王艷梅

中醫(yī)藥治療2型糖尿病研究概況

王艷梅

（遼寧省燈塔市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診部，燈塔 111300）

2型糖尿病以“三多一少”為主要臨床特征，為糖尿病主要類型，近年來(lái)發(fā)病率居高不下，中醫(yī)稱之為消渴，病機(jī)以“陰虛內(nèi)熱”為主，但隨著疾病進(jìn)展及不同時(shí)期，病機(jī)并不是一成不變的，準(zhǔn)確掌握病機(jī)及辨證是有效治療的前提，本文旨在介紹不同時(shí)期消渴的不同病機(jī)及辨證湯劑、針灸治療簡(jiǎn)況，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

2型糖尿?。幌?；中醫(yī)藥療法；綜述；病因病機(jī)

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，由胰島素分泌和 (或)生物作用缺陷引起，以多飲、多尿、多食、消瘦為主要表現(xiàn)，糖尿病時(shí)長(zhǎng)期存在的高血糖，易導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖滲透狀態(tài)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，病死率較高。一般認(rèn)為，95%糖尿病為2型糖尿病，其危害性顯而易見(jiàn)，2型糖尿病可發(fā)生于任何年紀(jì)，40歲以上為多發(fā)人群，一般癥狀隱匿，多持續(xù)半年以上，多數(shù)于發(fā)病或體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化，我國(guó)糖尿病患病率正呈上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的慢性非傳染性疾病[2]。

目前，尚無(wú)徹底根治糖尿病的有效方法。西醫(yī)主要從健康教育、血糖監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療入手，長(zhǎng)期控制血糖，主流藥物包括磺脲類、二甲雙胍類等，但長(zhǎng)期應(yīng)用都存在一定副作用，且使用時(shí)有一定禁忌癥，并不適合所有人群。

近年來(lái)，隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，應(yīng)用中醫(yī)藥治療糖尿病成為新的研究熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“糖尿病”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬“消渴”范疇。消渴之名，首見(jiàn)于《素問(wèn)》，是以多飲、多食、多尿、消瘦，或尿有甜味為主要表現(xiàn)的一種疾病?！秲?nèi)經(jīng)》還有“消癉”“肺消”“膈消”等名稱的記載，認(rèn)為五臟虛弱，過(guò)食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因?！蹲C治要訣》首次消渴提出上、中、下之分類，提出了“上消”“中消”“下消”的概念，《證治準(zhǔn)繩》在總結(jié)前人基礎(chǔ)上，認(rèn)為“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消”。對(duì)于消渴演變進(jìn)展，中醫(yī)學(xué)亦有相關(guān)記載，巢元方《諸病源候論》記載：“其病變多發(fā)癰疽”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病壞疽基本相同。劉河間《宣明論方·消渴總論》曰：消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，認(rèn)為糖尿病隨病情發(fā)展，如不能得到很好的控制，可導(dǎo)致白內(nèi)障等糖尿病眼病。我們總結(jié)中醫(yī)藥治療2型糖尿研究簡(jiǎn)況如下。

1 病因病機(jī)

消渴病因比較復(fù)雜，目前多認(rèn)為與先天稟賦不足、飲食失調(diào)、情志不暢、勞欲過(guò)度等均可引發(fā)消渴，基本病機(jī)以陰虛燥熱為主，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病變可涉及肺、胃、腎等臟腑。

1.1 病因 ①稟賦不足：《靈樞》記載：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，先天稟賦不足，五臟虛弱，脾胃運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，是消渴發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病與遺傳因素有關(guān)具有相似之處；②情志不暢：長(zhǎng)期精神高度緊張或憂思竭慮，肝氣郁結(jié)化火，灼傷津液，發(fā)為消渴；③勞欲過(guò)度：房事不節(jié)，或過(guò)度勞累，導(dǎo)致腎精虧損，虛火內(nèi)生，火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱，發(fā)為消渴；④飲食不節(jié)：長(zhǎng)期肥甘厚膩、辛辣等，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化功能異常，積熱內(nèi)生，化燥傷陰，發(fā)為消渴，故肥胖者逐漸增多，肥胖型消渴病 (2型糖尿病)呈逐年上升趨勢(shì)[3]。

1.2 病機(jī) 目前認(rèn)為陰虛燥熱為消渴的主要病機(jī)，且貫穿疾病始終，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，變證百出。有研究提出隨著病情惡化，消渴即會(huì)進(jìn)入氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛的分型過(guò)程[4]。有學(xué)者指出消渴早期為陰虛，中期為氣陰兩虛，晚期為陰陽(yáng)兩虛、氣滯血瘀。袁力等[5]分析379例消渴患者辨證分型與胰島素抵抗的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消渴病機(jī)基本按照陰虛火旺到氣陰兩虛的過(guò)程，最后發(fā)展到陰陽(yáng)兩虛，且氣陰兩虛為消渴的主要病機(jī)過(guò)程。亦有學(xué)者根據(jù)病位不同，提出上消多為肺津不足，中消多因胃陰不足，多責(zé)之腎精不足，陰陽(yáng)失調(diào)[6]?？梢?jiàn)，消渴的病機(jī)并不是一成不變的，而是隨著疾病的發(fā)生發(fā)展在不斷演變，只有抓住疾病現(xiàn)階段病機(jī)，才能準(zhǔn)確辨證，為下一步治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療消渴方法較多，主要包括辨證治療、針灸治療等，均具有一定療效。

2.1 辨證論治

2.1.1 陰虛熱盛 主要表現(xiàn)為咽干口燥，心煩畏熱，渴喜冷飲，多食善饑，舌紅苔黃，脈細(xì)滑或細(xì)數(shù)，治以養(yǎng)陰清熱為主。常用藥物包括：天花粉、麥冬、葛根、生地黃、黃連、知母等，代表方劑：消渴方。王寶瑞以消渴方加減 (熟地黃、山茱萸、生地黃、之母、天花粉、黃連等)治療陰虛燥熱型消渴36例，方劑加水800 mL，經(jīng)煎煮后得藥液200 mL，分2次服，1劑/d，治療同時(shí)停服其他中西藥物，連續(xù)治療15 d后，痊愈11例，顯效13例，有效7例，無(wú)效5例，總有效率86.11%，療效可觀[7]。李秀夏[8]將164例消渴患者分為2組，對(duì)照組予以鹽酸二甲雙胍治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上用消渴方加減 (天花粉、黃連、生地黃、麥冬、葛根、山藥等)治療，治療1周為1療程，8個(gè)療程后，觀察組總有效率85.4%明顯高于對(duì)照組69.5%(P＜0.05)，認(rèn)為應(yīng)用消渴方加減治療2型糖尿病療效滿意。楊玲[9]以中藥消渴方聯(lián)合西藥治療2型糖尿病，并與單純西藥治療對(duì)照，結(jié)果聯(lián)合組總有效率86.36%，高于對(duì)照組61.36%(P＜0.05)。聯(lián)合組空腹血糖及餐后2 h血糖濃度變化均優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為消渴方聯(lián)合西藥治療2型糖尿病可以明顯提高臨床治療效果，值得推廣。

2.1.2 胃熱熾盛 主要表現(xiàn)為多食易饑，口渴，消瘦，大便干燥，脈滑實(shí)，治以清胃瀉火、養(yǎng)陰清熱，常用藥物包括：生石膏、知母、黃連、玄參、生地黃等，代表方劑：玉女煎。周永華[10]以玉女煎辨證加減治療消渴73例，多食易饑加梔子、黃連；尿頻加五味子、覆盆子，連續(xù)治療2個(gè)療程，結(jié)果顯效53例，有效16例，無(wú)效4例，總有效率高達(dá)94.5%。何才姑等[11]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)玉女煎可使實(shí)驗(yàn)大鼠胰島自噬基因Beclin表達(dá)顯著降低，認(rèn)為玉女煎通過(guò)降低胰島β細(xì)胞自噬基因Beclin的表達(dá)參與2型糖尿病的病理生理過(guò)程。玉女煎出自《景岳全書(shū)》，主治陰津虧虛，胃火熾盛之證，李曉娟教授[12]基于相同病機(jī)，異病同治，用之于胃熱熾盛治消渴，取得滿意療效。

2.1.3 氣陰虧虛 能食與便溏同見(jiàn)，或飲食減少，體瘦、體虛乏力，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈弱。治以益氣健脾，生津止渴。常用藥物包括：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、木香等，代表方劑：七味白術(shù)散。李占偉[13]探討七味白術(shù)散治療消渴病療效，將114例2型糖尿病患者分為對(duì)照組和觀察組各57例，對(duì)照組給予降糖、降壓、調(diào)脂、治療并發(fā)癥等，觀察組在此基礎(chǔ)上予七味白術(shù)散加減，3個(gè)月后觀察組FPG、2hPG、HbAlC均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01)，觀察組總有效率亦明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，總結(jié)七味白術(shù)散治療消渴病安全有效，值得推廣。有研究認(rèn)為消渴之病機(jī)主要在于中焦，脾強(qiáng)胃弱是消渴一大主要原因，提出以七味白術(shù)散加減清胃熱，健脾運(yùn)，并與西藥對(duì)照，結(jié)果中藥組總有效率優(yōu)于西藥組[14]。

2.1.4 腎陰虧虛 尿頻量多，有甜味，腰膝酸軟或乏力，頭暈耳鳴，皮膚干燥、舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰補(bǔ)腎，常用藥物包括：熟地黃、山萸肉、枸杞、五味子、淮山藥等，代表方劑：六味地黃丸。六味地黃丸為金匱腎氣丸去桂枝、附子而成，功能滋陰補(bǔ)腎。吳冬意[15]探討六味地黃丸治療糖尿病效果，將134例患者隨機(jī)分為治療組70例、對(duì)照組64例，治療組采用優(yōu)降糖+六味地黃丸治療，對(duì)照組單純優(yōu)降糖治療，結(jié)果治療組空腹血糖、餐后2 h血糖等明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05)，認(rèn)為六味地黃丸對(duì)糖尿病有良好的治療或輔助治療作用，能提高療效，減少副作用。和發(fā)新等[16]對(duì)比六味地黃丸聯(lián)合羅格列酮治療糖尿病與單純羅格列酮治療效果，結(jié)果聯(lián)合組總有效率88.0%優(yōu)于對(duì)照組74.0%，聯(lián)合組血糖改善優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05)。

2.1.5 陰陽(yáng)兩虛 主要表現(xiàn)為小便頻數(shù)，混濁如膏，面容憔悴，腰膝酸軟，畏寒肢冷，陽(yáng)痿或者月經(jīng)不調(diào)，治以滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀。常用藥物包括：吳茱萸、五味子、枸杞子、山藥、附子、肉桂，代表方劑：金貴腎氣丸。焦永偉[17]對(duì)比金匱腎氣丸與格列美脲治療陰陽(yáng)俱虛消渴療效，將106例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組各53例，對(duì)照組格列美脲2 mg，1次/d，對(duì)照組予以金匱腎氣丸加減，連續(xù)治療14 d為1療程，6療程后，兩組餐后血糖、餐后2 h血糖均較治療前有所改善，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05)，認(rèn)為中醫(yī)藥參與消渴的治療可以顯著改善癥狀，緩解病情，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。研究指出金匱腎氣丸在補(bǔ)陰中生火助陽(yáng)。達(dá)到溫補(bǔ)腎陽(yáng)之目的，是治療消渴病腎陽(yáng)虧虛證常用方劑，應(yīng)用必須符合陰陽(yáng)兩虛病機(jī)，切不可勿用，臨床常受“陰陽(yáng)互根”等理論影響，出現(xiàn)錯(cuò)誤使用金匱腎氣丸的現(xiàn)象，本方寒涼藥與溫?zé)崴幈壤秊?∶1，并非單純補(bǔ)陽(yáng)，若“腎陽(yáng)虧虛”甚至“命門(mén)火衰”之后用之，則無(wú)濟(jì)于事[18-19]。

2.2 針灸治療 針灸治療消渴早在清朝就有相關(guān)記載，但受歷史等因素影響，清末至新中國(guó)成立這段時(shí)間，該研究是空白，自上世紀(jì)八十年代，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，應(yīng)用針灸治療消渴成為新的研究方向。

2.2.1 臨床研究 有學(xué)者從古代典籍中選取針刺穴位歸納處方，發(fā)現(xiàn)針刺治療消渴能顯著改善臨床癥狀、降低血糖，其作用機(jī)制可能與其改善血脂、血液流變學(xué)，改善機(jī)體高黏狀態(tài)有關(guān)[20]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)針灸治療消渴腧穴配伍支持度最高分別是：隱白＋行間、行間＋涌泉、大敦＋行間；消渴口干常用：腰目＋腎俞、玉液＋廉泉；消渴小便不利配伍：隱白＋少商、陰谷＋曲泉、陰陵泉＋曲泉、復(fù)溜＋陰谷、陰陵泉＋陰谷等；消渴嗜飲腧穴配伍：氣海＋關(guān)元、關(guān)沖＋意舍，然谷＋意舍、承漿＋意舍[21]。謝瑞仁[22]從維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊中搜索涉及針灸治療消渴的文獻(xiàn)121篇，發(fā)現(xiàn)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)使用頻率最高，其次為足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，涉及穴位146個(gè)，足三里最為常用，其次為三陰交、腎俞，認(rèn)為針灸治療消渴病應(yīng)堅(jiān)持辨證、辨病相結(jié)合，選扶正補(bǔ)益為主要功效的經(jīng)絡(luò)腧穴、可調(diào)治五臟六腑的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、運(yùn)化水谷精微的足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，其中使用頻數(shù)最高經(jīng)絡(luò)是膀胱經(jīng)，依次是胃經(jīng)和脾經(jīng)，穴位主要以膝以下和背部特定穴為主，最常用經(jīng)脈和穴位并不對(duì)應(yīng)統(tǒng)一，但從穴性分析，針灸治療消渴是以調(diào)節(jié)脾胃、助運(yùn)化水谷精微、分清化濁為主。劉京麗[23-24]認(rèn)為合理的針灸處方是發(fā)揮療效最大化的關(guān)鍵之一，治療消渴主證，體穴常取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的肺腧、脾腧、胃腧、腎腧、委中等，上消可加手太陰肺經(jīng)的中府、尺澤、魚(yú)際；中消可加足陽(yáng)明胃經(jīng)的天樞、足三里、內(nèi)庭；下消可加足少陰腎經(jīng)的太溪、照海等，針灸治療消渴要充分考慮各種因素，明確證型是有效治療的基礎(chǔ)。留針與否、是否行針是針灸治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，劉京麗認(rèn)為消渴患者一般病程較長(zhǎng)且體質(zhì)虛弱，針刺后不能馬上得氣或得氣不明顯，宜采取留針之法，留針以侯氣，結(jié)合患者體質(zhì)和病情，以靜留針?lè)ㄗ顬檫m宜。陳楓教授[25]采用“消渴組穴”治療消渴，主要組成有：雙側(cè)曲池、合谷、足三里、關(guān)元、氣海，以陽(yáng)明經(jīng)、腎經(jīng)及任脈經(jīng)穴為主，配合泄熱存陰法，養(yǎng)陰與泄熱并進(jìn)，補(bǔ)瀉兼施，結(jié)果可顯著改善2型糖尿病患者生理功能、精神狀態(tài)，且未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)研究 孫志等[26]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針刺糖尿病模型大鼠足三里、內(nèi)庭、胰俞，與使用羅格列酮灌胃，在血糖、血脂無(wú)顯著差異，針刺組胰島β細(xì)胞胰島素表達(dá)顯著高于西藥組（P＜0．05），說(shuō)明針刺可顯著提高2型糖尿病模型大鼠胰島β細(xì)胞胰島素表達(dá)水平，有效改善胰島β細(xì)胞功能。王栩等[27]“調(diào)理脾胃針?lè)ā备深A(yù)2型糖尿病大鼠，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組大鼠體質(zhì)量仍明顯高于空白組 (P＜0.05)；空腹血糖及餐后2 h血糖于針刺1周后開(kāi)始顯著降低 (P＜0.01)，后續(xù)實(shí)驗(yàn)空腹血糖及餐后2h血糖均仍有持續(xù)顯著降低 (P＜0.01)，說(shuō)明針刺可有效降低大鼠空腹及餐后2 h血糖，可能與提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗現(xiàn)象等有關(guān)?；卺槾叹哂姓{(diào)整激素、內(nèi)分泌等功能，研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療消渴主要作用途徑包括改善胰島素抵抗、保護(hù)胰島β細(xì)胞等多環(huán)節(jié)、多層次作用。

3 展望

隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，若血糖控制不理想，極易誘發(fā)各種合并癥，如糖尿病壞疽、糖尿病眼病等，嚴(yán)重影響身體健康和生活品質(zhì)。西醫(yī)治療注意以控制血糖為主，并不能從根本上解決問(wèn)題。中醫(yī)藥治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，針對(duì)消渴不同時(shí)期病機(jī)不同及病機(jī)衍化，辨證論治，標(biāo)本兼顧，治療方法多樣化，因人因病機(jī)，投以方劑或針刺，從根本上調(diào)節(jié)臟腑，陰平陽(yáng)秘，精神乃治。未來(lái)應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大中醫(yī)藥治療消渴的應(yīng)用范圍，探索其作用機(jī)制，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，為糖尿病的治療提供新的方向。

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The General Research Situation of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Type 2 Diabetes

WANG Yanmei
(Outpatient Department,Dengta Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Dengta 1113000,China)

Type 2 diabetes with"three things are many,one thing is little" as the main clinical features,is the main type of diabetes,and the incidence rate is high in recent years.Traditional Chinese medicine called diabetes pathogenesis based on"yin asthenia generating intrinsic heat",but as the disease progresses and different periods,the pathogenesis is not immutable and frozen,accurately grasp the pathogenesis,and differentiation is the premise of effective the treatment.This paper aims to introduce the different periods of the different disease and syndrome differentiation,acupuncture and moxibustion treatment,in order to further guide the clinical application.

type 2 diabetes;consumptive thirst;therapy of traditional Chinese medicine;review;etiology and pathogenesis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.066

1672-2779（2017）-20-0154-04

2017-07-20）

桑白皮的鑒別要點(diǎn)

1.藥材鑒別

藥材呈扭曲的卷筒狀、槽狀或板片狀，厚1～4 mm，長(zhǎng)短不一。外表面白色或淡黃白色，較平坦，有的殘留橙黃色或棕黃色鱗片狀粗皮；內(nèi)表面黃白色或灰黃色，有細(xì)縱紋。體輕，質(zhì)韌，纖維性強(qiáng)，難折斷，易縱向撕裂，撕裂時(shí)有粉塵飛揚(yáng)。氣微，味微甜。

2.飲片鑒別

飲片呈不規(guī)則橫切絲狀，外表面黃白色有時(shí)可見(jiàn)黃棕色粗皮，內(nèi)表面淡黃白色，有細(xì)縱紋，體輕，質(zhì)韌，斷面纖維性強(qiáng)，易縱向撕裂，撕裂時(shí)有粉塵飛揚(yáng)。氣微，味微甜。蜜炙桑白皮，呈深黃色，氣焦香，味甜。

3.解讀市場(chǎng)中流通的桑白皮入藥品種

關(guān)于桑根皮的品種問(wèn)題：目前市面上作桑皮入藥的非正常品種有?？浦参镫u桑MorusaustrlisPoir.華桑MoruscathayanaHemsl.蒙桑MorusmongolicaSchneid.和桑科植物構(gòu)樹(shù)Broussonetiapapyrifera(Linn.)Vent.?？浦参顲udraniatrcuspidata(Carr.)Bur.等的根皮，藥學(xué)人員要注意鑒別。

——摘自祝之友教授《解讀神農(nóng)本草經(jīng)》