胃腸外科鼻胃管非計(jì)劃性拔除的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

● 竇欣宇 張芹 周曉敏 楊萍

胃腸外科鼻胃管非計(jì)劃性拔除的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

● 竇欣宇 張芹 周曉敏 楊萍

目的：探討分析胃腸外科鼻胃管非計(jì)劃性拔除的原因，采取相應(yīng)的對(duì)策降低其發(fā)生率。方法：對(duì)胃腸外科留置鼻胃管的2185例患者進(jìn)行觀察，當(dāng)發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)，認(rèn)真填寫《胃腸外科鼻胃管非計(jì)劃性拔除的相關(guān)因素表》，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：患者的性別、年齡、舒適度改變、精神狀態(tài)、對(duì)管道的重要性認(rèn)識(shí)不足、護(hù)士的因素、對(duì)高危人群。關(guān)注不足及鼻胃管固定不牢等都會(huì)引起非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。結(jié)論：針對(duì)發(fā)生的因素及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，非計(jì)劃性拔管將會(huì)得到有效的防范。

胃腸外科；非計(jì)劃性拔管；護(hù)理行為干預(yù)

非計(jì)劃性拔管（UEX）是指導(dǎo)管意外脫落，或患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。范河谷等的研究表明[2]，非計(jì)劃性拔管的機(jī)率：胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管。留置鼻胃管是胃腸外科的主要治療手段，經(jīng)鼻胃管行胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、洗胃、注入止血藥等治療，對(duì)臨床相關(guān)疾病的治療和預(yù)后有重要意義。鼻胃管UEX，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生威脅，影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)工作量，延長(zhǎng)治療周期，也存在醫(yī)患糾紛的隱患。因此加強(qiáng)鼻胃管護(hù)理，防止各種原因發(fā)生非計(jì)劃性拔管，非常重要。胃腸外科患者以腸梗阻、急性消化道穿孔、胃癌、結(jié)直腸癌、腸瘺、消化道出血者占絕大多數(shù)，放置鼻胃管率高達(dá)70%以上。本研究通過(guò)分析胃腸外科2013年1月-2016年8月期間患者鼻胃管非計(jì)劃性拔除的相關(guān)因素，提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，從而有效降低鼻胃管非計(jì)劃性拔除率，保證患者治療的順利進(jìn)行，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

2013年1月-2016年8月本科留置鼻胃管患者2185例，其中發(fā)生非計(jì)劃性拔管19例，每次發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)詳細(xì)、認(rèn)真填寫《胃腸外科鼻胃管非計(jì)劃性拔除的相關(guān)因素表》，然后組織全科護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行分析、總結(jié)。

本科自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，觀察2013年1月-2016年8月胃腸外科留置鼻胃管患者，詳細(xì)記錄發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者的性別、年齡、疾病診斷、精神狀態(tài)、非計(jì)劃性拔管發(fā)生的時(shí)間、導(dǎo)管拔脫方式、患者人群特征、陪護(hù)特征等信息。

2 結(jié)果分析

2.1 患者因素

2.1.1 性別、年齡

男性患者較女性患者拔管率高，男性患者對(duì)治療的依從性、耐受性較女性差。特別是性格倔強(qiáng)的老年男性患者。

2.1.2 留置鼻胃管致舒適度改變

舒適度改變是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的主要原因之一。留置鼻胃管導(dǎo)致患者鼻咽部疼痛、異物感、咽部干燥、惡心、活動(dòng)受限等，加之恢復(fù)慢，患者產(chǎn)生焦慮、煩躁心理，易導(dǎo)致意外拔管。

2.1.3 神志、精神狀態(tài)

全麻術(shù)后未清醒煩躁者、躁動(dòng)、視力障礙、合并有精神分裂癥者拔管率高，易發(fā)生無(wú)意識(shí)拔管。

2.1.4 管道的重要性認(rèn)識(shí)不足，拔管時(shí)機(jī)認(rèn)識(shí)有誤

患者及陪護(hù)的學(xué)歷直接影響其拔管率的高低，其相關(guān)性呈反比。學(xué)歷高的患者及陪護(hù)對(duì)鼻胃管的重要性掌握較好，拔管率低。胃腸術(shù)后有的患者認(rèn)為肛門排氣后就可拔管，一旦少量排氣，即自行拔除胃管。

2.1.5 疾病本身因素

患者受涼，咳嗽、打噴嚏時(shí)鼻胃管脫出。高位腸梗阻早期患者頻繁嘔吐，將胃管連同胃內(nèi)容物一起吐出。

2.1 護(hù)士因素

2.2.1 思想防范不足，宣教不到位

胃腸外科護(hù)理工作量大，部分護(hù)士只注重于執(zhí)行治療護(hù)理措施，而對(duì)病人及陪護(hù)的宣教流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，使他們對(duì)鼻胃管的重要性認(rèn)識(shí)不足。

2.2.2 護(hù)理工作量大、巡視不到位

胃腸外科急診多，補(bǔ)液量大，護(hù)理工作量大，護(hù)士忙于治療護(hù)理，巡視不夠，尤其是夜班，值班人員少，思想松懈，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)松脫的膠布，導(dǎo)致增加非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。

2.2.3 對(duì)留置鼻胃管高危人群關(guān)注不足

高危人群包括六類：⑴同時(shí)留置鼻胃管及鼻腸營(yíng)養(yǎng)管者；⑵鼻胃管留置10天以上者；⑶留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管者；⑷留置時(shí)不配合者或留置后有拔管傾向者；⑸躁動(dòng)或視力障礙者；⑹既往有脫管史者。對(duì)這些人群關(guān)注不足，不能有效降低鼻胃管非計(jì)劃性拔除率。

2.3 其他因素

2.3.1 鼻胃管固定不牢

固定鼻胃管的膠布易被患者的汗液、鼻翼分泌的油脂、鼻腔分泌物污染而失去粘性，導(dǎo)致固定不牢。翻身活動(dòng)時(shí)負(fù)壓吸引器滑至床沿下，易導(dǎo)致胃管被拉出。

2.3.2 負(fù)壓吸引器過(guò)重

因胃腸減壓引流液較多，未及時(shí)更換，患者突然改變體位、翻身活動(dòng)時(shí)負(fù)壓吸引器過(guò)重鼻胃管被拉出。

2.3.3 鼻胃管外露部分過(guò)短

部分胃癌患者術(shù)中醫(yī)生將鼻胃管拉至吻合口下，致外露部分過(guò)短，負(fù)壓器固定不好，鼻胃管易被過(guò)重的負(fù)壓吸引器牽拉滑出。

2.3.4 非計(jì)劃性拔管的高危時(shí)段

非計(jì)劃性拔管通常高發(fā)于夜間。夜間補(bǔ)液量少，護(hù)理人員巡視病房相對(duì)減少，加之陪護(hù)疲乏，易致患者在睡眠狀態(tài)下無(wú)意識(shí)拔管。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 妥善固定

用3M膠布“工字型”固定法：取長(zhǎng)4-5cm、寬4cm的3 M膠布，按長(zhǎng)度分成3等分，把中間1/3處的兩邊分別向內(nèi)剪去，留1cm，即成“工”字型，上長(zhǎng)條膠布固定在患者鼻翼，下長(zhǎng)條膠布纏繞住胃管，膠布的寬度、長(zhǎng)短根據(jù)患者的鼻翼大小適當(dāng)調(diào)整。再取一條3M膠布約1.5cm×7cm，以“Ω”型法將胃管固定于同側(cè)面頰部。負(fù)壓吸引器用別針固定于衣領(lǐng)上。每班交接班時(shí)檢查胃管插入的深度，觀察鼻翼周圍膠布的粘性，若有潮濕、卷邊、松脫及時(shí)更換。

3.2 及時(shí)更換負(fù)壓吸引器

負(fù)壓器達(dá)到1/2-2/3滿時(shí)及時(shí)更換，保持有效負(fù)壓。鼻胃管外露過(guò)短者用一次性止血帶連接胃管末端和負(fù)壓器，防止滑脫。

3.3 做好心理護(hù)理，加強(qiáng)健康宣教

良好的心理護(hù)理可使患者獲得心理支持，提高留置鼻胃管的耐受性。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解留置鼻胃管的目的、重要性、意義及對(duì)疾病的影響，可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，使他們減輕焦慮、緊張心理，主動(dòng)積極配合治療。告知非計(jì)劃性拔管的嚴(yán)重影響，并在健康教育單上簽名，引起足夠重視。告知留置鼻胃管期間避免引流管打折、受壓、扭曲，以免影響引流效果，指導(dǎo)翻身活動(dòng)時(shí)避免鼻胃管受牽拉。如有膠布潮濕、松脫或胃管滑出等情況，及時(shí)通知護(hù)士處理。每周舉行健康教育大講堂，對(duì)留置鼻胃管者或家屬進(jìn)行集中宣教，提高思想認(rèn)識(shí)。

3.4 提供舒適護(hù)理，增加患者的舒適度

⑴選擇材質(zhì)柔軟、管徑較小的鼻胃管；⑵插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷鼻粘膜，減少患者痛苦，提高一次性置管成功率；⑶口腔護(hù)理3次/日，霧化吸入2次/日，協(xié)助患者漱口、刷牙，用石蠟油濕潤(rùn)鼻腔，非消化道穿孔患者，可吞咽少量溫開(kāi)水潤(rùn)喉；⑷注意保暖，避免受涼引起劇烈咳嗽、打噴嚏；⑸保持有效負(fù)壓，減少腹脹引起的惡心、嘔吐等不適。⑹創(chuàng)造舒適環(huán)境：保持病室內(nèi)適宜溫度（18-24℃）、濕度（50%-60%），保持床單元清潔平整干燥，護(hù)理人員做到“四輕”，調(diào)低各種儀器設(shè)備聲音，減少聲光刺激。⑺舒適體位：評(píng)估患者病情，神志清楚生命體征平穩(wěn)者，患者多以側(cè)臥位為舒適體位[3]。

3.5 床頭放置防管路滑脫警示牌，增強(qiáng)防范意識(shí)

對(duì)留置鼻胃管者床頭均放置防管路滑脫警示牌，提高醫(yī)務(wù)人員、患者及陪護(hù)的防范意識(shí)。

3.6 觀察病情變化，盡早拔管

責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)膠布黏貼不牢者及時(shí)更換。密切觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，肛門是否排氣排便，病情允許盡早拔管。

3.7 適當(dāng)肢體約束，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑

對(duì)于全麻術(shù)后未清醒煩躁者、躁動(dòng)、合并精神分裂癥者進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，必要時(shí)配合使用防護(hù)手套[4]，對(duì)于躁動(dòng)劇烈、配合欠佳者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，以減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

3.8 加強(qiáng)培訓(xùn)，完善管理制度

對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)非計(jì)劃性拔管的相關(guān)知識(shí)，使之掌握非計(jì)劃性拔管的概念、常見(jiàn)原因及危害，培訓(xùn)鼻胃管固定技巧，非計(jì)劃性拔管的應(yīng)對(duì)措施，提高思想認(rèn)識(shí)、病情觀察及處理能力。加強(qiáng)責(zé)任心教育，嚴(yán)格執(zhí)行值班交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度，分析討論發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因及后果，提出防范措施。由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每日檢查留置鼻胃管者安全措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

3.9 合理安排護(hù)理人員

非計(jì)劃性拔管較易發(fā)生于夜間，此時(shí)護(hù)理人員少，且胃腸外科急診多，術(shù)前準(zhǔn)備多，夜間工作繁忙，護(hù)士不能及時(shí)巡視病房，應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況，彈性排班，增加早晚幫班，注意新老搭配，加強(qiáng)巡視病房，減少非計(jì)劃性拔管率。

3.10 加強(qiáng)重點(diǎn)人員觀察巡視

責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)應(yīng)做好高危人群的管理，加強(qiáng)巡視，反復(fù)向患者及家屬宣教留置鼻胃管的作用及注意事項(xiàng)，并告知非計(jì)劃性拔管的危害，提高防范意識(shí)，降低拔管率。

4 小結(jié)

臨床上導(dǎo)致鼻胃管非計(jì)劃性拔除的原因很多，護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同患者，采取切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)措施，可有效避免鼻胃管非計(jì)劃性拔除及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。

（作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市第一人民醫(yī)院）

[1]朱勝梅,金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(3):256-258.

[2]范河谷,關(guān)月娥,許智紅.ICU老年患者夜間非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策[J].南方胡學(xué)報(bào),2002,9(6):34-36.

[3]莫明紅.急診中毒昏迷患者洗胃插胃管方法改進(jìn)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(5):107.

[4]徐亞香,李琴,劉楠.非計(jì)劃性胃管拔除的防范措施[J].中華護(hù)理教育,2012,9(6):286-287.