薛華 韓鋒 張巖 翟梅 李滿祥

急性呼吸窘迫綜合征合并肺動脈高壓的治療進展

薛華1韓鋒2張巖3翟梅1李滿祥4

急性呼吸窘迫綜合征合并肺動脈高壓是臨床危重癥，呼吸支持治療是急性呼吸窘迫綜合征合并肺動脈高壓的基礎(chǔ)治療方案，在呼吸支持治療的基礎(chǔ)上給予合理用藥，控制過度全身性炎癥反應(yīng)，促進促炎/抗炎平衡的恢復(fù)，對治療急性呼吸窘迫綜合征合并肺動脈高壓至關(guān)重要。急性呼吸窘迫綜合征合并肺動脈高壓的治療藥物包括NO吸入、鈣離子增敏劑、前列腺素、HMG-CoA 還原酶抑制劑、磷酸二酯酶-5-抑制劑等。綜合考慮多種病理機制，聯(lián)合多種藥物，或藥物與非藥物干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用是目前較為公認的急性呼吸窘迫綜合征合并肺動脈高壓的治療方向。

急性呼吸窘迫綜合征；肺動脈高壓；治療

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指創(chuàng)傷、休克、嚴重感染等肺內(nèi)、外疾病襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床特征包括呼吸頻速、進行性低氧血癥和呼吸窘迫。此類患者常合并肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH），是影響ARDS患者病死率的獨立危險因素[1]。本文著重從ARDS合并PH的機械通氣和藥物治療進展方面進行研究。

1 ARDS合并PH的通氣治療

1.1 右心保護性通氣策略

近年來，Vieillard-Baron等[2]提出了用于改善右心功能和肺循環(huán)血流動力學(xué)的通氣策略。其標準如下：（1）Pplat: Pplat控制在27 cmH2O；（2）PEEP：根據(jù)右心功能是否過負荷以設(shè)定合理的PEEP；（3）高碳酸血癥：PaCO2控制在60 mmHg以下，（4）俯臥位通氣（prone positioning，PP）：重癥ARDS（PaCO2/FiO2＜100）患者建議使用俯臥位通氣，尤其是持續(xù)性的ACP首先考慮。

1.2 肺通氣策略的進展

1.2.1 2000年提出的肺通氣策略（＜30 cmH2O平臺壓，6 ml/kg潮氣量，適合的PEEP，允許范圍內(nèi)的高碳酸血癥），已成為機械通氣治療ARDS的理論基礎(chǔ)。有研究表明，即便是6 ml/kg的小潮氣量，患者仍會出現(xiàn)30 cmH2O以上平臺壓，因此，提出了更小潮氣量（3～4 ml/kg）的肺通氣超級保護策略。4 ml/kg的超級肺保護通氣在ARDS中的應(yīng)用，表明4 ml/kg的超級肺保護通氣既可以降低機械通氣所帶來的肺損害，又可降低呼吸性酸中毒發(fā)生的風(fēng)險[3]。

1.2.2 合適的PEEP設(shè)定，使受損的肺泡在呼氣末不致萎陷。ARDS患者初始PEEP水平應(yīng)依據(jù)呼吸力學(xué)指標和肺可復(fù)張性而進行設(shè)定，并結(jié)合氧合狀態(tài)而進行精確設(shè)定。

1.2.3 2000年提出的肺保護性通氣策略可有效降低ARDS患者的病死率已證實。在機械通氣參數(shù)中，對于接受小潮氣量通氣和低平臺壓的患者，每增加1個SD（約為7cmH2O）的ΔP（指平臺壓與PEEP的差值，也等于VT/肺順應(yīng)性，反映了通氣過程中跨呼吸系統(tǒng)靜態(tài)壓力的增加程度），可伴隨病死率增加（相對危險度1.41；P＜0.001）[4]。

1.3 肺復(fù)張與俯臥位機械通氣策略

肺復(fù)張目前已成為ARDS機械通氣時的常規(guī)治療手段，但并不降低ARDS患者的病死率。原因考慮與肺復(fù)張手法本身有關(guān)，也與時機選擇的不合理[5]，不規(guī)范有關(guān)。俯臥位通氣也是肺復(fù)張手法之一，多項研究已證實俯臥位通氣可改善重度ARDS患者的氧合。

1.4 ARDS機械通氣是否保留自主呼吸

ARDS患者是否保留自主呼吸取決于兩方面：一方面，增強膈肌活動可增加自主呼吸，從而調(diào)節(jié)重力依賴區(qū)的肺通氣，起到肺復(fù)張、改變通氣/血流比例的作用[6]；另一方面，自主呼吸過強可致人機不協(xié)調(diào)、過高的跨肺壓可增加損傷肺的風(fēng)險。

1.5 ARDS補救治療的進展

1.5.1 高頻振蕩通氣（high frequency oscillation ventilation，HFOV）為可用的補救措施之一。其實質(zhì)為高頻的活塞式、往反振動的非同常規(guī)機械通氣方式，從而改善重度ARDS患者的氧合。在臨床是否應(yīng)用HFOV作為ARDS的補救措施要謹慎，還需要注意血流動力學(xué)的變化。

1.5.2 重度ARDS的重要治療措施現(xiàn)為體外膜肺氧合技術(shù)。該技術(shù)可提高重度ARDS患者的生存率[7]。對于高水平機械通氣效果不佳的患者，建議在7 d內(nèi)轉(zhuǎn)至有體外膜肺氧合的治療中心救治。重度ARDS患者，可采用超級肺保護通氣聯(lián)合體外CO2清除，可減少患者的醫(yī)源性創(chuàng)傷，是值得推薦的補救措施。

2 ARDS合并PH的藥物治療進展

2.1 一氧化氮（NO）吸入

NO可舒張肺泡毛細血管，改善氧合，降低肺動脈高壓，增強心肌收縮力，增加心輸出量。

2.2 鈣離子增敏劑

左西孟旦是血管擴張劑和鈣離子增敏劑，其作用機制為激活血管上對三磷酸腺苷敏感性的鉀離子通道，抑制肺血管重塑[8]。

2.3 前列腺素

前列腺素通過刺激環(huán)磷酸腺苷的生成而引起肺血管平滑肌舒張。并具有抗血小板聚集、抗炎作用。

2.4 HMG-CoA 還原酶抑制劑

他汀類藥物是3羥3甲基戊二酰輔酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA）還原酶的抑制劑，研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物具有降低膽固醇、抗炎、抗氧化、抗血栓、保護內(nèi)皮細胞、調(diào)節(jié)免疫的作用。他汀類藥物具有潛在的治療急性肺損傷作用，并且可減輕急性肺損傷時的血管滲出。

2.5 磷酸二酯酶-5-抑制劑

西地那非為磷酸二酯酶-5-抑制劑，能夠降低ARDS患者的肺動脈壓力，但西地那非能否治療ARDS合并PH，以及治療的最佳劑量，仍在探索中。

綜上所述，ARDS合并PH的機械通氣策略治療選擇，需建立在對于患者病理生理和病情程度的準確把握基礎(chǔ)上。機械通氣聯(lián)合藥物治療，既可改善患者的呼吸窘迫和降低肺動脈高壓，又能減少呼吸機相關(guān)性肺損傷是我們臨床治療的目標。

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Advances in Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome With Pulmonary Hypertension

XUE Hua1HAN Feng2ZHANG Yan3ZHAI Mei1LI Manxiang41 Respiration Department, The First People’s Hospital of Xianyang, Xianyang Shanxi 712000, China, 2 ICU, The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China, 3 Internal Medicine-Cardiovascular Department, The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China, 4 Respiration Department, The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710061, China

Acute respiratory distress syndrome complicated pulmonary hypertension is a clinical critically ill. Respiratory support therapy is the basis of the acute respiratory distress syndrome complicated pulmonary hypertension treatment. Respiratory support therapy on the basis of reasonable drug use. Control excessive systemic inflammatory response. Promote recovery of pro-inflammatory/anti-inflammatory balance. For the treatment of acute respiratory distress syndrome combined pulmonary hypertension is very important. The treatment of acute respiratory distress syndrome with pulmonary hypertension drugs including NO inhalation, calcium sensitization agent, prostaglandins, HMG Co-A reductase inhibitors, phosphodiesterase-5-inhibitor, phosphodiesterase inhibitors, etc. Considering a variety of pathological mechanism, combined a variety of drugs, or drug and non-drug intervention combined with application is now recognized as acute respiratory distress syndrome treated with pulmonary hypertension.

acute respiratory distress syndrome; pulmonary arterial hypertension; treatment

R563

A

1674-9308（2017）01-0091-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.01.053

1 咸陽市第一人民醫(yī)院呼吸科，陜西 咸陽 712000；2 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710004；3 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710004；4 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，陜西 西安 710061

薛華，E-mail：wnxuehua@126.com