■文／周宏妮 王軍仁 王永偉

協(xié)議管理的“前、中、后”

■文／周宏妮 王軍仁 王永偉

邁入2017年，繼國務(wù)院《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》和人社部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》下發(fā)已有1年，根據(jù)文件中“全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查項(xiàng)目，同步完善社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理”的要求，山東省煙臺(tái)市及時(shí)轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。

事前準(zhǔn)備：政策作基礎(chǔ)

煙臺(tái)市首先出臺(tái)了《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》（以下稱《辦法》）和擬定了《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》（以下稱《協(xié)議》），為全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的順利開展奠定基礎(chǔ)。

《辦法》規(guī)定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的申請(qǐng)受理及評(píng)估確認(rèn),由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施；協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會(huì)公開；引入社會(huì)多方參與的評(píng)估和談判機(jī)制；建立溝通協(xié)商、激勵(lì)約束、考核退出機(jī)制；市縣兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)受理、評(píng)估、公示、協(xié)商談判、簽約等工作?？h（市、區(qū)）領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本轄區(qū)協(xié)議管理具體工作，其中住院和統(tǒng)籌病種門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估與公示由市領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)。為了確?；鸢踩?，《辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件提出了具體要求，將有對(duì)外出租和承包科室的、有違法違規(guī)行為正在接受有關(guān)部門調(diào)查的、存在弄虛作假行為或經(jīng)營非醫(yī)藥用品的、被終止服務(wù)協(xié)議未滿兩年的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)排除在協(xié)議管理之外。

另外，根據(jù)《協(xié)議》中的評(píng)估規(guī)則和程序，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了協(xié)議管理評(píng)估、協(xié)商談判及簽約的工作流程，促使評(píng)估工作規(guī)范有序。為確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作公平、公正，首先，市縣兩級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理評(píng)估專家?guī)?，成立評(píng)估專家小組。評(píng)估專家?guī)煊舍t(yī)保專家、醫(yī)療專家、財(cái)務(wù)人員、網(wǎng)絡(luò)工程人員等組成，評(píng)估專家小組由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在每次評(píng)估前根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)情況，從評(píng)估專家?guī)熘谐槿＜?，?fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估；其次，制定《評(píng)估專家小組工作規(guī)則》，由組長負(fù)責(zé)評(píng)估工作的組織實(shí)施、安排協(xié)調(diào)，制定評(píng)估工作方案，撰寫評(píng)估報(bào)告等，評(píng)估專家小組內(nèi)部實(shí)行評(píng)估項(xiàng)目負(fù)責(zé)制，每一類項(xiàng)目評(píng)估人員不少于2人，評(píng)估過程中形成的所有資料均經(jīng)評(píng)估人員簽字，存檔備查，開展評(píng)估工作前，小組成員要簽訂《煙臺(tái)市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理評(píng)估工作承諾書》，與被評(píng)估單位存在特定利益關(guān)系的要回避；第三，根據(jù)住院、門診、零售藥店的不同特點(diǎn)，制定住院、門診和零售藥店三大類別量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每類別有四大項(xiàng)，基本分值100分，根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的具體情況，設(shè)有不同分值的加分項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)煙臺(tái)全市評(píng)估工作標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

《協(xié)議》內(nèi)容包括住院管理、門診管理、違約責(zé)任和爭議處理等內(nèi)容，明確了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和兩定機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范了兩定機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師診療行為?！秴f(xié)議》的細(xì)化和重新修定標(biāo)志著煙臺(tái)全市協(xié)議管理制度的統(tǒng)一。

事中把關(guān)：評(píng)估談判是關(guān)鍵

雖然取消了兩定機(jī)構(gòu)資格的行政審批，但為了避免魚龍混雜，必要的把關(guān)還是需要的，為此，煙臺(tái)緊盯評(píng)估、談判等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

制定針對(duì)性評(píng)估方案。每次評(píng)估工作開展前，根據(jù)申請(qǐng)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同特點(diǎn)，根據(jù)評(píng)定量化項(xiàng)目，分住院和門診分別制訂詳細(xì)方案。對(duì)評(píng)估時(shí)間、評(píng)估人員分組、責(zé)任分工、評(píng)估步驟等進(jìn)行統(tǒng)籌安排，并做好評(píng)估小組成員培訓(xùn)工作。每組成員之間既獨(dú)立工作，又互相配合。

現(xiàn)場評(píng)估。首先在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)顯著位置張貼醫(yī)保協(xié)議管理評(píng)估工作通知，時(shí)間不少于15日，同時(shí)向群眾發(fā)放評(píng)估調(diào)查問卷，受理社會(huì)各界對(duì)該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)，再聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本情況介紹，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員配置、業(yè)務(wù)開展情況、藥品醫(yī)用材料管理、大型醫(yī)療設(shè)備情況等。評(píng)估專家小組對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行核查，逐一核對(duì)相關(guān)證照并拍照留存電子檔案，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的診療科目進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)（內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)備配置情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等）。然后評(píng)估小組人員根據(jù)工作分工，對(duì)照醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估（內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備的條件、財(cái)務(wù)管理情況、信息系統(tǒng)管理情況、醫(yī)療質(zhì)量管理情況等），由醫(yī)療專家對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)議管理開展的診療科目進(jìn)行初步評(píng)價(jià),出具評(píng)估專家小組的意見和建議，形成評(píng)估報(bào)告提交領(lǐng)導(dǎo)小組。

協(xié)商談判及簽約。領(lǐng)導(dǎo)小組按照《辦法》要求，根據(jù)評(píng)估專家小組出具的評(píng)估報(bào)告，根據(jù)醫(yī)?；鹬文芰Α⒈Ｈ藬?shù)、區(qū)域分布等情況，研究確定納入?yún)f(xié)商談判的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)組織與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等溝通、協(xié)商、談判，內(nèi)容包括服務(wù)的對(duì)象、服務(wù)的范圍、服務(wù)的內(nèi)容、醫(yī)保的管理要求、付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格、人員培訓(xùn)、協(xié)議期限等。協(xié)商談判達(dá)成一致后，對(duì)確定的名單進(jìn)行公示，再次接受社會(huì)監(jiān)督，公示期滿無異議的，雙方簽定協(xié)議，納入定點(diǎn)協(xié)議管理。

值得一提的是，煙臺(tái)充分發(fā)揮醫(yī)療專家的專業(yè)優(yōu)勢，現(xiàn)場通過核查診療科目、詢問醫(yī)務(wù)人員等方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)備配置、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力有了深入的了解，并依據(jù)上述因素，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開展的診療項(xiàng)目和病種范圍有了明確的認(rèn)定。換句話說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)專家的專業(yè)能力和設(shè)備等情況確定服務(wù)范圍，這也是開展評(píng)估工作的一大亮點(diǎn)。

事后監(jiān)督：考核是保障

與兩定機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽定后，監(jiān)督協(xié)議的執(zhí)行至關(guān)重要。為此，煙臺(tái)市下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽查管理工作的通知》，規(guī)范了稽查工作的開展方式及流程，要求各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成立稽查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立稽查記錄臺(tái)帳，加強(qiáng)稽查檔案管理。煙臺(tái)對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行劃片管理，各縣市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查工作。

同時(shí)，為明確各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)與分工，煙臺(tái)還制定了《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理考核暫行辦法》，對(duì)考核方式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及分值進(jìn)行了量化。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核采取日?？己伺c年終考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行，內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算管理、信息管理、藥品管理以及財(cái)務(wù)管理?？己藰?biāo)準(zhǔn)由社保中心根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及工作需要適時(shí)調(diào)整，如2016年加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部控費(fèi)制度考核分值等。日?？己伺c年終考核分別按70%和30%權(quán)重記入年度考核結(jié)果。年度考核結(jié)果與保證金兌付掛鉤，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終獎(jiǎng)懲、續(xù)簽協(xié)議、信用等級(jí)和誠信醫(yī)師評(píng)定的主要依據(jù)。對(duì)考核不合格的，啟動(dòng)退出程序。

為保證考核質(zhì)量和考核結(jié)果的權(quán)威性，煙臺(tái)還專門聘請(qǐng)了4名專家為醫(yī)?；榭己颂峁┘夹g(shù)支撐。

由于協(xié)議管理涉及范圍廣、專業(yè)性強(qiáng)，目前在管理中也存在一些問題。一方面，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)使，違法違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，手段日益隱蔽，通過日常稽查發(fā)現(xiàn)查處較困難，加之稽查人員配備、區(qū)域分布、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等原因，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療監(jiān)控難、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為查處難。同時(shí)，面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)保審核的難度越來越大，對(duì)監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。這些矛盾形成了監(jiān)管工作的瓶頸，不可避免制約著監(jiān)管效率。另一方面，由于協(xié)議管理不能完全制約兩定機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，對(duì)違規(guī)情況的處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏必要的行政手段，由于處罰力度不強(qiáng)，導(dǎo)致某些違規(guī)問題屢屢發(fā)生。

針對(duì)醫(yī)?；楣芾砻媾R的現(xiàn)狀和問題，煙臺(tái)首先將著手完善監(jiān)管手段、積極建立監(jiān)控分析系統(tǒng)、發(fā)揮信息智能化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管的作用，從醫(yī)保醫(yī)師管理入手，通過建立誠信檔案和數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，加大對(duì)“兩定機(jī)構(gòu)”的監(jiān)管力度；要求“兩定機(jī)構(gòu)”圍繞協(xié)議加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升醫(yī)保工作在“兩定機(jī)構(gòu)”中的地位，督導(dǎo)“兩定機(jī)構(gòu)”建立由主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)?？啤⑨t(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦等部門聯(lián)合組成的醫(yī)保管理隊(duì)伍，加強(qiáng)醫(yī)保工作的監(jiān)管力度。其次，拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理?！?/p>

作者單位：山東省煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心