吳成焱 李勁 林凱旋 程典文 吳幸諭

惡性胸腔積液可由多種病理類型的肺癌引起，是晚期肺癌常見的并發(fā)癥之一。肺癌伴惡性胸腔積液患者預(yù)后極差，中位生存期僅3～4個月［1-2］。傳統(tǒng)的肺癌惡性胸腔積液治療多采用全身化療結(jié)合胸腔穿刺引流，但全身化療毒副作用大，對惡性胸腔積液控制效果也不理想。近年胸腔引流聯(lián)合順鉑等化療藥物胸腔局部灌注治療逐漸應(yīng)用于臨床，在提高療效，減少不良反應(yīng)方面有一定作用，但療效提高幅度有限，患者仍有較明顯的胃腸道不良反應(yīng)，耐受性差［3］。為進一步提高療效和安全性，本研究應(yīng)用奈達鉑胸腔熱灌注治療肺癌惡性胸腔積液取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月至2016年5月我院共收治肺癌惡性胸腔積液患者62例，超聲、X線檢查顯示為單側(cè)中至大量胸腔積液，且經(jīng)脫落細(xì)胞檢查證實，KPS評分＞60分。排除較嚴(yán)重的骨髓抑制者、肝腎及心功能不全者、有明確出血傾向及對熱過敏者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組31例，其中男性23例，女性8例，年齡 49～72歲，平均年齡（59.7±12.8）歲；研究組 31例，其中男性24例，女性7例，年齡47～76歲，平均年齡（60.4±13.5）歲；兩組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并由患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 以彩色多普勒胸壁定位點為穿刺點，常規(guī)置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管（美國ARROW公司）并固定于胸壁皮膚，行胸腔閉式引流術(shù)；待胸腔積液引流干凈后，將40 mg/m2奈達鉑加入40 mL注射用水注入胸腔，保留6～24 h后引流出，注藥后囑患者充分變換體位，以利藥液充分吸收，每3 d行奈達鉑胸腔灌注化療1次，共治療2～3次，治療前后檢查血常規(guī)、肝腎功能，記錄不良反應(yīng)。

1.2.2 研究組 胸腔積液引流方法同對照組。應(yīng)用BR-TRG-Ⅱ型體腔熱灌注治療系統(tǒng)（廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司）。開始灌注前1 h肌注50 mg鹽酸哌替啶注射液，灌注30 min后肌注25 mg鹽酸異丙嗪注射液，將配制好的奈達鉑灌注液（40 mg/m2奈達鉑加入3 000 mL注射用水）注入該治療系統(tǒng)，設(shè)置藥液溫度為46℃，預(yù)熱5～10 min，進液時灌注流量為100 mL/min，并逐漸增加至400 mL/min，灌注時間60 min。治療結(jié)束后如有少量灌注液殘留胸腔，經(jīng)胸腔閉式引流管排出。療程、治療時間和觀察指標(biāo)同對照組。

1.3 療效評價

療程結(jié)束后4周，以超聲、胸部X線或CT影像為依據(jù)，按照WHO癌性胸腔積液近期療效標(biāo)準(zhǔn)評價療效，完全緩解（CR）：胸腔積液完全消失，且維持時間＞4周；部分緩解（PR）：胸腔積液較治療前減少＞50%，且維持時間＞4周；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液較治療前減少≤50%；進展（PD）：胸腔積液較治療前增加或出現(xiàn)新的病灶［4］。有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療后研究組獲CR 15例、PR 12例、SD 2例、PD 2，有效率為87.10%；對照組獲CR 6例、PR 14例、SD 6例、PD 5例，有效率為64.52%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.309，P=0.038）。

2.2 不良反應(yīng)比較

研究組胸痛、疲乏感、惡心嘔吐發(fā)生率分別為12.90%、19.35%、6.45%，對照組分別為38.71%、48.39%、29.03%（P＜0.05）。兩組肝腎功能受損、白細(xì)胞減少、血小板減少發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

惡性胸腔積液為癌癥患者終末期常見的癥狀之一，如不能有效控制可導(dǎo)致氣促、心悸、胸悶、呼吸困難等，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭死亡［5-6］。體腔灌注化療是直接把高濃度化療灌注液注入體腔，使藥物直接、長時間充分接觸殘余的微小癌灶和游離癌細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)其療效高于全身化療，且不良反應(yīng)較低［7］。研究顯示，瘤體中心細(xì)胞pH值低，且大部分為乏氧細(xì)胞，對熱療較為敏感。高熱灌注液可提高細(xì)胞膜通透性，增加攝取量，使化療藥物更多地進入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，因此療效更高。近年來胸腔熱灌注治療亦在臨床逐漸開展，療效有所提高。

奈達鉑是新一代鉑類抗腫瘤藥物，具有與順鉑相同的作用機制，但治療指數(shù)高于順鉑，胃腸道反應(yīng)和腎毒性低于順鉑，且水溶性是順鉑的10倍，使用方便［8］。本研究采用奈達鉑胸腔熱灌注治療肺癌惡性胸腔積液，高精度的控溫胸腔熱灌注化療設(shè)備，管路均為密閉，內(nèi)外兩條循環(huán)管路，有利于溫度保持。結(jié)果研究組有效率為87.10%，明顯高于對照組，患者胸痛、疲乏感、惡心嘔吐發(fā)生率均低于對照組。說明奈達鉑胸腔熱灌注較奈達鉑胸腔灌注在療效和安全性方面更具優(yōu)勢。分析原因可能是奈達鉑灌注液熱灌注治療，一方面可激活溶酶體，破壞腫瘤細(xì)胞核，直接導(dǎo)致S期和M期的細(xì)胞死亡，并可栓塞微血管，致腫瘤細(xì)胞缺氧、營養(yǎng)攝入障礙等，致其變性壞死。同時胸腔熱灌注，高熱可誘導(dǎo)促細(xì)胞凋亡基因表達，增強巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等細(xì)胞活性，提高免疫功能［9-12］?？傊厍粺峁嘧⒅委煼伟盒孕厍环e液近期療效較好，安全性較高，患者可耐受，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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