謝澤 曹嬋 李豫 覃艷 鄧麗英

肺癌是發(fā)病率和死亡率均較高的惡性腫瘤，其中男性發(fā)病率和死亡率均排全球所有惡性腫瘤第一位，女性則位居第二位，每年新發(fā)病例超過160萬［1-2］。手術(shù)切除肺癌病灶及周圍部分肺組織和淋巴結(jié)清掃是臨床上治療肺癌的主要方法，尤其是早中期非小細(xì)胞肺癌［3］。術(shù)后護(hù)理對提高肺癌患者快速康復(fù)和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要，其中如何有效改善術(shù)后疼痛和睡眠質(zhì)量是臨床護(hù)理的研究熱點(diǎn)之一［4］。知信行模式是包括相關(guān)知識、信念、行為指導(dǎo)等全方位的心理護(hù)理、健康教育和個性化護(hù)理等護(hù)理模式，研究［5-6］發(fā)現(xiàn)其可明顯促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但對肺癌患者術(shù)后疼痛和睡眠質(zhì)量的影響尚不明確。本研究比較常規(guī)護(hù)理和知信行模式護(hù)理干預(yù)對肺癌切除術(shù)后患者疼痛、鎮(zhèn)痛和睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年6月至2017年6月收治并行肺癌切除術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴組織病理學(xué)證實(shí)為Ⅰ～Ⅲ期（美國癌癥研究聯(lián)合會第6版）的非小細(xì)胞肺癌（non-small-cell carcinoma，NSCLC）；⑵行擇期開胸或腔鏡肺癌切除手術(shù)；⑶無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑷肝腎功能和血常規(guī)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有嚴(yán)重心肺等重要臟器性疾??；⑵預(yù)計有困難氣道或氣道管理困難者；⑶術(shù)中失血量超過1 000 mL或出現(xiàn)惡性心律失常、低血壓等危機(jī)事件者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后不配合評分或失訪者。共100例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有檢測和治療均獲得患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，按照常規(guī)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)及健康指導(dǎo)，患者術(shù)前接受肺部手術(shù)的相關(guān)治療方法、生活方式調(diào)整、自我護(hù)理技巧等指導(dǎo)，詢問患者近況并就主要問題給予解答及對應(yīng)指導(dǎo)，發(fā)放相關(guān)知識健康宣教手冊、書籍、播放肺癌知識教育視頻等。

1.2.2 觀察組 根據(jù)知信行模式進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)，具體方法如下：⑴成立知信行模式干預(yù)小組。由胸外科病房具有愛心、工作責(zé)任心強(qiáng)、有較強(qiáng)語言溝通能力、3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的4名護(hù)士組成知信行模式干預(yù)小組。設(shè)組長1名，負(fù)責(zé)對小組成員進(jìn)行干預(yù)方法培訓(xùn)、干預(yù)措施檢查、評價、反饋和總結(jié)。⑵請專家對護(hù)理人員進(jìn)行知信行模式相關(guān)知識、溝通技巧、肺癌相關(guān)護(hù)理知識和技能培訓(xùn)。⑶醫(yī)護(hù)人員接受系統(tǒng)的疼痛知識和睡眠質(zhì)量評估等培訓(xùn)，內(nèi)容包括疼痛和睡眠的定義和描述、評估和分級、評估工具的使用、疼痛導(dǎo)致的并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛藥物的作用、不良反應(yīng)及科學(xué)使用方法等。

1.2.3 知信行模式措施 ⑴獲取知識：通過與患者交談、講授、發(fā)放健康教育資料等方式，個性化對患者及家屬講解疼痛和睡眠的概念、評估、分級和表達(dá)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法、主要危害、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的常見誤區(qū)及建立正確觀念和行為的重要意義等；⑵信念培養(yǎng)：提供相關(guān)知識后，進(jìn)一步督導(dǎo)強(qiáng)化，通過醫(yī)-患、患-患的交流方式，讓患者理解和接受，正確認(rèn)識鎮(zhèn)痛和改善睡眠的重要性，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，減輕或消除其對麻醉性止痛藥成癮性和失眠等的擔(dān)憂，幫助患者建立控制疼痛和改善睡眠的信心；⑶行為指導(dǎo)：幫助患者建立正確的鎮(zhèn)痛和睡眠行為，如在護(hù)理人員指導(dǎo)下，準(zhǔn)確和主動描述疼痛及睡眠狀況，愿意自我監(jiān)測并接受鎮(zhèn)痛治療；通過播放音樂、指導(dǎo)冥想等方式，建立良好的睡眠環(huán)境；觀察組患者術(shù)前3 d至術(shù)后3 d接受系統(tǒng)的知信行模式護(hù)理干預(yù)，在實(shí)施干預(yù)過程中，嚴(yán)密觀察患者能否掌握自我管理行為及出現(xiàn)不良反應(yīng)時的處理情況，根據(jù)患者改變及時修訂計劃和干預(yù)措施。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 采用Prince Henry評分法［7］評估患者術(shù)后疼痛：咳嗽時無痛為0分；咳嗽時有疼痛為1分；深呼吸時有疼痛為2分；靜息狀態(tài)下輕微疼痛為3分；靜息狀態(tài)下劇烈疼痛為4分。

1.3.2 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法［8］評估患者鎮(zhèn)靜程度：煩躁無法安靜為1分；安靜合作為2分；嗜睡可聽從指令為3分；睡眠但可喚醒為4分；睡眠但反應(yīng)遲鈍為5分；深度睡眠為6分。

1.3.3 采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分法［9］評估患者睡眠質(zhì)量：主要從睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能障礙、催眠藥物7個方面進(jìn)行評估，按0～3分等級計分，共21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不齊則采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

兩組患者年齡、性別、吸煙史、文化程度、臨床分期和病理類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者資料均衡，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜比較

與術(shù)后12 h比較，兩組患者術(shù)后24 h的鎮(zhèn)靜評分明顯降低（P＜0.05）；對照組患者術(shù)后24 h的疼痛評分增高，而觀察組患者術(shù)后24 h的疼痛評分降低（P＜0.001）；兩組患者術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛藥量明顯增加（P＜0.05）。與對照組術(shù)后12 h和24 h比較，觀察組患者的鎮(zhèn)靜評分明顯增加，疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥量明顯降低（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

與術(shù)后12 h比較，*P<0.05

鎮(zhèn)靜評分 疼痛評分 鎮(zhèn)痛藥量（μg）術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 50 2.9±1.1 2.3±0.8* 1.6±0.2 2.0±0.6* 40.0±4.8 58.0±6.8*觀察組 50 4.0±1.0 2.8±1.0* 1.2±0.4 1.0±0.4* 35.5±3.2 52.0±2.8*t 5.232 2.761 6.325 9.806 5.516 5.769 P組別 n＜0.001 0.007 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者PSQI評分比較

與術(shù)前1 d比較，兩組患者術(shù)后3 d的睡眠質(zhì)量評分、睡眠時間評分和PSQI總評分明顯降低（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后3 d的睡眠質(zhì)量評分、睡眠時間評分、入睡時間評分和PSQI總評分較術(shù)后1 d降低，且均低于對照組患者術(shù)后3 d的相應(yīng)項(xiàng)目評分（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后3 d的日間功能障礙評分低于對照組（P<0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d PSQI評分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后3 d PSQI評分比較（±s）

評分內(nèi)容 對照組（n=50）觀察組（n=50） t P睡眠質(zhì)量術(shù)前 1 d 2.1±0.4 2.0±0.5 1.104 0.272術(shù)后 3 d 1.5±0.4* 1.2±0.5* 3.313 0.001睡眠時間術(shù)前 1 d 1.8±0.4 1.9±0.3 1.414 0.160術(shù)后 3 d 1.4±0.3* 1.1±0.2* 5.883 ＜0.001入睡時間術(shù)前 1 d 1.6±0.7 1.5±0.8 0.665 0.507術(shù)后 3 d 1.4±0.7 1.1±0.6* 2.301 0.024睡眠效率術(shù)前 1 d 0.9±0.3 1.0±0.5 1.213 0.228術(shù)后3 d 0.9±0.3 0.9±0.3 ＜0.001 ＞0.999

（續(xù)表）

3 討論

外科手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段之一，手術(shù)刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能抑制，可影響患者術(shù)后康復(fù)［10］。肺癌患者術(shù)后常采用多種護(hù)理方式，包括心理護(hù)理、健康教育和個性化護(hù)理等。知信行模式是目前較為成熟的健康促進(jìn)行為改變護(hù)理模式，其中“知”指了解與疾病相關(guān)的健康知識，“信”指對知識相信的程度，“行”指是否按照要求改變自己的行為。

疼痛是機(jī)體對傷害性刺激的防御反應(yīng)，已成為“第五大生命體征”，尤其手術(shù)對組織損傷刺激后，疼痛反應(yīng)往往更加劇烈。術(shù)后疼痛不僅可影響患者的睡眠和情緒，還可增加其對止痛的依賴性和住院時間［11］。多項(xiàng)研究［12-13］報道，知信行模式干預(yù)可提高患者對病情、手術(shù)及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的了解，消除緊張、焦慮等不良情緒，增強(qiáng)對手術(shù)和麻醉醫(yī)生的信心，有利心理和身體康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)對照組患者術(shù)后24 h的疼痛評分增高，而觀察組患者術(shù)后24 h的疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥量降低，提示術(shù)前加強(qiáng)知信行模式干預(yù)可有效改善肺癌切除術(shù)患者的術(shù)后疼痛。兩組患者術(shù)后24 h的鎮(zhèn)靜評分均較術(shù)后12 h明顯降低，但觀察組評分均高于對照組，提示術(shù)前加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理及知信行模式干預(yù)可改善肺癌切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果。這可能與觀察組采取音樂等療法，從而刺激腦垂體，釋放內(nèi)啡肽等物質(zhì)緩解疼痛等有關(guān)［14］。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后3 d的睡眠質(zhì)量、睡眠時間和PSQI總評分均較術(shù)前和對照組明顯降低，提示知信行模式干預(yù)可能有助于延長術(shù)后睡眠時間、縮短入睡時間及降低日間功能障礙發(fā)生率，一定程度上可改善肺癌切除術(shù)患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量。但肺癌切除術(shù)患者術(shù)后的睡眠和生活質(zhì)量受到多重因素的影響，包括病情、患者情緒、疼痛耐受度、治療環(huán)境等［15］。臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分析患者的心理、生理狀況，進(jìn)行個性化知信行模式干預(yù)，加速肺癌切除術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，本研究通過比較常規(guī)護(hù)理與知信行模式護(hù)理對肺癌切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及睡眠質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)知信行模式干預(yù)可有效降低肺癌患者術(shù)后疼痛、增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、延長睡眠時間和降低日間功能障礙。

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