●王江平 韓兵

肝源性糖尿病診治及進展

●王江平 韓兵

肝臟是重要的能量物質(zhì)代謝器官，參與并調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)等的代謝。不同于2型糖尿病，其發(fā)病機制更為復雜，病情更為隱匿，有資料報道，肝硬化并發(fā)糖尿病時，糖尿病可加重肝功能損害，使肝硬化進展，肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥并不少見，因此臨床醫(yī)生應根據(jù)肝源性糖尿病的特點及發(fā)病機制，及早給予個體化綜合治療，改善和保護肝功能，降低高血糖，緩解癥狀，最大限度地減輕由糖尿病所致的肝病進展及糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量、延長生存期。

肝源性糖尿病；胰島素抵抗；2型糖尿?。宦愿窝?/p>

1 肝源性糖尿病的臨床特點

近年來多項研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者，尤其肝硬化時常并發(fā)糖代謝紊亂。Kuriyama等發(fā)現(xiàn)，約有50%～80%的慢性肝病患者存在糖耐量減退，其中20%～30%最終發(fā)展為糖尿病。肝源性糖尿病可見于各種原因所致的慢性肝病，并可發(fā)生于慢性肝病的任何階段，朱俊軍等[2]76例伴發(fā)肝源性糖尿病病例報道，原發(fā)病為急性肝炎6.6%，慢性肝病44.7%，肝硬化40.8%，重肝7.9%；其中乙肝病毒感染44.7%，丙型肝炎病毒感染32.9%，酒精肝15.8%，其他原因肝病6.6%，另原發(fā)性肝癌伴發(fā)肝源性糖尿病亦不少見。相對于原發(fā)性糖尿病，肝源性糖尿病有以下特點：（1）肝源性糖尿病以隱性糖尿病多見，易漏診；（2）男性居多，發(fā)病年齡較高，無糖尿病家族史；（3）糖代謝異常發(fā)生在慢性肝病數(shù)年后或同時發(fā)生；（4）臨床多見于各型肝硬化患者，以丙肝肝硬化發(fā)病率為高。

2 肝源性糖尿病的治療策略

隨著慢性肝病患者對生命預期值及生存質(zhì)量要求的不斷提高，肝病科醫(yī)生要針對復雜的病情給予細致的分析與判斷，同時制訂出具有個體化特點的治療方案，以達到改善肝臟功能、降低血糖的目的。

2.1 一般治療

臨床上近70%的患者通過飲食治療、運動干預、改善肝臟功能獲得滿意效果，從而減少降糖藥物的濫用。制定合理運動方案2006年美國糖尿病學會（ADA）推薦[7]糖尿病患者至少每周進行150 min中等強度的有氧運動或者至少每周進行90 min劇烈的有氧運動（如行走、騎自行車、慢跑、游泳、水下有氧呼吸及許多其他運動），每周應至少運動3d，不要連續(xù)2d不進行體育運動；在沒有禁忌時，應鼓勵2型糖尿病患者每周進行3次阻力運動（舉重或使用重力器材進行鍛煉），使主要的肌肉群都得到鍛煉。但實際上，肝源性糖尿病患者往往存在肝細胞損傷，應根據(jù)肝功情況選擇適當?shù)倪\動方式及運動量，運動強度以患者不感到乏力，稍事休息即可恢復為標準，有報道一般的行走即可使發(fā)展為2型糖尿病風險降低0.70%，有些研究對低強度運動（如太極拳和瑜伽）的血糖管理效力進行了調(diào)查，但結果好壞參半，患者可自行選擇。嚴格戒酒有資料顯示，慢性酒精性肝損害是肝源性糖尿病主要的危險因素，酒精除直接造成肝組織損傷外，還可損傷胰腺組織，造成內(nèi)分泌紊亂，使血糖升高，進一步加重肝病。

2.2 保護肝細胞，改善肝功能

慢性肝病患者肝細胞受損后多種酶如CoA、Co I、輔羧酶等在肝臟中合成減慢，活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄積，糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶類活性降低，而引起葡萄糖氧化減弱，從而影響葡萄糖的利用與轉(zhuǎn)化；同時胰高血糖素、生長激素、皮質(zhì)醇等在肝臟內(nèi)滅活減少，致使血糖進一步升高。慢性肝病肝功異常時可給予甘草甜素類、抗氧化劑、膜保護劑及促進肝細胞再生藥物，對于肝硬化及重型肝炎，輔以人血白蛋白、鮮血漿及氨基酸的支持治療，均可獲得滿意療效。

2.3 病毒性肝炎盡早采取抗病毒治療

慢性肝炎病毒除嗜肝外，對胰腺也有親和力，國外有資料報道[10]，肝臟和胰腺有相似的組織結構和胚胎起源，免疫復合物的沉積，使胰島β細胞發(fā)生透明變性和纖維化，胰島α、β細胞數(shù)量減少，體積變小，分泌胰島素功能降低。國內(nèi)外多篇文章報道[11-12]，丙型肝炎病毒感染可看做獨立于慢性肝病之外的糖尿病發(fā)展的附加危險因素，丙肝后肝硬化發(fā)生糖代謝異常遠高于其它類型肝硬化?？诜塑疹愃莆铮∟A）治療慢性乙型肝炎、肝硬化，能有效降低HBV持續(xù)活躍復制，使HBV DNA陰轉(zhuǎn)，減輕肝臟炎癥壞死，改善肝功能，從而使糖代謝趨于平穩(wěn)，停用降糖藥后部分可獲得持續(xù)控制[13-14]。干擾素有明確的抗HBV、HCV效果，干擾素治療可能引起新發(fā)糖代謝紊亂或原有糖尿病的加重，需謹慎使用，但干擾素治療相對禁忌證僅為未控制的糖尿病，對于肝功損害較輕，血糖升高不顯著者，規(guī)范的干擾素治療仍可獲得較為理想的持續(xù)病毒學應答（SVR）[15]，對于血糖控制不佳、肝功損害明顯者，可給予注射胰島素來控制血糖，以抵抗因糖代謝異常對干擾素抗病毒治療帶來的不利影響。

2.4 藥物降糖治療

肝源性糖尿病雖然大多經(jīng)保肝、抗病毒、飲食運動療法獲得滿意療效，但持續(xù)存在的胰島素抵抗及胰島素分泌與代謝異常，最終可使部分患者因胰島β細胞功能衰竭而成為永久性糖尿病，降糖治療勢在必行。肝源性糖尿病致病機制與原發(fā)性糖尿病不同，加之肝臟疾病的影響，降糖治療原則與原發(fā)性糖尿病存在較大的差別。

3 結語

肝源性糖尿病的預后涉及多個方面。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、飲酒、血糖水平、血清總膽紅素水平、并發(fā)癥的數(shù)目與患者的預后有關。Donadon等研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病是原發(fā)性肝癌的獨立危險因素，而胰島素的應用又會增加慢性肝病患者發(fā)生肝癌的風險。這些還需進一步證實?？傊?，肝源性糖尿病患者的早期診斷，早期合理治療，增強免疫力，避免各種刺激因素及防治并發(fā)癥的發(fā)生，均有重要的臨床意義。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫(yī)結合醫(yī)院）參考文獻

[1]Kuriyama S，Miwa Y， Fukushima H，et al. Prevalence of diabetes and incidence of angiopathy in patients with chronic viral liver disease[J]. J Clin Biochem Nutr，2007，40（2）：116-122.

[2]朱俊軍，潘春華，楊業(yè)發(fā)，等.原發(fā)性肝癌伴發(fā)肝源性糖尿病17例臨床分析[J].肝臟，2009，14（4）：347-348.

[3]江水清，胡孝彬，李玉芝，等.76例肝源性糖尿病臨床特點分析[J].實用肝臟病雜志，2009，12（4）：292-293.

[4]張霞，沈鼎明.肝源性糖尿病的研究進展[J].中華肝臟病雜志，2002，10（6）：476-478.