■ 朱小鳳李道丕劉中華張 莉張永恒趙瑋琳

分級(jí)診療制度下患者就醫(yī)意向的影響因素研究

■ 朱小鳳①李道丕②劉中華②張 莉①張永恒①趙瑋琳②

患者就醫(yī)意向 分級(jí)診療 就醫(yī)影響

目的：了解患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況，探討影響其患常見多發(fā)病時(shí)就醫(yī)意向的因素，為下一步有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)提供參考依據(jù)。方法：采用分層與方便抽樣方法，對(duì)遂寧市各級(jí)（三級(jí)、二級(jí)及社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)共1072名患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況、對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況及患常見多發(fā)病時(shí)的就醫(yī)意向等。結(jié)果：患者對(duì)分級(jí)診療的知曉率低，僅38.2%，贊成率為58.4%。患者的文化程度、收入水平、醫(yī)保類型、就業(yè)狀況、對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳及轉(zhuǎn)診情況、所在社區(qū)的宣傳情況、社區(qū)就診經(jīng)歷（P＜0.05）均對(duì)患者患常見多發(fā)病時(shí)的就醫(yī)意向有影響。結(jié)論：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)應(yīng)加大向廣大民眾宣傳分級(jí)診療的力度，使其真正理解分級(jí)診療的內(nèi)涵和意義，以期改變其長期以來的自由就醫(yī)習(xí)慣，促進(jìn)分級(jí)診療更加順利的實(shí)施。

Author’s address：Suining Central Hospital, No.127, Desheng West Road, Chuanshan District, Suining, 629000, Sichuan Province, PRC

1 對(duì)象與方法

分級(jí)診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，要求不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級(jí)疾病的治療，明確分工，逐步實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)[1]。四川省于2014年出臺(tái)《關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的意見》，要求逐步建立規(guī)范的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療服務(wù)模式，切實(shí)降低百姓醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[2]。然而分級(jí)診療制度的實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)狀況不盡如人意，主要表現(xiàn)在大醫(yī)院“門庭若市”、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象并沒有得到明顯改觀?；颊咦鳛榉旨?jí)診療實(shí)施的對(duì)象，其對(duì)開展分級(jí)診療、構(gòu)建就醫(yī)新格局的認(rèn)識(shí)和支持程度，直接影響他們的就醫(yī)選擇[3]。因此，本研究立足于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者，了解患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況，探討影響其患常見病多發(fā)病時(shí)就醫(yī)意向的因素，為下一步有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)、教育、宣傳提供參考依據(jù)。

1.1 對(duì)象

以遂寧市城區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）患者為研究對(duì)象，采用分層與方便抽樣相結(jié)合的方法，將遂寧市城區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按級(jí)別分為3層，從每層選取相應(yīng)的醫(yī)院。第一層為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城區(qū)共2個(gè)，全部調(diào)查；第二層為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城區(qū)共2個(gè)，全部調(diào)查；第三層為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，城區(qū)共11個(gè)，隨機(jī)抽取5個(gè)調(diào)查。然后從每層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取一定數(shù)量的患者進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查1100名，收回有效問卷1072份，有效率為97.5%。

1.2 研究方法

結(jié)合研究目的，通過查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，由6名培訓(xùn)合格的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查。調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，向他們闡述本次調(diào)查的目的、問卷?xiàng)l目的含義、統(tǒng)一詢問的語氣和技巧，以便收集的信息更加準(zhǔn)確。

問卷內(nèi)容包含：⑴患者的基本情況；⑵患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況；⑶患者患常見多發(fā)病的就醫(yī)意向。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata3.1經(jīng)雙人錄入資料建立數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。運(yùn)用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

1072名患者中男性530名、女性542名，平均年齡為49.9±17.8歲。文化程度低，主要集中在中專及以下，占75.7%；就業(yè)情況方面，在業(yè)占41.7%，無業(yè)占43.2%；醫(yī)保類型以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，占42.6%，其次為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；家庭人均月收入以2000元以下為主，占45.9%（表1）。

表1 患者基本情況

2.2 患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況

被調(diào)查患者對(duì)分級(jí)診療的知曉率為38.2%；其中58.4%的患者贊成實(shí)施分級(jí)診療，僅有9%的患者反對(duì)，其余32.6%的患者表示對(duì)實(shí)施分級(jí)診療無所謂。41.3%的患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行過分級(jí)診療的宣傳，但僅有21.1%的患者有過轉(zhuǎn)診的經(jīng)歷。24.1%的患者所在的社區(qū)進(jìn)行過分級(jí)診療的宣傳，另有35.6%的患者表示不清楚所在社區(qū)是否進(jìn)行過宣傳。60%的患者有過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的經(jīng)歷（表2）。

表2 患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況

2.3 患者的不同基本情況對(duì)患常見多發(fā)病就醫(yī)意向的影響

患者的文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)保類型及家庭人均月收入對(duì)患常見多發(fā)病時(shí)的就醫(yī)意向有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體表現(xiàn)在大專及以上文化程度的患者，患常見多發(fā)病時(shí)更傾向公立綜合醫(yī)院；中專及以下的患者患常見多發(fā)病時(shí)更傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營醫(yī)院或私人診所。在業(yè)和離退休人員患常見多發(fā)病時(shí)更傾向公立綜合醫(yī)院；在校學(xué)生傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；無業(yè)人員患常見多發(fā)病時(shí)傾向民營醫(yī)院或私人診所。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)的患者患常見多發(fā)病時(shí)傾向公立綜合醫(yī)院；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者患常見多發(fā)病時(shí)傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者患常見多發(fā)病時(shí)傾向民營醫(yī)院或私人診所；其他類型醫(yī)療保險(xiǎn)的患者患常見多發(fā)病時(shí)傾向自行醫(yī)治（表3）。

2.4 患者不同分級(jí)診療認(rèn)知情況下對(duì)患常見多發(fā)病就醫(yī)意向的影響

患者對(duì)分級(jí)診療的相關(guān)認(rèn)知情況對(duì)患常見多發(fā)病時(shí)的就醫(yī)意向有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聽過分級(jí)診療制度的患者，患常見多發(fā)病時(shí)依然傾向選擇公立綜合醫(yī)院；但贊成實(shí)施分級(jí)診療的患者，患常見多發(fā)病時(shí)更加傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過分級(jí)診療宣傳的患者患常見多發(fā)病時(shí)傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未進(jìn)行過分級(jí)診療宣傳的患者患常見多發(fā)病時(shí)傾向公立綜合醫(yī)院。就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過轉(zhuǎn)診的患者患常見多發(fā)病時(shí)傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未進(jìn)行過轉(zhuǎn)診的患者患常見多發(fā)時(shí)傾向公立綜合醫(yī)院?；颊咚幼〉纳鐓^(qū)進(jìn)行過分級(jí)診療宣傳，患常見多發(fā)病時(shí)傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；患者所居住的社區(qū)未進(jìn)行過分級(jí)診療宣傳，患常見多發(fā)病時(shí)傾向公立綜合醫(yī)院。有過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診經(jīng)歷的患者，患常見多發(fā)病時(shí)傾向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（表4）。

2.5 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在宣傳分級(jí)診療及轉(zhuǎn)診病人方面的差異

不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)診療宣傳及轉(zhuǎn)診方面存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宣傳力度方面，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)＞三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)＞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；轉(zhuǎn)診人數(shù)方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心＞三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)＞二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表5）。

表3 患者不同基本情況對(duì)患常見多發(fā)病就醫(yī)意向的影響

表4 患者不同分級(jí)診療認(rèn)知情況對(duì)患常見多發(fā)病就醫(yī)意向的影響

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，患者患常見多發(fā)病時(shí)選擇公立綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營醫(yī)院或私人診所、自行醫(yī)治或其他的比例分別為27.1%、 26.3%、24.5%、22.1%。通過分析發(fā)現(xiàn)，文化程度、家庭人均月收入與是否選擇社區(qū)首診之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。文化程度高、家庭人均月收入高的患者，患常見多發(fā)病時(shí)傾向到公立綜合醫(yī)院就診，這和趙超、劉武等人的研究一致[4-5]。文化程度與收入水平一般情況下呈正相關(guān)關(guān)系，能夠代表患者的購買能力和生活品質(zhì)，較高的收入使其更傾向于選擇綜合醫(yī)院，追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

表5 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療宣傳及轉(zhuǎn)診方面的差異分析

患者的醫(yī)療保險(xiǎn)類型和就業(yè)狀況不同，就醫(yī)意向也表現(xiàn)出差異。在業(yè)與離退休人員，其醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，并因其經(jīng)濟(jì)情況穩(wěn)定，常常輔以商業(yè)保險(xiǎn)，患常見多發(fā)時(shí)更傾向選擇公立綜合醫(yī)院。在校學(xué)生的醫(yī)保類型主要是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，患常見多發(fā)病時(shí)傾向于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。無業(yè)人員含農(nóng)民，主要是自行購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合保險(xiǎn)，患常見多發(fā)時(shí)傾向于民營醫(yī)院或私人診所，以達(dá)到減少費(fèi)用的目的。為此，政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策在分級(jí)診療中引導(dǎo)患者就醫(yī)流向的杠桿作用。一方面可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來確定報(bào)銷比例，提高患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的報(bào)銷比例；另一方面可以提高綜合醫(yī)院的報(bào)銷起付線，推行基層首診轉(zhuǎn)診后的報(bào)銷優(yōu)惠政策[6-7]，以此來引導(dǎo)患者根據(jù)病情合理地選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，激勵(lì)患者患常見多發(fā)病時(shí)到社區(qū)進(jìn)行首診，推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)[8]。

本次研究中患者對(duì)分級(jí)診療的知曉率低，僅為38.2%，贊成實(shí)施分級(jí)診療的患者比例為58.4%。然而，聽過分級(jí)診療的患者在患常見多發(fā)病時(shí)的就醫(yī)選擇上并未起到“社區(qū)首診”的作用效果，依然傾向選擇公立綜合醫(yī)院。說明目前分級(jí)診療的宣傳還流于形式，患者只是知曉分級(jí)診療，并未真正理解分級(jí)診療的內(nèi)涵與意義，甚至在很多方面的理解存在偏差。同時(shí)，患者本次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所在社區(qū)對(duì)分級(jí)診療的宣傳力度也不夠，分別為41.3%和24.1%。這些都將阻礙分級(jí)診療制度的實(shí)施，直接影響患者患常見多發(fā)病時(shí)是否會(huì)選擇“社區(qū)首診”。

有過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診經(jīng)歷的患者，患常見多發(fā)病時(shí)更愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行就醫(yī)。因此，如何將患者留在基層是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)構(gòu)建就醫(yī)新格局有著十分重要的作用。政府應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力、物力、財(cái)力的投入，合理配置醫(yī)療資源，尤其要注重提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，提高患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療水平的信任度，使其養(yǎng)成患常見多發(fā)病時(shí)自愿到社區(qū)就醫(yī)的習(xí)慣，從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診的目的。

在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的患者，患常見多發(fā)病時(shí)更愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療制度的重要組成部分，研究結(jié)果顯示各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診方面存在顯著的差異，和其他相關(guān)研究一樣[9]，存在“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”尷尬局面。轉(zhuǎn)診人數(shù)方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人數(shù)最少。分級(jí)診療制度下，由于利益因素導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診不順暢。雖然我國的公立綜合醫(yī)院屬于非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在政府財(cái)政補(bǔ)助不足的情況下，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入成為其發(fā)展的主要資金來源。將患者向下轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致診療人次下降，隨之而來的醫(yī)院收入下降，勢(shì)必影響到綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入， 因此在當(dāng)前雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)機(jī)制尚未健全的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏向下轉(zhuǎn)診的積極性[10-11]。

綜上所述，患者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象，是分級(jí)診療順暢實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況及支持程度直接影響其就醫(yī)選擇。因此，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及居民社區(qū)應(yīng)承擔(dān)起宣傳分級(jí)診療制度的責(zé)任，多渠道多種方式向廣大民眾宣傳分級(jí)診療制度下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、服務(wù)內(nèi)容與項(xiàng)目、雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保報(bào)銷制度等相關(guān)知識(shí)，以期改變其長期以來的自由就醫(yī)習(xí)慣，引導(dǎo)民眾合理使用醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療目的。

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Analysis on factors affecting the patients’ medical intention under hierarchical diagnosis system /

ZHU Xiaofeng, LI Daopi, LIU Zhonghua, ZHANG Li, ZHANG Yongheng, ZHAO Weilin// Chinese Hospitals. -2017,21(1):34-37

patients' medical intention, hierarchical diagnosis, influence factor in choosing medical care

Objective: To know the patients awareness of hierarchical diagnosis system and analyze its influencing factors for medical intention, and to provide references for its improvement. Methods: 1072 cases of patients were selected combined by stratified sampling and convenience sampling from different levels of medical institutions in Suining and had a survey with self-made questionnaire, including the general data, knowledge of hierarchical diagnosis system and medical intention. Results: Only38.2% patients had the awareness of hierarchical diagnosis, and their approval rate is 58.4%. The result showed the education level, monthly income, medical insurance, the employment situation, the cognitive situation of hierarchical diagnosis, propaganda in medical situation or community, referral experience and the clinical experience in community are all affecting the medical attention. The difference is statistically significant(P＜0.05). Conclusions: Medical institutions at all levels and community should further enhance the propaganda of hierarchical diagnosis to make people really understand the connotation of hierarchical diagnosis and treatment. By the way, people can change the medical habits, so that hierarchical diagnosis system can be implemented smoothly

2016-08-23](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心項(xiàng)目（SWFZ15-Z-10）；遂寧市中心醫(yī)院科研課題（2015y18）

①遂寧市中心醫(yī)院，629000 四川省遂寧市船山區(qū)德勝西路127號(hào)

②遂寧市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)，629000 四川省遂寧市船山區(qū)西山北路276號(hào)

趙瑋琳：遂寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政藥政科科長，臨床執(zhí)業(yè)藥師

E-mail： 275135764@qq.com