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      腹橫肌平面阻滯與骶管麻醉在兒童下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的meta分析

      2017-02-09 00:48:52王文元胡雙飛
      浙江臨床醫(yī)學(xué) 2017年12期
      關(guān)鍵詞:骶管下腹部全麻

      何 瑩 蔡 放 王文元 胡雙飛*

      兒童作為特殊群體,身體各系統(tǒng)發(fā)育仍未完全成熟,圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物用量受到一定限制。圍術(shù)期疼痛可誘發(fā)多種生理反應(yīng),嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。而患兒對疼痛描述不清,術(shù)后鎮(zhèn)痛的訴求常被忽視。隨著麻醉技術(shù)發(fā)展,腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方式日趨多元化,如全麻聯(lián)合硬膜外麻醉、骶管麻醉、神經(jīng)阻滯或局部麻醉等。多項研究表明腹橫肌平面(TAP)阻滯用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛效果較好,可減輕術(shù)中或術(shù)后阿片類藥物用量,患者圍術(shù)期舒適度提高,使術(shù)后鎮(zhèn)痛更為安全有效[1]。骶管麻醉在小兒下腹手術(shù)中配合全身麻醉(全麻)使用,明顯降低全麻用藥量,提高麻醉可控性。但骶管麻醉有一定失敗率,局麻藥中毒風(fēng)險高于神經(jīng)阻滯。本文為客觀評價TAP阻滯與骶管麻醉在兒童下腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果,采用Cochrane系統(tǒng)評價方法比較兩種方案的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

      1 方法

      1.1 文獻(xiàn)檢索策略 (1)檢索數(shù)據(jù)庫及納入時間:檢索英文數(shù)據(jù)庫:Cochrane-Library、Pubmed、Embase、Web of Science和Medline圖書館;中文數(shù)據(jù)庫:CNKI(中國知網(wǎng))、萬方數(shù)據(jù)和維普期刊。檢索時間為建庫至2017年8月31日。同時回溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。(2)檢索策略:英文檢索詞為:“transversus abdominis plane block”、“TAP”、“caudal block”、“caudal epidural”、“children”、“abdominal surgery”等;中文檢索詞為:“腹橫肌平面”、“腹橫筋膜”、“骶管”、“兒童”、“腹部手術(shù)”等。

      1.2 文獻(xiàn)納入和排除 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)隨機(jī)對照試驗(RCT)。(2)英文和中文文獻(xiàn)。(3)研究對象為ASAⅠ~Ⅲ級,年齡<18歲的行下腹部手術(shù)的患兒。(4)麻醉方式:全身麻醉(簡稱全麻)聯(lián)合TAP阻滯或全麻聯(lián)合骶管麻醉。排除重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)報告質(zhì)量差、全麻聯(lián)合TAP阻滯或全麻聯(lián)合骶管麻醉而未進(jìn)行比較的文獻(xiàn)、樣本量<20的文獻(xiàn)。見圖1。

      1.3 干預(yù)及評價方法 干預(yù)方法:患兒在全麻下行下腹部手術(shù),并聯(lián)合TAP阻滯或骶管麻醉。結(jié)局指標(biāo):(1)術(shù)后 6、12、24、48h 面部表情評分(FLACC)。(2)全麻術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(惡心嘔吐)。

      1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價 由兩位作者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨立評估文獻(xiàn),對是否納入文獻(xiàn)意見不一致時由第三位作者裁定。文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法采用改良Jadad量表評價,評價內(nèi)容:(1)隨機(jī)方法,2分(恰當(dāng),不清楚,不恰當(dāng))。(2)分配隱藏,2分(恰當(dāng),不清楚,不恰當(dāng))。(3)是否采用盲法評價,2分(恰當(dāng),不清楚,不恰當(dāng))。(4)隨訪及失訪情況,1分(描述,未描述)。4分及以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。見表1。

      圖1 文獻(xiàn)檢索路徑圖

      表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

      1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.3統(tǒng)計軟件。計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)和95%置信區(qū)間(95%CI)表示;二分類變量數(shù)據(jù)采用比值比(OR)和95%CI表示。各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗,若I2<50%,提示無明顯異質(zhì)性;若I2>50%,提示存在異質(zhì)性??紤]臨床異質(zhì)性的存在,統(tǒng)一采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對不能進(jìn)行Meta分析的數(shù)據(jù),則僅作描述性分析。

      2 結(jié)果

      2.1 文獻(xiàn)檢索及納入過程 根據(jù)檢索策略,共檢出相關(guān)文獻(xiàn)5篇,符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)共4篇文獻(xiàn)[2-5],其中2 篇英文文獻(xiàn)[2-3],2篇中文文獻(xiàn)[4-5]。共235例患兒,其中TAP阻滯118例,骶管麻醉117例。

      2.2 文獻(xiàn)特征 納入文獻(xiàn)的一般特征見表2。

      表2 納入文獻(xiàn)一般特征(

      表2 納入文獻(xiàn)一般特征(

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      2.3 兒童下腹部手術(shù)后疼痛評分的Meta分析 3項研究使用FLACC評分對患兒在PACU中的疼痛進(jìn)行評估,共175例患兒。對6、12、18、24hTAP組和骶管組FLACC評分分別進(jìn)行meta分析,使用隨機(jī)效應(yīng)模型。各時間點兩組結(jié)果均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,結(jié)果如下:6h:[SMD=0.43,95%CI (-0.53,0.39),P<0.0001];12h:[SMD=0.12,95%CI (-0.23,0.46),P=0.26];18h:[SMD=-0.16,95%CI (-0.50,0.19),P=0.27];24h:[SMD=0.08,95%CI (-0.35,0.51),P=0.13]。

      2.4 兒童下腹部手術(shù)后嘔吐發(fā)生率的Meta分析 納入4項研究報道了術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率,共235例患兒。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,TAP組和骶管組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[OR 0.67,(95% CI 0.13-3.39)]。

      2.5 兒童下腹部手術(shù)阿片類藥物用量及不良反應(yīng) Bryskin RB等研究發(fā)現(xiàn),至術(shù)后24h時,骶管麻醉組患兒的嗎啡累積使用量顯著高于TAP阻滯組[2]。相似的是,Sethi N等發(fā)現(xiàn),術(shù)后6~24h內(nèi),骶管麻醉組感到疼痛的患兒數(shù)量明顯多于TAP組,但骶管麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著長于TAP阻滯組[3]。王文凱等[5]研究顯示,骶管麻醉組患兒術(shù)后6h舒芬太尼消耗量明顯低于TAP阻滯組,但術(shù)后12、18、24h兩組舒芬太尼用量無統(tǒng)計學(xué)差異。

      僅有一篇文獻(xiàn)顯示,TAP組患兒術(shù)后無不良反應(yīng),骶管麻醉組有1例患兒發(fā)生惡心嘔吐[4]。王文凱等[5]還發(fā)現(xiàn),骶管麻醉組患兒術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間和肛門排氣時間較TAP阻滯組顯著延長。

      3 討論

      疼痛顯著影響手術(shù)患兒的預(yù)后,骶管麻醉或神經(jīng)阻滯可為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供保障[6]。然而,何種麻醉方式在兒童下腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛更具優(yōu)勢,目前尚無共識。本meta分析納入4篇文獻(xiàn),結(jié)果顯示,在兒童下腹部手術(shù)中,與骶管麻醉相比,TAP阻滯在術(shù)后的FLACC鎮(zhèn)痛評分無顯著性差異,提示TAP阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與骶管麻醉相似。

      骶管麻醉易于操作、費用較低、鎮(zhèn)痛效果明確,并能較好的維持患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定,因此成為小兒臍部以下手術(shù)常用的麻醉及鎮(zhèn)痛技術(shù)[7-8]。然而骶管麻醉并發(fā)術(shù)后排尿困難[9],部分患兒清醒后出現(xiàn)下肢麻木。此外,小兒骶管腔容量較小,血運豐富,還可能誤入血管引起心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性,使得此方法應(yīng)用受到限制。近年來,TAP阻滯作為一種較新的區(qū)域麻醉技術(shù)獲得廣泛開展,其特點在于操作簡單,并發(fā)癥少,操作過程中無明顯不適感,更易被患兒接受。TAP阻滯在腹部手術(shù)的優(yōu)點已有不少報道,然而該麻醉方式對于兒童腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛是否優(yōu)于其他技術(shù)如骶管麻醉,目前尚缺乏認(rèn)識。Baeriswyl M等[10]綜合分析了TAP阻滯應(yīng)用于成人腹部手術(shù)的效果,結(jié)果提示TAP可產(chǎn)生與脊髓麻醉相似的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng),但前者對降低術(shù)后嗎啡使用量的影響有限。本文通過對TAP阻滯和骶管麻醉對兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析,結(jié)論顯示術(shù)后6h、12h、18h、24h的疼痛評分(FLACC評分)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。提示在術(shù)后鎮(zhèn)痛上,TAP阻滯無顯著優(yōu)勢??紤]到文獻(xiàn)數(shù)量及病例樣本量有限,仍需更大樣本的多中心隨機(jī)對照試驗進(jìn)行論證。在安全性上,J?hr M[11]通過比較多項研究,認(rèn)為相比區(qū)域麻醉,傳統(tǒng)的方法如骶管麻醉、局部浸潤或陰莖神經(jīng)阻滯對于成人明顯更安全。本系統(tǒng)評價納入的文獻(xiàn)僅有一篇統(tǒng)計了TAP阻滯和骶管麻醉均對患兒術(shù)中血流動力學(xué)無顯著影響,因此尚無法確定兩者在兒童手術(shù)中的安全性。此外,本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,腹部手術(shù)的患兒在術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率方面,兩者基本一致,這可能是全麻藥物的不良反應(yīng),而與上述兩種麻醉方法無關(guān)。

      鑒于目前證據(jù)有限,本meta分析存在以下局限性:(1)部分文獻(xiàn)研究樣本量較少,研究結(jié)果采用不同評價方式,有些試驗數(shù)據(jù)無法合并,降低檢驗效能。(2)研究對象的手術(shù)方式及全麻藥物使用類型不同,對測量結(jié)果產(chǎn)生一定影響。(3)納入研究的人群、種族及年齡分布不一致,可能影響結(jié)果的同質(zhì)性。

      綜上所述,TAP阻滯與傳統(tǒng)骶管麻醉比較,對腹部手術(shù)的患兒鎮(zhèn)痛效果相類似,均可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,同時不增加不良反應(yīng)發(fā)生率,有利于患兒預(yù)后。

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