程彬彬 殷子斐 張亞妮 陳紅云 劉群 杜娟

（第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海200433）

本科生中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中病因病機(jī)的教學(xué)體會(huì)

程彬彬 殷子斐 張亞妮 陳紅云 劉群 杜娟*

（第二軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海200433）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是從中醫(yī)理論到臨床的橋梁學(xué)科，是疾病綜合診斷和治療的理論指導(dǎo)。但臨床疾病復(fù)雜多變，課堂講述的臨床分型和辨證論治對(duì)于學(xué)生臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義受到很大局限。因此，深入講授疾病的病因病機(jī)，讓學(xué)生掌握疾病發(fā)生的原因、發(fā)展的過程，能夠正確地辨證，才是真正的“授人以漁”。因此，病因病機(jī)應(yīng)該作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的核心內(nèi)容。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；病因病機(jī)；辨證論治；課堂教學(xué)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是學(xué)生從學(xué)習(xí)中醫(yī)理論到臨床實(shí)踐的橋梁學(xué)科。它不僅是中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)和方劑學(xué)等中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)的總結(jié)和升華，更是疾病綜合診斷和治療的理論指導(dǎo)。然而，由于臨床疾病具有復(fù)雜多變、單證少復(fù)合證多等特點(diǎn)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中所講述的臨床分型對(duì)于學(xué)生臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義受到很大的局限。因此，這就要求學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)的掌握要系統(tǒng)化、邏輯化，這樣在臨床診治疾病的過程中才能做到客觀、科學(xué)，才能使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)有限的知識(shí)滿足臨床實(shí)踐變化無窮的要求。在此，將本人在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)工作中關(guān)于病因病機(jī)部分講解的探索進(jìn)行歸納總結(jié)，請(qǐng)廣大同道指正。

1 病因病機(jī)教學(xué)的現(xiàn)狀

長期以來，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的課堂教學(xué)基本上是教師根據(jù)規(guī)范化教材按概述、病因病機(jī)、診查要點(diǎn)、辨證論治逐步講授，模式單一，也僅僅是對(duì)教材內(nèi)容的進(jìn)一步闡釋。中醫(yī)“病因病機(jī)”主要研究疾病發(fā)生原因、發(fā)展規(guī)律及機(jī)制，包括病因、病機(jī)兩大內(nèi)容。以往，無論是教師還是學(xué)生，都把疾病的診斷和治療作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的核心部分來看待，而且由于疾病的病因病機(jī)在考試中所占比重不大，也往往不受學(xué)生重視。此外，中醫(yī)病因病機(jī)理論較為抽象，有時(shí)甚至晦澀難懂。單純地從教材出發(fā)的文字轉(zhuǎn)化難以讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到病因病機(jī)在疾病發(fā)生發(fā)展、辨證論治中的重要意義。然而，病因病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的內(nèi)在原因，決定疾病的產(chǎn)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸及治療原則的擬定和方劑的選擇。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該把對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)的講授及理解作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的核心。

2 病因病機(jī)教學(xué)的重要意義

病因病機(jī)作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的部分內(nèi)容，一直以來都是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。但是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重點(diǎn)又不同。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中講授的病因病機(jī)是介紹各種致病因素的一般性質(zhì)，如濕為陰邪，易傷陽氣，濕性黏滯。而中醫(yī)內(nèi)科學(xué)各個(gè)疾病的病因病機(jī)是對(duì)各種致病因素如何致病的一個(gè)描述，是各種邪氣影響臟腑生理功能后出現(xiàn)疾病的一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，在不同臟腑中的特點(diǎn)也不同。如濕邪困脾，可出現(xiàn)痞滿，也能出現(xiàn)泄瀉；飲食停滯，既可出現(xiàn)胃痛、嘔吐、痞滿，又可出現(xiàn)腹痛、泄瀉等疾病。因此，在教學(xué)過程中要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)對(duì)病因病機(jī)的分析，通過疾病的表現(xiàn)推理出疾病的病因病機(jī)，并通過對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過程中不同階段的縱向觀察，進(jìn)一步獲得關(guān)于病因、病機(jī)轉(zhuǎn)化等發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)。

此外，病因病機(jī)的分析與辨證論治關(guān)系密切。辨證論治是學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的目標(biāo)，這門課程就是要教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)去認(rèn)識(shí)、治療疾病。而疾病治療的關(guān)鍵是辨證，只有辨證準(zhǔn)確，才能擬定正確的治療原則并遣方用藥。辨證論治的核心是審證求機(jī)。機(jī)即病機(jī)，也就是研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理?！秲?nèi)經(jīng)評(píng)文》：“病機(jī)者，病源與病舍、病證之交際也；病源是敘其所由生；病機(jī)是敘其所由成?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸皩彶觳C(jī)，無失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”[1]。不同的病因作用于人體后，因病因的類別、強(qiáng)度及個(gè)體體質(zhì)的差異而表現(xiàn)出不同的病理狀態(tài)，如風(fēng)寒之邪侵犯肺衛(wèi)，一般人表現(xiàn)出風(fēng)寒襲表的癥狀，而素體壯實(shí)、內(nèi)火較重之人可能出現(xiàn)外寒內(nèi)熱的癥狀。因此，根據(jù)中醫(yī)“有諸內(nèi)必形諸外”的理論，把握疾病的病因病機(jī)，是獲得正確的辨證結(jié)論的前提。

3 靈活運(yùn)用不同的教學(xué)方法

中醫(yī)病因，如風(fēng)邪中的內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)、水濕痰飲、濕熱與寒濕等，與西醫(yī)學(xué)理論相比，往往晦澀難懂。因此，為了有效促進(jìn)學(xué)生理解這一重點(diǎn)和難點(diǎn)，多用生活中的實(shí)例進(jìn)行例證教學(xué)對(duì)于學(xué)生理解認(rèn)識(shí)抽象的理論有很大的幫助，從而能夠提高教學(xué)的效果。如水濕痰飲，既是病因，也是病理產(chǎn)物。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中將其描述為“濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰”，對(duì)于有形的水和痰，由于大家在生活中經(jīng)常能夠見到，但是對(duì)于看不見的“濕”，以及無形之“飲”和“痰”，往往理解地不夠透徹。因此，采用例證教學(xué)，以外形內(nèi)，就顯得尤為重要。另外，采用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)，制作病因的教學(xué)視頻，對(duì)于學(xué)員形象化地理解這些抽象的病因也有很大的幫助。

在講解病因病機(jī)時(shí)，既要注重同一致病因素在一個(gè)疾病或一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的作用特征的聯(lián)系，也要分析相同致病因素在不同臟腑中致病的特點(diǎn)異同。既重視致病因素在疾病縱向、動(dòng)態(tài)發(fā)展的特點(diǎn)，也要體現(xiàn)病因病機(jī)在不同臟腑中的橫向聯(lián)系。由于每個(gè)臟腑都有自己的生理特點(diǎn)，在同一系統(tǒng)的不同病證中，病因病機(jī)具有趨同的特點(diǎn)，比如在脾胃病中，不同疾病的病因總歸不離外感寒濕/濕熱、飲食情志、脾胃虛弱等。如果只是按照教材內(nèi)容進(jìn)行講授，排在每一章節(jié)中后半部分的疾病不僅教師講起來十分乏味，學(xué)生聽課興致也不高。因此，必須注重同一系統(tǒng)中不同疾病各自的病機(jī)特點(diǎn)，更加關(guān)注病機(jī)之間存在的關(guān)聯(lián)和轉(zhuǎn)化，如眩暈與頭痛、中風(fēng)之間，嘔吐與痞滿、泄瀉之間在病因病機(jī)方面的異同，更有利于學(xué)生理解。此外，還要從疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)過程中，分析認(rèn)識(shí)其病機(jī)特點(diǎn)，指出其病理因素、病理性質(zhì)、相互轉(zhuǎn)化關(guān)系等，由淺入深，層層剖析，使其對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展變化的認(rèn)識(shí)不斷向縱深方向完善，如腎系病癥中，外感濕熱之邪可引起淋證，如淋證治療不當(dāng)，可以進(jìn)一步引發(fā)癃閉、甚至關(guān)格。最后，對(duì)于不同系統(tǒng)中的疾病，相同的致病因素侵犯人體不同臟腑，涉及的相關(guān)臟腑不同，所以其表現(xiàn)不同，治療原則和方藥也不盡相同，如濕熱之邪引起的胃痛、泄瀉、淋證、癃閉、陽痿等，雖然都是濕熱之邪，治療原則都是清利濕熱，但是由于病邪侵犯不同的臟器而發(fā)病，所以其病機(jī)也不完全相同。在授課時(shí)，將這些疾病的病機(jī)進(jìn)行對(duì)比，分析不同疾病相同證候間病機(jī)的異同，有利于學(xué)生更加深刻地理解致病因素在不同臟腑的變化規(guī)律，更好地把握治則治法。

4 培養(yǎng)學(xué)員的邏輯推理能力

在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中羅列的病因中，常見的有外感之邪、飲食不節(jié)或飲食不潔、情志不暢、痰瘀內(nèi)阻、體虛久病、勞欲過度等，這些邪氣侵犯人體，在人體可能表現(xiàn)出氣血陰陽的寒熱虛實(shí)等各種病證，提示中醫(yī)內(nèi)科的病機(jī)過程是非常復(fù)雜的。正因如此，在臨床工作中很難見到單一證型的病例，患者往往表現(xiàn)為虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜，尤其是很多經(jīng)過西醫(yī)多方治療不愈的患者，就更為復(fù)雜。因此，我們中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中辨證論治的內(nèi)容只能給學(xué)生一個(gè)啟示的作用，在臨床診療過程中應(yīng)用的對(duì)象非常窄，絕大多數(shù)患者都需要根據(jù)實(shí)際辨證情況，在某個(gè)基礎(chǔ)方上進(jìn)行加減。因此，在教學(xué)過程中，多多利用病案分析教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)審證求機(jī)的邏輯思維方法，學(xué)會(huì)從復(fù)雜的癥狀中、疾病的發(fā)生發(fā)展過程中去抓住疾病的本質(zhì)要點(diǎn)，正確地分析病因病機(jī)并進(jìn)行辨證論治[2]。

中醫(yī)的臨床實(shí)踐也表明，基于病機(jī)異同而采用的異病同治、同病異治的治療方法，在中醫(yī)臨床中有廣泛的應(yīng)用。異病同治、同病異治是中醫(yī)治療疾病的特點(diǎn)之一，也是辨證論治在疾病治療中的具體體現(xiàn)，其中病機(jī)的異同是其治療的依據(jù)。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中，同一個(gè)疾病，由于病因病機(jī)不同，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，而被分為數(shù)個(gè)證型，采用不同的方劑；而采用異病同治的疾病非常普遍，如在失眠、陽痿、血證之尿血便血吐血紫斑等疾病中，心脾兩虛證的主方均采用了歸脾湯，其它的方劑如龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散等也在多個(gè)疾病中廣泛應(yīng)用。異病同治，考驗(yàn)的就是對(duì)于病因病機(jī)一致性的把握。只有正確地分析病因病機(jī)，才能抓住疾病的“本”，才能跳出“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的治標(biāo)桎梏。因此，只有提高辨證的準(zhǔn)確性，提高學(xué)生對(duì)病機(jī)分析的能力，其遣方用藥才可能準(zhǔn)確，也即《素問·至真要大論》所言“審察病機(jī)，無失氣宜”及“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”之意[3]。因此，病因病機(jī)的理論分析能力對(duì)學(xué)生掌握辨證的方法具有重要的實(shí)際意義，也應(yīng)該是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的核心內(nèi)容。

在教學(xué)過程中，我們體會(huì)到，真實(shí)、復(fù)雜的病案教學(xué)對(duì)于學(xué)生提高病因病機(jī)的分析能力有莫大的幫助。真實(shí)、復(fù)雜的病案的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）患者是真實(shí)的，所采集的病史資料齊全，疾病發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過清晰，療效轉(zhuǎn)歸明確，對(duì)于判斷治療是否得當(dāng)、辨證是否準(zhǔn)確有明確的結(jié)論；（2）相較于教材，真實(shí)病案的病史相對(duì)復(fù)雜，變化多、兼證多，往往存在著氣血陰陽、寒熱虛實(shí)及不同臟腑功能之間的相互影響，有利于提高學(xué)生從復(fù)雜多變的病史中抓住疾病主要矛盾的能力；（3）真實(shí)病案的背后是一個(gè)個(gè)真實(shí)的患者，教材中辨證論治中對(duì)于不同證候的描述偏于理論化、一致化，而不同患者之間，即便是主要證候一致，由于發(fā)病的氣候、地理社會(huì)環(huán)境、個(gè)體體質(zhì)、治療經(jīng)過等因素的不同，其表現(xiàn)也不會(huì)完全相同，甚至有相反的癥狀表現(xiàn)，增加了辨證的難度，這有利于提高學(xué)生綜合分析病因病機(jī)的能力。因此，往往幾個(gè)真實(shí)、有效的病案分析可以快速地提高學(xué)生對(duì)病因病機(jī)分析的能力，提高臨床辨證的水平。

綜上所述，病因病機(jī)應(yīng)該作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講授的重點(diǎn)和核心內(nèi)容，而不應(yīng)把目光僅僅放在疾病的治療上。以病因病機(jī)為核心，教會(huì)學(xué)生“審證求因”的邏輯思維能力，比簡單地講授某證對(duì)應(yīng)某方更加有意義，能夠獨(dú)立分析病患的病因病機(jī)，才能有利于正確的辨證論治，才是真正的“授人以漁”。

[1]潘立群，郭順，竺平.以病機(jī)為核心的中醫(yī)臨床課程案例式教學(xué)改革研究探討[J].中醫(yī)教育，2016，35(1):25-28.

[2]徐忠良.中醫(yī)內(nèi)科診治如何抓住病機(jī)本質(zhì)[J].中醫(yī)臨床研究，2010，2(10): 120-122.

[3]唐農(nóng).強(qiáng)調(diào)病證的病機(jī)相關(guān)性是提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果的重要環(huán)節(jié)[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，4(2):104-105.

Teaching Experiences in the Etiology and Pathogenesis of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine for Undergraduate

CHENG Binbin,YIN Zifei,ZHANG Yani,CHEN Hongyun,LIU Qun,DU Juan
(Department of Traditional Chinese Medicine,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

Internal medicine of Traditional Chinese Medicine(TCM)is a bridge from the theory of TCM to clinical practice,which is the theoretical guidance of diagnosis and treatment of diseases.However,the clinical disease is complex and changeable,and the clinical classification and dialectical treatment of the classroom instruction are very limited to the clinical practice.Therefore,indepth study of the etiology and pathogenesis of disease is helpful for students to master the etiology and pathogenesis and the development process of the disease,and to know the right method for disease classification according to TCM theory.Therefore,etiology and pathogenesis should be the core content in the teaching of Internal medicine of TCM.

Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine;etiology and pathogenesis;treatment based on syndrome differentiation;classroom teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.012

1672-2779（2017）-16-0026-03

：李海燕本文校對(duì)：梁淑芳

2017-04-18）

*通訊作者：dujuan714@163.com