許之晨 李建成

食管癌術(shù)后5年生存率約為30%，其中鱗癌為20%～50%［1］，術(shù)后放療能否提高生存率尚存爭議。有報道［2］三野根治術(shù)后巴結(jié)陽性的食管癌患者接受放療能提高生存率，尤其是有三個或者更多淋巴結(jié)受累并有鎖骨上及上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。但目前術(shù)后靶區(qū)多沿用淋巴引流規(guī)律，對于胸上、中段食管癌，術(shù)后靶區(qū)通常包括下頸、鎖骨上及中上縱隔淋巴引流區(qū)，但對術(shù)后病理提示有腹腔、腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移，該靶區(qū)是否足夠仍未知。本研究分析158例胸上、中段食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后未接受放療而局部復(fù)發(fā)患者的臨床資料，為術(shù)后放療靶區(qū)設(shè)定提供參考。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

收集本院2005～2010年行胸中上段食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，未接受放療而局部復(fù)發(fā)患者158例，其中男性137例，女性 21例；中位年齡 57.4歲（38～78歲）。術(shù)后病理均為鱗癌。排除姑息治療及術(shù)后有殘留的病例。腫瘤位于胸上段34例，胸中段124例；依據(jù)2009年AJCC/UICC食管癌TNM 分期標準，T1、T2、T3、T4 期分別為 6 例、33 例、118 例和 1 例；N0、Nl、N2、N3期分別為49例、45例、25例和39例。

1.2 復(fù)發(fā)的診斷標準與計算方法

局部復(fù)發(fā)包括吻合口復(fù)發(fā)、食管原瘤床復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3種類型。在首次復(fù)發(fā)1個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)額外復(fù)發(fā)，包括其他淋巴結(jié)復(fù)發(fā)均考慮為同時復(fù)發(fā)。

1.2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)短徑≥10 mm［3-4］。同時結(jié)合淋巴結(jié)的形狀（圓或扁），攝取對比劑或FDG顯影不同于先前的淋巴結(jié)，考慮為腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2.2 吻合口復(fù)發(fā) 依據(jù)病理學(xué)診斷。

1.2.3 食管原瘤床復(fù)發(fā) CT或PET-CT發(fā)現(xiàn)食管原瘤床區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊及高代謝區(qū)域。

1.3 淋巴結(jié)區(qū)域劃分

縱隔淋巴結(jié)分區(qū)按1996年AJCC/UICC胸部淋巴結(jié)分組標準?？v隔淋巴結(jié)分為上縱隔（l、2、3、4、5、6區(qū)）、中縱隔（7、8區(qū)上區(qū)、10區(qū)）和下縱隔（8區(qū)下區(qū)、9區(qū)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 158例胸中上段食管癌三野根治術(shù)后的復(fù)發(fā)類型

以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為多見，占90.50%，其次為吻合口復(fù)發(fā)，占20.25%；原瘤床復(fù)發(fā)占8.86%，三者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝257.71，P＜0.001）。術(shù)后復(fù)發(fā)時間為1～108個月，平均13.9個月。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以縱隔淋巴結(jié)多見，占65.19%；其次是頸部淋巴結(jié)，占39.24%；最后是腹部淋巴結(jié)，占20.25%，三者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝86.387，P＜0.001）。不同分段淋巴結(jié)復(fù)發(fā)見表1。

表1 158例胸中上段食管癌三野淋巴結(jié)清掃根治術(shù)后各部位淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況［n（%）］

2.3 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以上縱隔最多見，占60.13%；其次是中縱隔，占32.28%；下縱隔最少，占1.27%。各區(qū)復(fù)發(fā)情況見表2。

表2 158例胸中、上段食管癌三野淋巴結(jié)清掃根治術(shù)后復(fù)發(fā)縱隔各區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

2.4 腹部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)與原淋巴結(jié)狀態(tài)的關(guān)系

158例胸中、上段食管癌三野淋巴結(jié)根治術(shù)后，原有腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例，其中11例（39.29%）有腹部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)；而在原腹部淋巴結(jié)陰性的130例中，腹部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)17例（13.08%）；原腹部淋結(jié)狀態(tài)與腹部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)有關(guān)（χ2＝10.853，P＝0.001）。

3 討論

食管癌的綜合治療取得較大進步，但5年生存率仍不理想。手術(shù)切除是食管癌的標準治療方式。有研究［5］顯示三野淋巴結(jié)清掃較二野徹底，但術(shù)后復(fù)發(fā)較多［6-8］。術(shù)后放療可殺死殘留于縱隔的微小病灶以及淋巴引流區(qū)內(nèi)未觀察到的亞臨床病灶，減少復(fù)發(fā)，提高生存率，這為術(shù)后食管癌患者行輔助性放療提供理論依據(jù)。

本研究158例復(fù)發(fā)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占90.50%，是胸中上段食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最主要的模式。頸部（39.24%）、上縱隔（60.13%）、中縱隔（32.28%）是三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危區(qū)，與多項研究［2，9-10］結(jié)果相似。其原因可能與中、上縱隔解剖部位復(fù)雜（神經(jīng)、淋巴管、大血管、關(guān)鍵器官比鄰）而無法完全清掃淋巴結(jié)，使部分亞臨床病灶殘存有關(guān)。

食管癌常向下通過淋巴通道往腹主動脈旁轉(zhuǎn)移，在胸下段食管癌中較多見。本研究顯示胸上段及胸中段食管癌術(shù)后仍有20.25%的患者出現(xiàn)腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后腹腔及腹膜后復(fù)發(fā)（39.29%）顯著高于淋巴結(jié)陰性（13.08%）患者，可能因為該區(qū)域部分淋巴結(jié)鄰近腹主動脈，而術(shù)中外科醫(yī)生未能完全清掃該區(qū)域陽性淋巴結(jié)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。有研究［11］表明術(shù)后出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，其2年生存率僅為20%。因此筆者認為胸上、中段食管癌術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療應(yīng)考慮這些靶區(qū)。

對于術(shù)后吻合口放療目前仍存在爭議，其或可減少吻合口復(fù)發(fā)，但也可能引起吻合口狹窄。Yu等［12］研究顯示T3～4，N0～1期高危食管癌患者術(shù)后放療靶區(qū)包含吻合口與不包含吻合口的吻合口復(fù)發(fā)率分別為0與29%。筆者認為吻合口復(fù)發(fā)可能與腫瘤T分期有關(guān)，在本研究中T3～4期患者比例偏多，可能是導(dǎo)致吻合口復(fù)發(fā)比例略偏高的原因。

綜上所述，亞洲國家的食管癌主要以鱗癌為主，本研究亦均為鱗癌。頸部、上、中縱隔區(qū)是胸中上段食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要部位。預(yù)防性照射放療靶區(qū)應(yīng)包括頸部、上中縱隔區(qū)，并根據(jù)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)考慮是否包括腹腔區(qū)域。

［1］ 孫萍萍，王旭，郭曄，等.食管癌術(shù)后輔助治療進展［J］.中國老年學(xué)雜志，2017，37（4）：1030-1031.

［2］ Chen J，Pan J，Zheng X，et al.Number and location of positive nodes，postoperative radiotherapy，and survival after esophagectomy with three-field lymph node dissection for thoracic esophageal squamous cell carcinoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（1）：475-482.

［3］ Shimada H，Kitabayashi H，Nabeya Y，et al.Treatment response and prognosis of patients after recurrence of esophageal cancer［J］.Surgery，2003，133（1）：24-31.

［4］ Kato H，Miyazaki T，Nakajima M，et al.Value of positron emission tomography in the diagnosis of recurrent oesophageal carcinoma［J］.Br J Surg，2004，91（8）：1004-1009.

［5］ 韋海濤，李麗，王作培，等.全腔鏡下選擇性食管癌頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃與胸腹二野淋巴結(jié)清掃近期臨床療效的比對［J］.中華胸心血管外科雜志，2015，31（12）：755-758.

［6］王玉祥，王麗麗，李靜，等.T3 N0 M0期胸段食管鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的挽救治療分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2016，25（10）：1070-1073.

［7］ Xu Y，Chen Q，Yu X，et al.Factors influencing the risk of recurrence in patients with esophageal carcinoma treated with surgery：a single institution analysis consisting of 1002 cases［J］.Oncol Lett，2013，5（1）：185-190.

［8］ Lu J，Tao H，Song D，Chen C.Recurrence risk model for esophageal cancer after radical surgery［J］.Chin J Cancer Res，2013，25（5）：549-555.

［9］ Cai WJ，Xin PL.Pattern of relapse in surgical treated patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma and its possible impact on target delineation for postoperative radiotherapy［J］.Radiother Oncol，2010，96（1）：104-107.

［10］ Liu Q，Cai XW，Wu B，et al.Patterns of failure after radical surgery among patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma：implications for the clinical target volume design of postoperative radiotherapy［J］.PLoS One，2014，9（5）：e97225.

［11］何明.食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療的療效分析［J］.心理醫(yī)生，2016，22（32）：73.

［12］ Yu E，Dar R，Rodrigues GB，et al.Is extended volume external beam radiation therapy covering the anastomotic site beneficial in postesophagectomy high risk patients?［J］.Radiother Oncol，2004，73（2）：141-148.