趙沁萍 黃瑞歲 劉春玉

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，早期診斷對臨床制定合理的治療方案，提高患者生活質(zhì)量及生存率具有重要意義。以往常用乳腺X鉬靶攝影和B超檢查。近年來，磁共振成像（MRI）技術(shù)日益成熟，已成為乳腺癌影像學(xué)檢查的首選方法［1-2］。本研究回顧性分析我院2011年1月至2016年10月收治的36例乳腺癌患者的MRI影像學(xué)資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2016年10月在我院手術(shù)治療并經(jīng)病理證實為乳腺癌患者36例，均為女性，年齡34～75歲，平均52.6歲；均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)21例，右側(cè)15例。36例中除2例未觸及明確腫塊外，其余均可觸及乳腺腫塊，最小約為1.6 cm×2.3 cm，最大約為4.5 cm×5.2 cm；血性溢乳5例，局部皮膚及（或）乳頭凹陷6例，腋窩觸及腫大淋巴結(jié)12例。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌25例，黏液腺癌6例，乳頭狀癌5例。36例術(shù)前均經(jīng)乳腺MRI平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）及動態(tài)增強掃描減影檢查。

1.2 儀器與方法

采用Siemens Magnetom Verio 3.0T高場MR掃描儀，4通道乳腺專用相控陣表面線圈。檢查前建立肘靜脈通道，患者取頭先進(jìn)俯臥位，雙乳自然下垂于線圈孔洞內(nèi)。按以下順序進(jìn)行掃描：首先平掃，采用快速自旋回波序列（TSE）行橫斷位T1WI TR 630 ms，TE 30 ms；T2WI TR 5 500 ms，TE 95 ms；層厚 3.5 mm，層間距0.4 mm，視野340 mm×117 mm，矩陣192 mm×96 mm，脂肪抑制快速小角度激發(fā)（FLASH）TR 261 ms，TE 4.8 ms；FOV 247 mm×330 mm，層厚3.5 mm，層距0.4 mm。矢狀位DWI采用單次激發(fā)平面回波成像掃描序列和頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值分別為0 s/mm、800 s/mm 和 1 000 s/mm；TR 3 000 ms，TE 84 ms；FOV 320 mm×320 mm，層厚3.5 mm，層距0.4 mm。動態(tài)增強掃描序列：采用快速小角度激發(fā)三維動態(tài)成像序列T1WI掃描和脂肪抑制TR 3 000 ms，TE 84 ms；FOV 320 mm×320 mm，層厚 3.5 mm，層距 0.4 mm；采用快速小角度激發(fā)三維成像（Flash-3D）抑脂T1WI序列行動態(tài)增強掃描，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射釓噴酸葡胺，劑量2 mL/kg，注射速度3 mL/s。注射完畢后即開始連續(xù)無間隔掃描5次。

1.3 圖像后處理

選取增強后的8組圖像分別與第1組圖像進(jìn)行減影，將每一個強化病灶感興趣區(qū)（region of interest,ROI）置于病灶最高強化區(qū)、最低強化區(qū)及鄰近乳腺實質(zhì)，采用相應(yīng)軟件描繪信號強度-時間曲線,將曲線分為：流入型（Ⅰ）、平臺型（Ⅱ）、流出型（Ⅲ）,同時取強化最明顯的減影后圖像行最大信號強度投影法（maximumintensity projection，MIP）重建。

1.4 圖像分析

由2名副主任醫(yī)師及3名高年資主治醫(yī)師分別閱片、分析和評價，內(nèi)容包括病灶的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)與邊界，有無周圍組織浸潤及腋窩淋巴結(jié)腫大。綜合分析病灶形態(tài)與邊界、信號特點、強化模式、有無腋窩淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)直徑大于1.5 cm）及周圍組織受侵情況等判斷良惡性病灶。

圖1 乳腺癌的MRI影像圖

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌MRI表現(xiàn)

36例患者平掃T1WI病灶呈等或稍低信號（圖1A）；T2WI呈等或稍高信號（圖1B），8例呈低信號。DWI像：所有病灶隨著b值升高均呈高信號（圖1C），ADC圖呈低信號（圖 1D），ADC 值為（0.97±0.22）×10-3mm2/s。36例患者中，28例病灶形狀不規(guī)則，呈深淺不同程度分葉狀，32例邊界模糊，可見細(xì)小或粗大長短不一毛刺征；6例胸大肌受侵犯；12例病變側(cè)腋窩可見腫大淋巴結(jié)，病灶內(nèi)部信號不均勻。動態(tài)增強掃描病灶不均勻強化，多呈斑點狀、條片狀或團(tuán)狀（圖1E），10例病灶周圍血管影增多，6例受侵胸大肌亦明顯強化。時間－信號強度曲線：流出型（Ⅲ型）曲線為主（圖1F）29例（80.6%）；平臺型（Ⅱ型）曲線5例（13.9%）；流入型（Ⅰ型）曲線2例（5.5%）。不同病理類型時間－信號曲線不同，浸潤性導(dǎo)管癌以Ⅲ型多見，Ⅰ型曲線主要見于黏液腺癌及導(dǎo)管內(nèi)原位癌。其他征象：乳頭凹陷16例，局部皮膚增厚12例。

2.2 手術(shù)與病理

36例均行手術(shù)治療，根椐腫瘤大小、侵犯程度不同采用不同的手術(shù)方式，其中采用病灶+部分乳腺切除6例，乳腺癌根治術(shù)30例。病理結(jié)果：浸潤性導(dǎo)管癌25例，黏液腺癌6例，乳頭狀癌5例。本組36例中34例診斷為乳腺癌，2例誤診為纖維腺瘤，診斷符合率為94.4%。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，僅次于子宮頸癌，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究表明乳腺癌發(fā)生與雌激素變化有關(guān)，此外遺傳因素、基因突變、飲食、外界刺激等均可促使乳腺癌發(fā)生［3］。乳腺癌常規(guī)檢查手段是鉬靶攝片、B超檢查，但對于多發(fā)小病灶及致密型乳腺等病灶發(fā)現(xiàn)較困難。乳腺MRI是近年發(fā)展較快的一種疾病診斷技術(shù)，能檢測到傳統(tǒng)影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的乳腺腫瘤病灶，診斷率較高［4］。MRI是利用磁共振成像從人體中獲得電磁信號，并重建人體信息的顯像技術(shù)，通過MRI可得到任何方向的斷層圖像，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于乳腺癌診斷和術(shù)前評價［4］。MRI檢查能多參數(shù)、多方位、多序列成像，提供較全面的影像信息，對病灶范圍、良惡性鑒別、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等具有較高的應(yīng)用價值。本組36例乳腺癌中，有8例患者行常規(guī)鉬靶攝片均未發(fā)現(xiàn)明確腫塊，而MRI檢查均發(fā)現(xiàn)明確腫塊，其中最小病變約為1.5 cm×2.1 cm；盡管鉬靶X線攝片亦能顯示病變某些具有特征性征象，如分葉征、毛刺征等，但部分病灶邊緣與正常腺體組織重疊無法顯示或顯示不清，易造成誤診或漏診。而MRI能多方位成像，尤其是薄層掃描，不僅能清楚地顯示病灶大小、形態(tài)及邊緣情況，對顯示腫塊分葉征、毛刺征及星芒征尤為敏感，還能顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病變周圍組織浸潤情況，為乳腺癌診斷提供更多有力依據(jù)，尤其是毛刺征及星芒征價值更大，本組36例，22例表現(xiàn)為毛刺征，8例表現(xiàn)為星芒征。

DWI是目前唯一能觀察到活體水分子微觀運動的成像方法，能檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)早期改變，病變的ADC值隨b值增加而減低［5-6］。本組所有病灶均呈高信號，34例ADC圖呈低信號，2例呈略低信號，ADC值均下降。

動態(tài)增強掃描對病變的定性診斷及發(fā)現(xiàn)癌灶有很大意義［7-8］。乳腺癌屬于血管依賴性疾病，病灶釋放血管生成因子，而生成的毛細(xì)血管表現(xiàn)為一種病理性管壁特征，其內(nèi)皮細(xì)胞不完整導(dǎo)致血管通透性增加［9］，增強掃描過程中，病灶早期常表現(xiàn)為快速強化，中晚期強化減退，時間-信號強度曲線表現(xiàn)為流出型（Ⅲ型）；而正常乳腺組織呈輕度緩慢漸進(jìn)性增強，時間-信號強度曲線多數(shù)表現(xiàn)為流入型（Ⅰ型）。本組36例以流出型（Ⅲ型）曲線為主，平臺型（Ⅱ型）曲線較少，流入型（Ⅰ型）曲線最少，與文獻(xiàn)［10］報道一致。

本組誤診2例為纖維腺瘤，誤診原因分析：一是對乳腺癌MRI診斷經(jīng)驗不足；二是病灶呈淺分葉征，邊緣較光整，無毛刺征，DWI呈高信號，ADC圖呈等、略低信號，動態(tài)增強時間-信號強度曲線呈平臺型；三是忽略結(jié)合乳腺鉬靶片，X線片2例病變區(qū)域均見簇狀細(xì)小鈣化，而磁共振對于鈣化灶顯示不敏感，存在盲區(qū)。

綜上，任何一種檢查手段都有不足之處，MRI也不例外，盡管MRI動態(tài)增強掃描病灶早期強化率和時間-信號強度曲線對乳腺癌診斷及鑒別診斷具有重要價值，但Ⅱ型平臺型曲線良性病灶有一定重疊，可出現(xiàn)假陽性或假陰性。DWI對診斷乳腺癌有較高的特異性及敏感性，但其空間分辨率低，解剖圖像質(zhì)量不如動態(tài)增強掃描，因此，二者應(yīng)同時應(yīng)用于乳腺疾病診斷，綜合分析，為乳腺癌診斷及組織病理分型提供參考。此外，因MRI對鈣化灶不敏感，乳腺鉬靶檢查亦必不可少。

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