馬麗娟

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 荷澤 274009）

橘皮竹茹湯治療胃輕癱的理論探討

馬麗娟

（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 荷澤 274009）

橘皮竹茹湯作為經(jīng)方治療胃輕癱的療效顯著，本文對其中機理進行探討，并對胃輕癱的現(xiàn)代發(fā)病機制和中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識系統(tǒng)論述。中醫(yī)認(rèn)為本病的病位在脾胃，病機以脾虛，脾胃氣機升降失常為主。氣機升降理論是其本，調(diào)暢脾胃氣機是其治療總則。橘皮竹茹湯可以治療脾胃虛弱，氣機升降失常，寒熱不著者，恰恰契合胃輕癱的病機。并附筆者親驗病例1則，以佐證之。

橘皮竹茹湯；胃輕癱；氣機升降；腹脹

Abstract:The effect of Jupi Zhuru decoction as the prescription in the treatment of gastroparesis is significant.The mechanism was discussed.The modern and traditional Chinese medicine and the pathogenesis of gastroparesis of understanding the disease system were discussed.Traditional Chinese medicine believes that this disease lies in the pathogenesis of spleen and stomach,spleen deficiency,spleen and stomach qi disorder.The main gas this is the theory of lift,regulating spleen and stomach qi is the general treatment.Jupi Zhuru decoction can treat the spleen and stomach,qi disorders,whose pathogenesis precisely fit gastroparesis.There is one case for evidence.

Keywords:Jupi Zhuru decoction;gastroparesis syndrome;ascending and descending of qi movement;abdominal distension

胃輕癱是以胃排空延緩為特征的一種臨床癥狀群。根據(jù)病理原因可以分為原發(fā)性胃輕癱和繼發(fā)性胃輕癱兩種類型。繼發(fā)性胃輕癱常伴發(fā)于糖尿病、結(jié)締組織病、胃部手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)、感染或代謝異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。本文所述以糖尿病胃輕癱為主。近年來，我院采用橘皮竹茹湯加減治療糖尿病胃輕癱取得顯著療效?，F(xiàn)就其理論基礎(chǔ)作一系統(tǒng)論述，以期有益于臨床對該病的認(rèn)識和治療。

1 胃輕癱的現(xiàn)代發(fā)病機制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃動力障礙是本病發(fā)生機制中最重要的影響因素，胃腸運動的不協(xié)調(diào)、胃壁順應(yīng)性降低和胃電活動異常等都與胃輕癱的發(fā)生有著密不可分的關(guān)系。在臨床檢查中往往發(fā)現(xiàn)消化道或上腹部并無器質(zhì)性病變。根據(jù)病理原因可以分為原發(fā)性胃輕癱和繼發(fā)性胃輕癱兩種類型。原發(fā)性胃輕癱又稱特發(fā)性胃輕癱，年輕女性多見。根據(jù)起病緩急程度和病程持續(xù)的長短可以將胃輕癱分為急性和慢性兩種。在臨床上以慢性胃輕癱多見，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作達數(shù)月甚至10余年不等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于原發(fā)性胃輕癱的發(fā)病原因和機制尚未清楚，認(rèn)為其病變部位可能在胃的肌層或者支配肌層的肌間神經(jīng)叢；繼發(fā)性胃輕癱常伴發(fā)于糖尿病、結(jié)締組織病、胃部手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)、感染或代謝異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。此外，迷走神經(jīng)的緊張性降低和腸激素及肽類物質(zhì)可能也起一定作用。胃輕癱時胃動素水平及胃動素受體功能可能有異常。胃輕癱的動力障礙常表現(xiàn)為：①胃竇動力低下，胃排空延緩；②胃近端順應(yīng)性降低，使胃容納性減弱；③胃近端壓力減低，使胃液體排空延緩；④胃幽門、十二指腸運動不協(xié)調(diào)。因此，本病主要表現(xiàn)為胃排空延緩。常有早飽、餐后上腹飽脹以及進食后上腹不適等癥狀[1]。

2 中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識——氣機升降理論是其本

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，對“糖尿病胃輕癱”的描述散見于“痞證”“嘔吐”“胃脹”“胃緩”等。

2.1 胃輕癱與其病變臟腑——脾胃氣機的關(guān)系早在《素問·奇病論》即有言：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為胃行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也?！薄端貑枴け九K篇》亦言“脾脆，善病消癉?！本赋隽似⑽笟鈾C與糖尿病的關(guān)系。張仲景在《傷寒論》中曾明確指出了痞滿與脾胃氣機的關(guān)系：“滿而不痛者，此為痞?！薄端貑柌C氣宜保命集》曰“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痞?！泵鞔鷱埦霸涝凇毒霸廊珪てM》中更是明確指出了：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！币虼丝梢哉J(rèn)為從“脾脆之消渴”到“痞滿”的發(fā)生發(fā)展，是因為消渴病久，脾胃虛弱，復(fù)傷飲食或者情志失調(diào)，致脾胃氣機升降失常，脾不能升清，胃不能降濁，因此出現(xiàn)了餐后腹脹，噯氣，惡心，嘔吐等虛實夾雜的癥狀。消渴久治不愈或遷延失治，會導(dǎo)致脾胃受損，運化功能失司，脾胃氣機升降失和，而發(fā)為胃輕癱。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰虛燥熱是消渴的基本病機，脾胃作為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，引起氣機升降失常是消渴的基本病機的觀點越來越被大多的學(xué)者所接受。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》明確指出：“消渴一證皆起于中焦而及于上下”“固中焦病，而累及于脾也?！缕獠荒苌⒔蜻_肺則津液少，不能通調(diào)水道，則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也?！薄妒┙鹉R床經(jīng)驗集·糖尿病》一文也提出“糖尿病常使中焦不運?！闭f明本病的病位在脾胃，病機以脾虛，脾胃氣機升降失常為主?？梢姎v代醫(yī)家均認(rèn)為本病的發(fā)生與脾胃氣機失常的關(guān)系密切。

2.2 治則治法：調(diào)暢脾胃氣機 中醫(yī)學(xué)在疾病治療中對氣機升降理論歷來是非常重視的。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中提出了“脾旺不受邪”之說。說明了疾病的發(fā)生發(fā)展最根源的原因還是氣機的升降失常，所以治療應(yīng)以“治其中”為法，脾胃氣機調(diào)暢，正氣旺盛，則病宜愈。如半夏瀉心湯方證“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！奔词抢冒胂臑a心湯調(diào)暢氣機、辛開苦降以治療疾病。補中益氣湯正是李東垣所創(chuàng)的名方，同樣是宗于脾胃氣機升降之樞，正如章楠在《醫(yī)門棒喝》所云:“升降之機又在于脾之健運?！惫省拔敢私祫t和，脾宜升則健”。溫病學(xué)“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”的治療總則也同樣是氣機升降理論的應(yīng)用[2]。本著治病求本的原則，既然本病的病機主要為脾胃虛弱、脾胃氣機升降失常，故在治療過程中調(diào)暢脾胃氣機則為其治本之法。

3 橘皮竹茹湯立方契合其病機

3.1 醫(yī)家們對橘皮竹茹湯的認(rèn)識 橘皮竹茹湯首載于醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略》，其條文為：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”。（《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》）原方：橘皮二升，竹茹二升，大棗三十枚，生姜半斤，甘草五兩，人參一兩。水煎，分三次服。功能益氣和胃，降逆止嘔。治久病體弱，或胃虛氣逆不降而致的呃逆或嘔噦。方中橘皮理氣和胃，降逆止嘔；竹茹清胃熱，止嘔逆；人參益氣和胃；生姜和胃止嘔；甘草、大棗補虛安中。諸藥合用，補虛理氣，溫而不熱，氣順熱清，胃得和降，則嘔逆可止[3]。后世醫(yī)家往往以“胃虛有熱，胃氣上逆”概括來本方的證治病機。明·張景岳《景岳全書·古方八陣·和陣》中最早以“胃虛有熱”概括其證治病機，指出：“橘皮竹茹湯，治吐利后胃虛膈熱呃逆者。”清代的醫(yī)家汪昂、李文和近代名醫(yī)王綿之、周鳳梧也都贊同張景岳的說法。后世醫(yī)家也有以寒熱相搏立論的。如清代的醫(yī)家魏荔彤、陳元犀，當(dāng)代醫(yī)家如李克光、王廷富等也持此論。魏荔彤在《金匱要略方論本義》曰：“噦逆者，胃氣虛寒固矣。亦有少挾虛熱作噦者，將何以為治？仲景主之橘皮竹茹湯。橘皮、竹茹行氣清胃，而毫不犯攻伐寒涼之忌，佐以補中益氣溫胃之品，而胃氣足，胃陽生，浮熱不必留意也……橘皮竹茹，為胃氣既虛，復(fù)有痰熱者立也?！焙笫泪t(yī)家另有以“脾胃虛寒，胃失和降”概括本方證治病機者。陳無擇在《三因極一病證方論》云：“橘皮竹茹湯治咳逆嘔噦。胃中虛冷。每一噦至八九聲相連。收氣不回。至于驚人?！盵4]

3.2 脾胃虛弱，氣機升降失常，寒熱不著——契合胃輕癱病機個人認(rèn)為通過橘皮竹茹湯的藥物組成以方測證，便可以得出本方證治的病機。方中人參、大棗、炙甘草益氣補中，以調(diào)暢脾胃升降氣機；橘皮、生姜理氣和胃降逆；性微寒之竹茹配伍辛溫之橘皮、生姜，甘溫之人參、炙甘草、大棗，則其寒性去而降逆之用亦存，方中以竹茹助橘皮、生姜理氣和胃降逆之功。諸藥配伍，共奏和胃降逆，益氣補中之功，可以使氣虛得復(fù)，胃氣得降，則噦逆自平。本方特點為清而不寒，補而不滯。以方測證，本方的證治病機為：脾胃虛弱，氣機升降失常。由上文的論述可知糖尿病胃輕癱的病位在脾胃，病機以脾虛，脾胃氣機升降失常為主。橘皮竹茹湯立方契合其病機。

4 典型醫(yī)案

患者女，57歲。糖尿病史16年余，近10年一直用胰島素（諾和銳30）治療，血糖控制尚可。糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病史6年余，糖尿病性腎?。?期）4年余。既往高血壓病史6年，未規(guī)律服藥；早搏病史多年。

患者近半年時有惡心、納差，伴腹脹、噯氣，無明顯嘔吐，曾住院治療，癥狀可緩解，但仍有反復(fù)發(fā)作。1周前因飲食不節(jié)，上述癥狀再次發(fā)作，為系統(tǒng)治療收入我科。平時納可，夜眠差，小便泡沫，大便稍干。入院后繼續(xù)用胰島素穩(wěn)定血糖，口服莫沙比利促進胃腸蠕動，六味安消膠囊以和胃健脾、導(dǎo)滯消食。配合彌可保足三里穴位注射，鼠神經(jīng)生長因子肌肉注射。中藥橘皮竹茹湯加味以健脾和胃、理氣通腑。附方如下：橘皮10 g，竹茹10 g，生姜5 g，炙甘草6 g，人參10 g，蘇葉10 g，厚樸10 g，麥冬10 g，枳實10 g，大黃6 g（后下），炒麥芽15 g。水煎服日1劑。

按：患者先天稟賦不足，陰虛內(nèi)熱，久病耗傷氣陰，胃陰損傷，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)而為病。方中橘皮行氣和胃以止呃，竹茹清熱安胃以止嘔，生姜和胃止嘔，素體胃虛，用人參以益氣補中，炙甘草益氣和胃，助人參補益脾胃?；颊叽蟊闫桑予讓?、大黃以通腑，蘇葉以寬胸理氣，厚樸以理氣通腑，麥冬以養(yǎng)胃陰，炒麥芽以健胃消食。患者服藥1周后癥狀緩解，上方減大黃，繼續(xù)服藥。半月后改為香砂六君子湯以健脾理氣、健胃消食服藥半月，上述癥狀未再發(fā)作。

[1]蔡新華，李艷萍.消化系統(tǒng)病學(xué)詞典[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：169.

[2]于洪玲.從“氣機升降理論”論治糖尿病胃輕癱[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[3]李經(jīng)緯，余瀛鰲，歐永欣，等.中醫(yī)大辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：1950.

[4]張波，姜良鐸，張冬梅，等.《金匱要略》橘皮竹茹湯方證探微[J].天津中醫(yī)藥，2010，27(1):34-36.

Study on the Theory of Jupi Zhuru Decoction in the Treatment of Gastroparesis

MA Lijuan
(Endocrinology Department,Heze City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,Heze274009,China)

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.18.026

1672-2779（2017）-18-0057-03

2017-06-09）