■文／張勁妮 林承燊

福建：推進(jìn)復(fù)合式付費(fèi)改革

■文／張勁妮 林承燊

在醫(yī)改工作逐步向縱深推進(jìn)及醫(yī)療保險(xiǎn)工作重心向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變的形勢(shì)下，福建省以總額控制為切入點(diǎn)，深入推進(jìn)付費(fèi)方式改革，探索建立了總額控制下的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式。目前，福建全省10個(gè)統(tǒng)籌區(qū)均已出臺(tái)支付制度改革實(shí)施意見(jiàn)，開(kāi)展以總額控制為基礎(chǔ)的復(fù)合式付費(fèi)方式，選擇不少于100個(gè)病種開(kāi)展單病種付費(fèi)結(jié)算試點(diǎn)，從機(jī)制上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變。

付費(fèi)改革不離總額控制

實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。

在福建全省范圍內(nèi)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理確定總量并細(xì)化分解指標(biāo)，實(shí)行“年初預(yù)算、按月預(yù)付，談判協(xié)商、動(dòng)態(tài)考核，結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的工作機(jī)制。一是合理確定總額控制總量。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算收入總額，參照上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際支出和預(yù)計(jì)支出增長(zhǎng)情況，扣除不超過(guò)10%的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金等相關(guān)費(fèi)用后，合理確定年度總額控制總量。二是細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。遵循“公開(kāi)透明”的原則，根據(jù)年度總額控制總量和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前3年發(fā)生的費(fèi)用情況，結(jié)合同類(lèi)別、同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等情況，通過(guò)協(xié)商談判，科學(xué)合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，因故提供醫(yī)療服務(wù)不足一年的，總額控制指標(biāo)相應(yīng)折減。新確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在定點(diǎn)當(dāng)年實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算。定點(diǎn)不滿(mǎn)3年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照同等級(jí)、同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)率計(jì)算年度醫(yī)療費(fèi)用控制總額。三是完善彈性結(jié)算機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效服務(wù)量增減變化和醫(yī)保相關(guān)政策變化等情況，年終動(dòng)態(tài)調(diào)整總額控制指標(biāo)。危重病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以單列結(jié)算，不計(jì)入總額控制指標(biāo)范圍內(nèi)。四是建立激勵(lì)約束機(jī)制。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余額度與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法。對(duì)低于年度總額控制指標(biāo)并完成規(guī)定服務(wù)量和考核要求的，結(jié)余部分可按一定比例獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且獎(jiǎng)勵(lì)比例逐年提高：2016年按30%、2017年按40%、2018年后均按50%；對(duì)超出年度總額控制指標(biāo)的，超支部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按一定比例分擔(dān)，且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例逐年提高：2016年按30%、2017年按40%、2018年后均按50%。

開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)。一是合理選擇付費(fèi)病種。各統(tǒng)籌區(qū)選擇臨床診療路徑明確、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用水平可考量的常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展按病種付費(fèi)，病種選擇范圍參考國(guó)家及福建省推行的臨床路徑病種范圍。鼓勵(lì)將一些在門(mén)診可以開(kāi)展且比住院更方便的手術(shù)病種納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)。二是科學(xué)設(shè)定結(jié)算指標(biāo)。對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)基金支付能力和以往規(guī)范治療費(fèi)用情況，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型、等級(jí)、功能定位等因素統(tǒng)一談判商定。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)療費(fèi)用支出水平、合理的臨床路徑等相關(guān)政策變化進(jìn)行調(diào)整。

結(jié)合普通門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)展按人頭付費(fèi)。依托基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),結(jié)合基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，實(shí)行普通門(mén)診按人頭付費(fèi)。同時(shí)，有條件的統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合自身情況，探索通過(guò)研究調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)政策，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌。目前，福建全省已有5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌。

推廣其他付費(fèi)方式。各統(tǒng)籌區(qū)在開(kāi)展總額控制、按病種、按人頭付費(fèi)的同時(shí)，推廣與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的其他付費(fèi)方式，比如對(duì)長(zhǎng)期住院的精神疾病患者實(shí)行按床日付費(fèi)等。通過(guò)多種付費(fèi)方式相結(jié)合，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的整體效能。

有困難也有成效

通過(guò)推行醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。以福州市和莆田市為例，2013年福州市實(shí)行總額控制結(jié)算后，全市統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率由2011年、2012年的13.8%、12.9%，下降至2013年、2014年的8.5%、7.6%；莆田市統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率由2011年、2012年的23%、44%，下降至2013年、2014年的10%、16%。顯而易見(jiàn)，通過(guò)推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)的復(fù)合式付費(fèi)方式改革，各地醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出得到有效控制。

在開(kāi)展付費(fèi)方式改革中也存在一些困難和問(wèn)題：一是推進(jìn)過(guò)程中存在一定阻力。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)對(duì)支付制度改革有顧慮，認(rèn)為改革在一定程度上將影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體收入和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平，主動(dòng)參與的積極性不高。二是部分基礎(chǔ)工作需要衛(wèi)生行政部門(mén)配合。按照推動(dòng)按病種付費(fèi)工作要求，需要衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)一步規(guī)范臨床路徑，推動(dòng)病案首頁(yè)、疾病分類(lèi)診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作。■

作者單位：福建省醫(yī)保中心