江樂盛+羅鳳+吳素珍

[摘 要] 人身保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)經(jīng)營的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前理賠實(shí)務(wù)中仍存在諸多問題亟待解決。而基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及法醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展并不斷融入到人身保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程，為有效解決理賠問題提供了科學(xué)、客觀的解決路徑。

[關(guān)鍵詞] 人身保險(xiǎn)理賠；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)；健康管理；法醫(yī)學(xué)

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 067

[中圖分類號] F840.62；DF8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）23- 0119- 03

隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，我國人身保險(xiǎn)發(fā)展迅速，其擁有的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通、社會(huì)管理功能日益凸顯。與此同時(shí)，人身保險(xiǎn)理賠糾紛案件也呈現(xiàn)激增態(tài)勢。如何化解理賠糾紛，實(shí)現(xiàn)人身保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，做好理賠工作是保險(xiǎn)經(jīng)營的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而理賠人員醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的不足常常使賠案處理陷入困境。因此，研究醫(yī)學(xué)技術(shù)對人身保險(xiǎn)理賠的影響，培養(yǎng)保險(xiǎn)與醫(yī)學(xué)相融合的復(fù)合型、應(yīng)用型高素質(zhì)保險(xiǎn)專業(yè)人才，是解決人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)問題的重要途徑。

1 人身保險(xiǎn)的發(fā)展與問題

1.1 人身保險(xiǎn)的發(fā)展

人身保險(xiǎn)是指以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生死亡、傷殘、疾病或年老等保險(xiǎn)事故或保險(xiǎn)期滿時(shí)給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。自1980年全面恢復(fù)國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)起至今，我國人身保險(xiǎn)取得了巨大的發(fā)展，保費(fèi)呈幾何倍增長，在總保費(fèi)中所占比重也逐漸趨于合理。根據(jù)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，截至2015年，全國保費(fèi)收入2.4萬億元，同比增長20%。其中，人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入1.6萬億元，同比增長25%，人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占總保費(fèi)的67%。

1.2 人身保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題

伴隨著人身保險(xiǎn)快速發(fā)展的同時(shí)，保險(xiǎn)銷售誤導(dǎo)、投訴增多以及健康險(xiǎn)整體規(guī)模小、賠付率居高不下、理賠效率不高等問題逐漸顯現(xiàn)。銷售誤導(dǎo)的根本原因在于銷售方與購買方信息的不對稱性，這種信息的不對稱是兩方面的：其一，被保險(xiǎn)人因缺乏保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)在購買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)對保險(xiǎn)產(chǎn)品的信息了解不全或者被誤導(dǎo)，造成對保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍產(chǎn)生誤解，或者是由于保險(xiǎn)人的惜賠心理，對保險(xiǎn)事故的少賠或拒賠處理，導(dǎo)致諸多保險(xiǎn)理賠糾紛的出現(xiàn)；其二，保險(xiǎn)公司在核保和理賠時(shí)不可能對所有被保險(xiǎn)人都深入地了解其真實(shí)的身體狀況，導(dǎo)致逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，使保險(xiǎn)公司遭受損失。投保人總是自然地認(rèn)為買了保險(xiǎn)就高枕無憂，無論出現(xiàn)何種風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司都應(yīng)該賠付。而當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)往往會(huì)使投保人產(chǎn)生被保險(xiǎn)公司欺騙的感覺，這種情況經(jīng)常發(fā)生，于是大眾對保險(xiǎn)存在普遍的誤解。

2 人身保險(xiǎn)理賠與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)

人身保險(xiǎn)作為一種相對特殊的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)理賠包括身故理賠、健康理賠和殘疾理賠，其理賠操作具有復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性和多學(xué)科性。其中壽險(xiǎn)耗時(shí)長，保險(xiǎn)金額巨大；健康險(xiǎn)涉及各種醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、失能收入等賠償項(xiàng)目；意外傷害險(xiǎn)有關(guān)鑒定實(shí)務(wù)更是疑難復(fù)雜。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和群體醫(yī)學(xué)，并進(jìn)一步發(fā)展為眾多分支學(xué)科，如法醫(yī)學(xué)等。日益發(fā)展與進(jìn)步的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，在人身保險(xiǎn)理賠案件處理中具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

為了總體反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在人身保險(xiǎn)理賠的應(yīng)用情況，本課題組特設(shè)計(jì)問卷，對55名從保險(xiǎn)公司實(shí)習(xí)返校的保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行調(diào)查。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，人身保險(xiǎn)理賠對臨床醫(yī)學(xué)的重要性中，認(rèn)為重要的占39%，認(rèn)為特別重要占57%；對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要性中，認(rèn)為重要的占44%，認(rèn)為特別重要占42%；對法醫(yī)學(xué)的重要性中，認(rèn)為重要的占38%，認(rèn)為特別重要占50%。另外對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要性中，認(rèn)為重要的占34%，認(rèn)為特別重要占66%。以上調(diào)查數(shù)據(jù)從一定程度上體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中的作用與地位。

2.1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對人身保險(xiǎn)理賠的影響

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在于揭示人體的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，并探究生命現(xiàn)象的活動(dòng)規(guī)律、疾病的本質(zhì)及其機(jī)制，從而為認(rèn)識(shí)和掌握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診治和預(yù)防疾病奠定理論基礎(chǔ)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)對于人身保險(xiǎn)理賠的意義主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)包含著醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，對于理賠人員醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的錘煉非常重要。如，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中包含的人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)等形態(tài)學(xué)科決定理賠人員能否洞悉一些影像或其他檢查報(bào)告、身體傷殘鑒定書等；生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)等功能學(xué)科決定理賠人員是否能看懂化驗(yàn)單和用藥明細(xì)清單等。其二，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)探究疾病的本質(zhì)和機(jī)制，為人身保險(xiǎn)合同中的疾病特別是一些疑難病癥的定義提供了示范和解釋。同時(shí)臨床醫(yī)學(xué)運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)最新的研究成果提高臨床診斷水平，對于研判客戶的疾病檢查結(jié)果是否符合保險(xiǎn)合同有關(guān)疾病定義，具有重要意義，同時(shí)使人身保險(xiǎn)的理賠更加科學(xué)、客觀、高效。

2.2 臨床醫(yī)學(xué)對人身保險(xiǎn)理賠的影響

臨床醫(yī)學(xué)是研究人類生命現(xiàn)象以及疾病發(fā)生、發(fā)展、防治規(guī)律的學(xué)科，涉及從診斷到治療的多個(gè)環(huán)節(jié)，對人身保險(xiǎn)理賠案件有關(guān)掛床現(xiàn)象、過度醫(yī)療、小病大治等的準(zhǔn)確判斷，并最終對案情的分析、賠案的理算非常重要。由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》[1]，為重大疾病保險(xiǎn)主要的25種重大疾病做了統(tǒng)一定義，以減少因重大疾病定義問題引發(fā)的理賠糾紛。在人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中，理賠人員主要根據(jù)疾病診斷證明書及疾病定義規(guī)范以決定是否理賠。而僅有定義規(guī)范是不夠的，還必須有專業(yè)的、真實(shí)的、準(zhǔn)確的疾病診斷證明書與之相匹配。因此，臨床醫(yī)學(xué)在面臨如惡性腫瘤、心肌梗死、重大器官移植等重大疾病時(shí)能夠運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，對理賠結(jié)論的認(rèn)定至關(guān)重要。隨著疾病譜、死因譜的不斷改變，要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對于疾病的深層研究更加緊迫，只有對疾病認(rèn)知能夠跟上疾病本質(zhì)的變化，疾病相關(guān)理賠才能跟上疾病演變步伐。

2.3 法醫(yī)學(xué)對人身保險(xiǎn)理賠的影響

法醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)解決法律方面涉及醫(yī)學(xué)問題的醫(yī)學(xué)學(xué)科[2]。近些年保險(xiǎn)理賠案件呈現(xiàn)激增態(tài)勢，而在人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中常涉及到法醫(yī)學(xué)中有關(guān)傷病關(guān)系、死亡原因、傷殘等級、“三期”等問題[3]，為科學(xué)解決理賠糾紛、準(zhǔn)確合理賠付、有效管控理賠風(fēng)險(xiǎn)提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。以下以傷病關(guān)系為例：傷病關(guān)系即損傷與疾病在某種損害后果之間存在的因果關(guān)系。包括損傷是疾病的直接病因、損傷與疾病無關(guān)、損傷與疾病有一定的關(guān)系。以上前兩種情況較易判斷，而第三種情況比較復(fù)雜，損傷與疾病有一定的關(guān)系但這種關(guān)系究竟有多大，難以準(zhǔn)確界定。一般這種傷病關(guān)系又可大體分為次要關(guān)系、臨界關(guān)系、主要關(guān)系。如，某男，60歲，患有嚴(yán)重肺氣腫，因外傷致右股骨骨折，繼發(fā)肺脂肪栓塞，肺功能障礙而死亡。此案中其主要死因是損傷，但原有的嚴(yán)重肺氣腫使肺功能代償性障礙是其死亡的輔助死因。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)融入人身保險(xiǎn)的不足與展望

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)融入人身保險(xiǎn)的不足

首先，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展在某些方面仍不能完全滿足人身保險(xiǎn)理賠的實(shí)際需求，如有關(guān)“參與度”鑒定標(biāo)準(zhǔn)、心理傷害等級標(biāo)準(zhǔn)、 “三期”使用規(guī)范的制定等，這些都是急需現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)來加以解決。其次，保險(xiǎn)條款規(guī)定的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的更新與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的存在不一致性，導(dǎo)致理賠案件難以做出理賠結(jié)論認(rèn)定的困難。而判斷保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)過于落后，跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步也會(huì)給人身保險(xiǎn)的理賠帶來困惑。再次，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步可能會(huì)增加逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。例如，新的檢測手段和診斷技術(shù)在疾病癥狀尚未出現(xiàn)，便可預(yù)測某種疾病發(fā)生的可能性，客戶很有可能選擇隱匿不告而“帶病投?！?，而保險(xiǎn)公司在核保時(shí)往往無法判斷，風(fēng)險(xiǎn)便被轉(zhuǎn)嫁于保險(xiǎn)公司。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)融入人身保險(xiǎn)的展望

我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化的加劇和大眾消費(fèi)觀念的轉(zhuǎn)變，為人身保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展注入強(qiáng)大動(dòng)力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與人身保險(xiǎn)融合發(fā)展，健康管理理念的引入并在人身保險(xiǎn)中反復(fù)實(shí)踐，促進(jìn)了人身保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展。人身保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展，即未來保險(xiǎn)公司將加大與醫(yī)院的合作，建立完整的病歷資料庫，通過“大數(shù)據(jù)”設(shè)計(jì)更加貼近大眾需求、精算費(fèi)率更趨合理的保險(xiǎn)新產(chǎn)品；銷售展業(yè)也將更加專業(yè)、詳盡，并積極采用“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)”渠道進(jìn)行銷售；理賠工作通過借鑒豐富的客戶病史資料庫，變得更加嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致。同時(shí)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，借助專業(yè)醫(yī)生和各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、優(yōu)質(zhì)、高效的理賠服務(wù)。保險(xiǎn)是一種集合社會(huì)互助和科學(xué)技術(shù)性為一體的經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償機(jī)制，是現(xiàn)代社會(huì)的穩(wěn)定器和減震器。保險(xiǎn)功能回歸本質(zhì)取決于風(fēng)險(xiǎn)管控的水平，而最好的風(fēng)險(xiǎn)管控就是減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生而不是事后補(bǔ)償，這與醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)——預(yù)防疾病、保護(hù)健康不謀而合。可以預(yù)見，未來的人身保險(xiǎn)將與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)更加深入融合并相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展。

主要參考文獻(xiàn)

[1]中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì).重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范[S].2007.

[2]劉敏.法醫(yī)學(xué)[M].成都：四川大學(xué)出版社，2013.

[3]江樂盛，金志英，吳海波.法醫(yī)學(xué)在保險(xiǎn)理賠中的實(shí)踐與探索[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015（4）.