□ 何文炯

長期照護保障制度建設(shè)若干問題

□ 何文炯

近年來，長期照護保障制度成為社會關(guān)注的熱點，部分地區(qū)開始探索試驗，中央政府已經(jīng)有原則性意見。但是，該項制度如何建設(shè)，意見尚不一致。本文著重就長期照護保障制度定位、保障對象、保障責(zé)任、籌資機制、制度環(huán)境進行分析，認為長期照護保障是一種技術(shù)復(fù)雜的風(fēng)險保障項目，國際上尚缺成熟的經(jīng)驗。因此，要以冷靜的態(tài)度，深入思考長期照護保障制度建設(shè)相關(guān)問題，致力于構(gòu)建適合國情，公平、持續(xù)、有效的長期照護保障制度。

長期照護保障；制度定位；保障對象；保障責(zé)任；籌資機制；制度環(huán)境

隨著人口老齡化、高齡化和家庭小型化趨勢的加劇，失能老人長期照護問題逐漸成為社會普遍關(guān)注的話題，因而長期照護保障制度建設(shè)也隨之成為學(xué)界討論的熱點。有的學(xué)者提出了具體的方案①鄭功成：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略》，人民出版社2011年版；戴衛(wèi)東：《長期護理保險：理論、制度、改革與發(fā)展》，經(jīng)濟科學(xué)出版社2014年版；何文炯：《老年照護服務(wù)補助制度與成本分析》，《行政管理改革》，2014年第10期。，若干地區(qū)開始了積極的探索，有關(guān)部門則出臺了有關(guān)試點的指導(dǎo)意見②《國家人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，人社廳發(fā)〔2016〕80號，2016年6月27日。。更為重要的是，中共中央明確提出了建立“長期照護保障制度”的要求③中共中央政治局2016年5月27日就我國人口老齡化的形勢和對策舉行第三十二次集體學(xué)習(xí)，習(xí)近平在會上講話時提出“長期照護保障制度”。。然而，長期照護保障制度是一項技術(shù)復(fù)雜的保障制度。國際上，長期照護保障制度是一個新的社會保障項目，歷史不長，形式多樣，且處于不穩(wěn)定狀態(tài)，有的國家制度建立運行時間不長但制度政策改了多次。在我國大陸，從部分地區(qū)的探索情況和試點情況看，關(guān)于長期照護保障制度的理解有較大差異。因而，我們在滿腔熱忱關(guān)注各地實踐探索的同時，要以冷靜的態(tài)度深入思考，對于長期照護保障制度建設(shè)相關(guān)問題作進一步的探討，致力于構(gòu)建適合我國國情，公平、持續(xù)、有效的長期照護保障制度。

一、制度定位

任何一項新的社會保障制度，都是基于新的風(fēng)險保障需要而設(shè)置。在我國，長期照護保障制度的提出，是基于失能風(fēng)險的增加。一般地說，失能風(fēng)險因素主要有：生育、疾病、自然災(zāi)害和意外事故（含工傷事故），這些因素在相當(dāng)長的時期內(nèi)是比較穩(wěn)定的，因而失能相關(guān)的風(fēng)險保障項目（如工傷保險、失能保險等）在整個風(fēng)險保障體系中的地位也比較穩(wěn)定。然而，隨著人口老齡化，特別是人口高齡化趨勢的發(fā)展，失能人數(shù)和比重將持續(xù)增長，長期照護服務(wù)的需求大幅度增加，加上家庭小型化這個因素，失能人員的長期照護成為一個重大的社會問題。于是，長期照護服務(wù)將成為一個重要的服務(wù)項目獨立出來，與之相應(yīng)，長期照護保障則需要在整個風(fēng)險保障體系中單獨立項。

長期照護保障制度的目標是使失能者能夠獲得長期照護服務(wù)。盡管這里所說的失能者既包括失能老年人，也包括殘疾人，但從制度產(chǎn)生和受重視的背景看，需要從老年保障體系中考察長期照護保障的地位。而討論老年保障體系，則必須從老齡風(fēng)險分析入手。從老年人的需求出發(fā)，一般認為老年人主要有以下幾種風(fēng)險：一是基本生活風(fēng)險。隨著年齡增長，老年人逐步退出勞動力市場，在按勞分配的原則之下，老年人收入下降甚至變得沒有收入，如無足夠資金積累或其他來源，則缺乏購買生活資料的能力，可能導(dǎo)致生活無著。因而現(xiàn)代社會中，大多數(shù)國家通過建立基本養(yǎng)老保險制度為社會成員提供年老之后具有購買基本生活資料能力之保障。二是居住風(fēng)險。老年人有居住的需要，但其住房可能遭遇天災(zāi)人禍而受到破壞，因而其居住有發(fā)生困難的可能。更為普遍的問題是，老年人在中青年時購置的住房不適合老年時居住，因為隨著年齡的增長，原有的環(huán)境和設(shè)施不適合老年人、尤其是失能老年人居住。所以，許多國家不僅有住房保障制度，而且還有關(guān)于老年居住環(huán)境適老化改造的相關(guān)政策。三是疾病風(fēng)險。每一個人都有疾病風(fēng)險，尤其是隨著年齡的提高，患病的可能性會增加，并且有一些是老年人所特有的疾病。一般地說，老年人的醫(yī)藥費用高于中青年人群，因而老年人對于醫(yī)藥服務(wù)保障的要求較高，對于“病有所醫(yī)”的擔(dān)心更多。所以，絕大多數(shù)國家都有面向全體國民的公共衛(wèi)生制度和醫(yī)療保障制度，有的國家甚至為老年人提供免費醫(yī)療服務(wù)。四是失能風(fēng)險。隨著年齡的增長，老年人自我服務(wù)的能力逐步下降，高齡老人中有相當(dāng)一部分淪為殘疾人，需要他人照顧生活，這就是本文所討論的老年照護服務(wù)問題。五是孤獨風(fēng)險。隨著年齡增加，社會交往能力和機會都在下降，因而老年人常常會有不同程度的孤獨感。從某種意義上說，孤獨比貧窮更可怕，在告別貧困之后，人們需要防止孤獨。

基于這樣的理解，老年人需要有基本生活保障、居住保障、健康保障、照護保障和精神慰藉五個方面的保障項目，構(gòu)成一個老年保障體系。在這個保障體系中，每個項目都有自己的職責(zé)，分工明確，合在一起是個整體。就我國目前的情況而言，基本生活保障、居住保障和健康保障這三個項目的制度基本建立但有待健全，最為薄弱的是照護保障。而且，這些項目之間的分工也不夠清晰。例如，基本養(yǎng)老保險制度，從學(xué)理上講，只承擔(dān)基本生活保障職責(zé)，但實際上承擔(dān)了過多的責(zé)任?，F(xiàn)在退休人員的養(yǎng)老金，既要用于購買基本生活資料（衣食等），又要防備重大疾病的醫(yī)藥費用，還要準備雇用保姆，有時還要用于支持兒孫。這是健康保障不到位、照護保障缺失所致，屬于制度目標偏差，這是老年保障資源配置不合理的表現(xiàn)①何文炯、張翔：《中國社會保障：要加強更要改善》，《社會保障研究（北京）》，2013年第2卷。。事實上，老年人并非個個都會得重病，也非個個都會因失能而需要長期照護，但現(xiàn)在這樣的制度安排必然導(dǎo)致人人存錢、家家儲備，這就導(dǎo)致資源浪費。所以，在長期照護保障制度設(shè)計之時，要先明確這五個項目各自的職責(zé)。重要的是將長期照護保障制度定位于保障生活照護服務(wù)，而非醫(yī)療護理服務(wù)，同時將基本養(yǎng)老保險制度定位于保障老年人基本生活，保障老年人具有購買基本生活資料的能力，而將該項制度中諸如醫(yī)療費用后備、照護費用后備等非基本生活保障職能剝離出去，再將基本醫(yī)療保險制度中的非醫(yī)療服務(wù)費用等因素也剝離出去。

二、保障對象

失能是一種風(fēng)險，失能者除了要有與其他人相同的風(fēng)險保障項目之外，還有一個特殊的需求——照護服務(wù)之保障。在人生的長河中，每一個人對于自己是否遭遇失能以及何種程度的失能，是無法預(yù)知的。因此，每一個社會成員都有長期照護保障之需求。然而，資源總是稀缺的，長期照護保障資源也不例外。因而，并非每個人都能夠得到充分的長期照護保障，從而享受理想的長期照護服務(wù)。于是，長期照護保障就有基本保障與補充保障之分。

按照多層次風(fēng)險保障理論，“基本保障＋補充保障”構(gòu)成多層次風(fēng)險保障體系?，F(xiàn)代社會中，基本保障是基于社會成員基本權(quán)益和政府基本職責(zé)所確定的保障項目，通常稱之為“社會保障”，由政府組織實施，或政府委托有關(guān)機構(gòu)經(jīng)辦，因而往往是通過強制的手段，以財政撥款方式籌資，或者以稅收或依法強制征收社會保險費等方式籌集資金，建立社會保險基金，而且這一基金倘若不足支付則由國家財政負責(zé)兜底。在長期照護保障領(lǐng)域，長期照護保險制度、老年照護服務(wù)補助制度等即屬此類。所謂補充性保障，是指基本保障之外的保障，即在已經(jīng)具有基本保障的基礎(chǔ)上，再增加一份新的保障。這是民間行為，社會成員自主決定是否參與，政府不經(jīng)辦、不委托，也不承擔(dān)任何資金。但作為社會管理者，政府有責(zé)任對非基本保障行為進行規(guī)制，并適度監(jiān)管，必要時給予一定的優(yōu)惠政策加以支持或扶持。從學(xué)理出發(fā)，現(xiàn)代社會中，每一個社會成員都應(yīng)當(dāng)有一份基本保障，但并非人人都有補充性保障。一般地說，只有中高收入階層才可能擁有補充性保障，低收入階層一般沒有補充性保障，或者只有極少的補充性保障。應(yīng)對失能風(fēng)險的長期照護保障也是如此。

從補充性保障看，對于一般社會成員而言，主要看長期照護保障市場中是否有適合自己的產(chǎn)品（照護保障），自主決定、自愿參加、自己支付相應(yīng)的費用。但對于長期照護保障的提供者而言，每一個保障項目都必須有明確的保障對象（客戶）定位。這一點，作為市場化經(jīng)營的主體，從事風(fēng)險保障服務(wù)的任何專業(yè)性保障機構(gòu)自然會做到，否則將被市場所淘汰。因此，保險學(xué)中有一整套關(guān)于風(fēng)險保障客戶分類和客戶尋找的理論和方法。

從基本保障看，這是基于社會公平正義而設(shè)置的長期照護保障項目，因而其保障對象必定是全體國民，其最終受益者應(yīng)當(dāng)是遭遇失能風(fēng)險事故的不幸者。如果長期照護保障采用公共財政籌資模式，則其受益對象是家庭經(jīng)濟困難群體中的失能老人和失能老人中的家庭經(jīng)濟困難者。理論上講，對于應(yīng)當(dāng)由政府承擔(dān)照顧之責(zé)的全部失能老人均應(yīng)納入救助范圍。實踐中，其范圍根據(jù)政府財力設(shè)置一定的標準，將最困難的老人優(yōu)先納入。如果采用保險籌資模式，則其保障對象是參保者。因為保險是一種互助共濟機制，保險舉辦者是這種互助共濟活動的組織者，參加者之間互助共濟。當(dāng)然，作為基本保障的長期照護保險，一般情況下是一種強制行為，參保對象是特定范圍內(nèi)的全體社會成員，對于其中繳費有困難的成員，可以采用財政補貼或社會其他支持體系幫助其參加保險。

值得討論的是，部分學(xué)者建議設(shè)置社會保險性質(zhì)的長期照護保險制度，并在工薪勞動者中首先實施。從個人持續(xù)繳費的能力看，這樣的建議似乎具有現(xiàn)實可操作性。但是，我們需要注意以下幾個因素：一是公平性。包括農(nóng)民在內(nèi)的全體社會成員具有同樣的失能風(fēng)險，有同樣的長期照護保障需求。如果僅僅在工薪勞動者中實施長期照護保險制度，則必然導(dǎo)致群體之間基本保障之不公平。事實上，我國在社會保險領(lǐng)域已經(jīng)有諸多的不公平，尤其是基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險和生育保險，由于人群分等、制度分設(shè)、待遇懸殊，是社會保障領(lǐng)域收入再分配產(chǎn)生負效應(yīng)的典型，備受學(xué)界詬病。二是可行性。為工薪勞動者建立長期照護保險制度，必然需要職工本人和用人單位繳納保險費，但用人單位的社會保險費負擔(dān)已經(jīng)較重，這幾年要求減稅降費的呼聲很高，因而近期要新增社會保險項目而增加用人單位繳費是一件比較困難之事。因而，在工薪勞動者中率先實施長期照護保險制度的方案需慎之又慎。根據(jù)筆者的研究，建議現(xiàn)階段重點實施老年照護服務(wù)補助制度①何文炯：《老年照護服務(wù)補助制度與成本分析》，《行政管理改革》，2014年第10期。，首先落實政府在長期照護保障領(lǐng)域的兜底責(zé)任。

三、保障責(zé)任

任何一種風(fēng)險保障項目，無論是民間舉辦的，還是政府主辦的，都必須有清晰的保障責(zé)任范圍。一般地說，保障責(zé)任包括制度所承保的風(fēng)險項目、所提供風(fēng)險保障的程度，以及具體的保障實現(xiàn)方式。長期照護保障制度的目的，是為其保障對象在失能之后提供相應(yīng)的長期照護服務(wù)。這里首先需要區(qū)分醫(yī)療護理（nursing）與生活照護（care）。前者屬于醫(yī)療服務(wù)的范疇，應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療保障制度解決，沒有必要單獨為此設(shè)立新的保障項目。后者即生活照護，才是長期照護保障制度應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保障責(zé)任。需要指出的是，近年來，某些地區(qū)在長期照護保障制度探索的過程中，考慮的重點是醫(yī)療護理，而不是生活照護，個別地區(qū)甚至僅僅考慮醫(yī)療護理，建立了醫(yī)療護理保險制度，這就偏離了主題。此外，部分學(xué)者將長期照護保障作為醫(yī)療保障體系中的一個項目，這是對長期照護保障的一種誤解。還有的學(xué)者甚至提出，為了減輕基本醫(yī)療保險基金的負擔(dān)，建議建立長期照護保障制度，這就離題更遠。

關(guān)于保障程度，要區(qū)分基本保障與補充性保障?；颈Ｕ系谋Ｕ铣潭龋m然基于國民權(quán)益和政府職責(zé)而確定，但通常具有階段性，即與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)①《中華人民共和國憲法》（2004年3月）第14條規(guī)定“國家建立健全同經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障制度”。，尤其與國家財力聯(lián)系在一起，因為無論采用哪一種籌資模式，長期照護保障制度的運行成本需要由全社會承擔(dān)。一定的保障程度，對應(yīng)一定的社會成本，因而既要考慮社會的承受能力，又要考慮由于保障水平不合理而可能引起的負面效應(yīng)，例如“養(yǎng)懶漢”、滋生道德風(fēng)險等。所以，基本保障項目的保障程度，需要在反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，通過法定的程序才能確定。至于補充性保障的保障程度，則由此項保障活動的參加者與舉辦者協(xié)商確定。一般地說，根據(jù)國家法規(guī)，每一個社會成員都有權(quán)參加并獲得一項基本的照護保障，在此基礎(chǔ)上，社會成員根據(jù)自己的失能風(fēng)險和保障費用支付能力，向保障舉辦者提出新的保障要求。需要注意的是，作為補充性保障，其職責(zé)是承?；颈Ｕ享椖克槐５哪遣糠诛L(fēng)險。例如，參保者希望自己萬一失能之后能夠得到良好的照護服務(wù)，而這樣的服務(wù)需要有10個細項，但基本保障只能提供7個細項的照護服務(wù)，那么，這3個細項的服務(wù)就需要通過購買補充性保障來實現(xiàn)。

正因為如此，長期照護基本保障標準的確定，就成為一個關(guān)鍵性問題。在某一特定時期的特定地區(qū)，失能老人應(yīng)當(dāng)享受到政府組織所提供何種程度的長期照護服務(wù)，這是很復(fù)雜的。其難度不亞于基本醫(yī)療保險保障水平的確定，比基本養(yǎng)老金的確定難得多。無論是采用社會保險方式，還是公共財政方式籌資，都需要根據(jù)這個保障標準，確定需要籌資的資金，這就是“以支定收”的原則。需要注意的是，如果這個保障標準定得偏低，則失能老人所能享受的照護服務(wù)質(zhì)量就會下降；如果定得偏高，則或者資金不夠，或者政府財政負擔(dān)過重，或者參保繳費者的負擔(dān)過重，同時也會影響到補充性保障的發(fā)展。所以，《社會保險法》明確“保基本”原則②《中華人民共和國社會保險法》第三條。，中共十八大再次重申了“保基本”，指出“要堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針”③胡錦濤：《堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進 為全面建成小康社會而奮斗——在中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會上的報告》，2012年11月8日。。事實上，只有?；荆拍苋采w；只有?；荆拍芸沙掷m(xù)；只有保基本，才能形成多層次的老年照護保障體系。同時，我們也要充分重視國際經(jīng)驗和教訓(xùn)，尤其是日本介護保險制度的運行情況、改革背景和相應(yīng)的改革措施④中野禮子：《日本護理保險制度改革及其對中國的啟示》，浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文，2015年6月。。當(dāng)前，國內(nèi)要求建立長期照護保障制度的呼聲很高，決策者應(yīng)當(dāng)保持冷靜，并引導(dǎo)社會輿論走向理性。從現(xiàn)行社會保障制度改革和建設(shè)的總體形勢判斷，長期照護保障制度應(yīng)當(dāng)從低水平起步，恪守保基本的原則。

關(guān)于照護保障的實現(xiàn)方式，一般應(yīng)該通過具體的照護服務(wù)來達成，但有時也可以用現(xiàn)金給付的方式實現(xiàn)，但必須以其能夠購買到適合的照護服務(wù)為條件，否則這項制度的政策目標無法實現(xiàn)。具體的照護服務(wù)，一般由照護保障主辦者（或經(jīng)辦機構(gòu)）指定的照護服務(wù)機構(gòu)提供。此時，照護保障經(jīng)辦機構(gòu)與照護服務(wù)供給機構(gòu)之間是一種委托關(guān)系，類似于基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的關(guān)系。這一過程中，有諸多復(fù)雜的問題，需要建立有效的機制，以實現(xiàn)各方利益之均衡和照護保障制度之目標。

四、籌資機制

與其他任何保障項目一樣，長期照護保障需要通過有效的籌資機制，只有籌得足夠的資金，才能保障制度的有效運行，從而實現(xiàn)既定的目標。

就補充性保障而言，一般是采用保險方式，即通過民間自主自愿的互助共濟，實現(xiàn)長期照護保障之目的。這是在保險機構(gòu)的組織之下，參保者按照一定的規(guī)則繳納保險費，形成保險基金，再根據(jù)一定規(guī)則向失能者提供照護服務(wù)，這是未失能者與失能者之間、失能程度輕者與失能程度重者之間的互助共濟。這里的保險機構(gòu)可以是商業(yè)保險機構(gòu)，也可以是互助合作保險組織，前者以營利為目的，后者屬于非營利性質(zhì)。保險制度起源于歐洲，在我國的歷史不長，尤其是互助合作性保險，其組織數(shù)量和業(yè)務(wù)規(guī)模都還很小，今后需要扶持發(fā)展。商業(yè)保險公司的數(shù)量已逾百家，其業(yè)務(wù)規(guī)模已經(jīng)不小，但是在長期照護保障方面，還沒有實質(zhì)性的保險業(yè)務(wù)，未來成長空間很大，需要鼓勵支持其發(fā)展。

就基本保障而言，可以采用保險方式籌資，也可以采用財政方式籌資。前者即社會保險；后者如老年照護服務(wù)補助制度、養(yǎng)老服務(wù)補貼制度等，其性質(zhì)屬于社會救助或社會福利之范疇。與補充性保障不同，社會保險性質(zhì)的老年照護保險是法定的保險項目，一般通過強制的方式，實現(xiàn)參保者之間的互助共濟?；颈Ｕ现贫然I資機制的選擇，既與制度的政策目標有關(guān)，又與財政體制有關(guān)。如果基本保障制度定位于解決特殊困難群體的照護服務(wù)問題，則一般會選擇財政方式；如果基本保障制度定位于解決全體社會成員的照護服務(wù)問題，則一般會選擇保險方式。如果國家財政職責(zé)范圍較寬，則可能采用財政方式籌資；如果國家財政職責(zé)范圍較窄，則可能采取保險方式。

我國目前經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，GDP增速和財政收入增幅均趨緩，如果采用社會保險方式籌集長期照護保障資金，則必然增加用人單位的勞動力成本并減少工薪勞動者當(dāng)期可支配收入。事實上，近幾年來用人單位普遍反映勞動力成本上升較快，社會保險費負是其中重要因素之一，因而中央政府同意降低社會保險繳費水平或短期內(nèi)減征社會保險費①2016年4月13日，國務(wù)院會議決定階段性降低企業(yè)社會保險繳費費率和住房公積金繳存比率。。因此，在現(xiàn)階段新增一個普遍實施的社會保險性質(zhì)的長期照護保險制度，恐有難度，建議目前重點是先作扎實的研究工作，并以此為基礎(chǔ)做好政策儲備，等到條件具備時審慎出臺相應(yīng)的制度。但是，政府對于失能老人的基本照護服務(wù)之責(zé)不能免除，因而建議政府加快實施老年照護服務(wù)補助制度，專門針對家庭經(jīng)濟困難的失能老年人，使他們有能力購買社會化的基本照護服務(wù)，也可以補貼給他們的親屬，支持他們照護自己的失能親人，當(dāng)然必須是合格的、可考量的照護服務(wù)。這是政府有效承擔(dān)起兜底之責(zé)的現(xiàn)實可行之策。對于其他群體而言，其長期照護保障問題，主要通過落實家庭責(zé)任、自我積累資金或參加民間舉辦的長期照護保險項目等途徑解決；至于高收入群體，則鼓勵其參加商業(yè)保險獲得良好的長期照護保障。

對于社會保險性質(zhì)的長期照護保險制度，其籌資機制中還有兩個重要問題：一是基金核算期間，即基金是考慮長期平衡還是短期平衡。如果考慮長期平衡，則要考慮基金投資績效，實現(xiàn)保值增值，尤其是如何保持基金對于照護服務(wù)的現(xiàn)實購買力；如果是短期平衡，則需要考慮未來人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，因為隨著人口老齡化趨勢的加劇，整個長期照護保險系統(tǒng)也會“老齡化”，類似于基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險②何文炯等：《基本醫(yī)療保險“系統(tǒng)老齡化”及其對策研究》，《中國人口科學(xué)》，2009年第2期。，在待遇政策不變的情況下，費率將隨該系統(tǒng)的老齡化程度提高而提高，長此以往，則繳費負擔(dān)會變得很重。因而制度設(shè)計時，對這種風(fēng)險必須給予足夠的重視。二是各級政府之間的責(zé)任機制。最近20年來，我國實施的社會保險各項目都是地區(qū)統(tǒng)籌，地方政府負責(zé)。這種與財政體制相適應(yīng)的社會保險管理體制產(chǎn)生了積極的作用，但也造成社會保險制度“碎片化”的局面，尤其是制度政策各地不一致，有許多弊端。因此，如果實施社會保險性質(zhì)的長期照護保險制度，則需要引以為戒。建議學(xué)習(xí)德國和日本的經(jīng)驗，長期照護保險制度和政策全國統(tǒng)一，尤其是保障待遇必須全國統(tǒng)一，但經(jīng)辦服務(wù)分散于各業(yè)各地，且基金在各業(yè)各地自求平衡。

還有一點需要指出，近年來，個別地區(qū)從基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中拿出一部分資金作為長期照護保險制度的資金來源，這是危險的。因為雖然從近幾年的情況看，職工基本醫(yī)療保險基金有所結(jié)余，但從長遠看，如果繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行制度和政策，則該項基金不能自求平衡。試問，當(dāng)基本醫(yī)療保險基金本身收不抵支時，長期照護保險的資金從哪里來？從學(xué)理上講，長期照護保險作為一項獨立的社會保險制度，應(yīng)該單獨籌資，并有穩(wěn)定的籌資渠道。如果做不到這一點，就不應(yīng)該建立制度。否則，就是不負責(zé)任的行為。

五、制度環(huán)境

長期照護保障制度運行，需要有適宜的環(huán)境，包括經(jīng)濟、社會、政治、法治等多個方面，還要有相應(yīng)的技術(shù)條件。就制度設(shè)計者而言，要在充分了解這些環(huán)境因素基礎(chǔ)上設(shè)計長期照護保障制度和政策。在制度運行的過程中，則要充分注意到環(huán)境的變化，并努力為制度運行創(chuàng)造良好的環(huán)境。例如，積極推動照護服務(wù)過程中各方責(zé)任的清晰化，并建立解決各種糾紛的規(guī)則。如果要建立一套社會保險性質(zhì)的長期照護保險制度，則將是所有社會保險項目中最為復(fù)雜的一項，更需要良好的制度運行環(huán)境。

從技術(shù)方面看，一是需要精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，尤其是關(guān)于失能人數(shù)及其變化趨勢，失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移規(guī)律，照護服務(wù)費用發(fā)生規(guī)律等，都是技術(shù)性很強的課題。但是，我們目前既缺乏技術(shù)，也缺乏可信的數(shù)據(jù)，需要組織科研攻關(guān)，也需要時間以積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)。二是保險技術(shù)問題，長期照護保險技術(shù)的復(fù)雜程度超過工傷保險，更超過基本醫(yī)療保險，不僅其損失分布復(fù)雜，而且還要考慮制度的長期性，還有“系統(tǒng)老齡化”問題，多種復(fù)雜因素交織在一起。

當(dāng)然，長期照護保障制度最重要的環(huán)境是照護服務(wù)市場。長期照護保障制度是整個照護服務(wù)體系中的一項制度，其重點是解決長期照護服務(wù)的籌資問題，即要設(shè)法讓保障對象有能力購買長期照護服務(wù)。長期照護保障制度與養(yǎng)老保障制度不同，后者只是提供資金，而前者需要提供有效的服務(wù)。從這一點上看，長期照護保障制度更接近于醫(yī)療保障制度，區(qū)別在于，醫(yī)療保障制度是提供醫(yī)藥服務(wù)，而長期照護保障制度是提供照護服務(wù)。從長期照護服務(wù)供給的角度看，需要有照護服務(wù)人員、服務(wù)設(shè)施和服務(wù)技術(shù)規(guī)范，最終依靠服務(wù)人員向服務(wù)對象提供服務(wù)才能達成既定的目標。因此，長期照護保障制度目標的實現(xiàn)，有賴于照護服務(wù)市場的形成和發(fā)達程度，也就是說，與社會的照護服務(wù)供給能力有密切關(guān)系。事實上，從近年來某些地區(qū)的長期照護保障制度試行情況看，個別地區(qū)因為照護服務(wù)跟不上，只得發(fā)現(xiàn)金，這與制度目標就有差距了。

所以，長期照護保障制度需要有相應(yīng)的照護服務(wù)市場，如同醫(yī)療保障制度需要有一個相對成熟和規(guī)范的醫(yī)藥服務(wù)市場一樣。如果沒有一個比較規(guī)范的照護服務(wù)市場，一個大規(guī)模、普遍實施的長期照護保障制度是難以運行的。這就涉及到長期照護保障制度的設(shè)計問題，這一制度的設(shè)計必須考慮照護服務(wù)市場的成熟度。事實上，當(dāng)前我國照護服務(wù)市場處于非常初級的階段，不僅缺乏訓(xùn)練有素的照護服務(wù)人員，而且缺乏技術(shù)規(guī)范和評價標準，此時如果普遍實施社會保險性質(zhì)的長期照護保險制度，則會出現(xiàn)嚴重的脫節(jié)現(xiàn)象。正因為如此，一些已經(jīng)實施社會保險性質(zhì)的長期照護保險制度的國家和地區(qū)，從醞釀到制度實施一般有近20年的時間。這一時期，他們有大量的技術(shù)性準備，有制度政策的反復(fù)論證，也有對于照護服務(wù)市場的培育。

從理論上講，市場經(jīng)濟條件下，有需求就有供給，只要有失能老人，并且他們有購買能力，那就會有人提供這種服務(wù)。對失能老人而言，如果社會上有充分的照護服務(wù)供給，只要自己有錢，就可以購買自己所需要的服務(wù)。但就當(dāng)前的現(xiàn)實而論，供給依然不足，而其制約主要來自于制度、政策和文化。這些年，國家雖然重視養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，但從政策導(dǎo)向上看，資源大部分流向了養(yǎng)老機構(gòu)，居家養(yǎng)老的資源相對匱乏，而居住在家中養(yǎng)老的畢竟是絕大多數(shù)。有的地方搞起了大批高檔養(yǎng)老院，普通老百姓進不去，享受不起。再仔細看看官辦的養(yǎng)老院，適合于失能老年人居住的護理型床位很少，家人無力照顧失能老人，希望有專業(yè)化的照護服務(wù)，但缺少床位。更糟糕的是，近幾年，養(yǎng)老機構(gòu)不斷新生，但養(yǎng)老機構(gòu)床位空置率持續(xù)上升，有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，這個比率已經(jīng)超過50%①人民日報《民生周刊》，2015年11月18日。。可見，照護服務(wù)的資源嚴重地錯配了②何文炯、楊翠迎、劉曉婷：《優(yōu)化配置 加快發(fā)展——浙江省機構(gòu)養(yǎng)老資源配置狀況調(diào)查分析》，《當(dāng)代社科視野》，2008年第1期。。尤為突出的是，大量居家老人（程度相對較輕的失能老人）希望購買入宅照護服務(wù)，但很少有人提供。前些年，政府一直支持行政性社區(qū)發(fā)展這類服務(wù)，但這種官辦體制之下，不僅發(fā)展速度緩慢，而且運行效率低下。這種局面應(yīng)當(dāng)盡快改變，應(yīng)當(dāng)鼓勵發(fā)展非營利性民間照護服務(wù)，但更重要的是，要加快發(fā)展企業(yè)化經(jīng)營的入宅照護服務(wù)。此外，還有部門分割，民政系統(tǒng)和殘聯(lián)系統(tǒng)各搞一套托養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)，兩者在多數(shù)地區(qū)不能相通，建議盡快拆除藩籬，實現(xiàn)資源共享。最為重要的是，要有一支訓(xùn)練有素的照護服務(wù)隊伍，這里既要改變傳統(tǒng)的觀念，更要提高這支隊伍的專業(yè)化程度。任何一個行業(yè)，只有專業(yè)，才能提高地位；只有專業(yè)，才能吸引優(yōu)秀人才。如果沒有人從事照護服務(wù)，則一切無從談起，長期照護保障制度即為空中樓閣。所以，要設(shè)法匯聚人才，因而要有職業(yè)規(guī)劃與培訓(xùn)考核，要全面提高這個群體的工資和福利，要讓從業(yè)者覺得有奔頭、有前途，要使照護服務(wù)成為三百六十行當(dāng)中的重要一行。同時，要建立行業(yè)標準、行業(yè)規(guī)范，實行行業(yè)自律，并引進第三方評估。只有這樣，這個行業(yè)才能持續(xù)健康發(fā)展，長期照護保障制度才有基礎(chǔ)，失能者才能購買到所需要的照護服務(wù)?！?/p>

（責(zé)任編輯：徐東濤）

C913

A

1007－9092（2017）03－0005－007

2016－10－10

何文炯，理學(xué)博士，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授、浙江大學(xué)社會保障研究中心主任，主要研究方向為社會保障、風(fēng)險管理、保險與精算等。

本文受國家社會科學(xué)基金重大項目“人口老齡化與長壽風(fēng)險管理的理論和政策研究”（13＆ZD163）、國家自然科學(xué)基金重大項目“代際均衡與多元共治——老齡社會的社會支持體系研究”（71490733）和國家自然科學(xué)基金面上項目“老年護理保障需求、成本與籌資機制研究”（71273228）的資助，并得到浙江大學(xué)勞動保障與社會政策研究中心（LEPP）的支持。