of medical violence management policy change based on the perspective of punctuated equilibrium theory

ZHANG Rui，F(xiàn)ENG Lei
School of Pubic Health and Management，Chongqing Medical University，Research Center for Medicine and Social Development，Innovation Covernance in Health，Chongqing 400016，China

Under the impact of medical and health system reform and focal events in China，the medical violence policy change is characterized by“partial discontinuous equilibrium”.It gradually evolves from policymakerbased discontinuity to participatory one，from single decision-making field to the collaborative one，and from the excessive protection of unilateral interest to the maintenance of public interest as a core.In the future，if we want to realize the effective minimization of medical violence by public policy，the participation of all parties in the policy decision should be strengthened，the focal events should be analyzed as policy issues，and the policy should be clear in order to overcome the negative influence of the inactivity of old policies.

Medical violence;Policy change;Punctuated equilibrium theory

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.01.003

2016-10-31

2016-12-16

(編輯 薛云)

2015年度重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金青年項(xiàng)目(2015QNGL38)

張銳，男(1981年—)，碩士研究生，主要研究方向社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail:250905994@qq.com

馮磊。E-mail:cqqiuqiu0714@sina.com