■ 劉 芳劉 暢屈英和張東航宮陽陽

結構式家庭治療在醫(yī)務社會工作中的應用與啟示

■ 劉 芳①劉 暢①屈英和①張東航①宮陽陽①

結構式家庭治療 醫(yī)務社會工作 家庭結構 次系統(tǒng)

結構式家庭治療模式以家庭為單位，以改變家庭成員交往方式為治療中心，通過改變家庭結構與組織，達到使家庭功能正常發(fā)揮的目的。主要探討了在醫(yī)務社會工作領域運用結構式家庭治療模式，圍繞“家庭結構”“次系統(tǒng)”“界限”等基本概念與假設進行相關干預的專業(yè)方法，并進行具體操作及本土化實踐探索。

Author’s address：The First Hospital of Jilin University, No.71, Xinmin Road, Changchun, 130021, Jilin Province, PRC

家庭是社會文明的基本單位，承載著重要的社會功能，與個體的發(fā)展息息相關。每個家庭在其所處生命周期中難免會遭遇重大事件，高抗逆力家庭會在逆境中表現(xiàn)出“跨越生命周期與代際的積極的治愈與轉化潛能”[1]，而部分家庭則會因挫折事件的出現(xiàn)對個體造成負面影響，同時引發(fā)家庭結構、功能、關系系統(tǒng)的變化，進而導致社會心理問題產(chǎn)生。因此，以家庭為單位的醫(yī)務社會工作干預不僅有利于改善個體與家庭狀況，預防醫(yī)務社會問題的產(chǎn)生，同時會在實施者與受眾者之間形成良好的信任和互動機制，改進和提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體效果。

1 結構式家庭治療理論基礎

結構式家庭治療（structural family therapy，SFT）模式是由薩爾瓦多·米鈕泰（Salvador Minuchin）提出的。該模式視家庭為在一定社會環(huán)境狀態(tài)中運作的結構功能系統(tǒng)，個體的癥狀來源于家庭機構的不平衡，干預的方式是通過改變家庭的動力和組織去改變家庭成員，從而重新達到平衡。在對患者的醫(yī)務社會工作干預中，通常將患者作為關注的焦點。但結構式家庭治療往往從探究家庭對問題的認識開始，將家庭作為治療單位，相信個人所產(chǎn)生的問題是家庭交往過程中問題的反映；疾病雖然會造成負面影響，但是疾病本身并不會引起家庭功能發(fā)揮不良。家庭功能發(fā)揮不良源于家庭結構的不合理，因此在對患者實施干預的過程中，不應將個人行為問題作為治療的焦點，而是把家人的交往方式作為治療的中心。該模式不采取直接的、一對一的談話方式，而是多元化、多層次介入家庭成員的交往過程中。在這個架構下，治療的方向是改變家庭的組織結構。當結構轉化之后，成員們在團體中的定位也隨著改變[2]。

2 結構式家庭治療基本概念與假設

結構式家庭治療模式以一些對家庭動力與組織的基本假設為前提，并以此來判斷正常家庭與功能失調家庭。它有3項基本概念：家庭結構、次系統(tǒng)及界限。

2.1 家庭結構

家庭結構（family structure）是家庭中成員的構成及其相互作用、相互影響的狀態(tài)，以及由這種狀態(tài)形成的相對穩(wěn)定的聯(lián)系模式。家庭結構包括兩個基本要素：一方面是家庭人口，即家庭由多少人組成，家庭規(guī)模大??；另一方面是家庭模式，即家庭成員之間怎樣相互聯(lián)系，以及因聯(lián)系方式不同而形成的不同的家庭模式。因此，對家庭結構的把握主要圍繞著家庭成員在交往中形成的穩(wěn)定模式來進行。把握住結構，就能把握住問題產(chǎn)生的癥結，進而通過改變家庭架構，而不是處理具體事務來改變患者及家庭所面臨的問題。

2.2 次系統(tǒng)

在家庭中，基于代際、性別、興趣的不同，家庭系統(tǒng)中還可以劃分出較小的系統(tǒng)，即由兩位或兩位以上家庭成員組成的次系統(tǒng)，如夫妻二人組成的夫妻次系統(tǒng)、父母一方與子女組成的親子次系統(tǒng)、兄弟姐妹組成的同胞次系統(tǒng)等。在家庭治療模式中，次系統(tǒng)雖有自己的任務和功能，卻能與其他次系統(tǒng)一起以一種整合的方式運行，以保護整個家庭系統(tǒng)的完整性。

2.3 界限

家庭界限是保護個體、次系統(tǒng)和家庭完整性的屏障[3]，存在于個體、次系統(tǒng)和家庭的外部環(huán)境中。家庭系統(tǒng)與外部環(huán)境間的界限稱為外部界限；家庭次系統(tǒng)之間的界限稱為內部界限。界限的清晰度是考量一個家庭結構是否正常的重要指標。根據(jù)滲透的程度不同，可將家庭界限分為僵化界限（疏離型）、松散界限(糾纏型)、清晰界限(正常范圍)。僵化界限會使家庭成員間關系淡漠，各成員間缺乏感情投入、溝通以及相互支持；松散界限會使家庭成員過分地關心、依賴其他成員，缺乏自主性，導致出現(xiàn)相互纏結的困境；清晰界限會使每位成員既有“我”的獨立感，又有“我們”的歸屬感，可維護家庭系統(tǒng)的正常運行。

在現(xiàn)實生活中，多數(shù)家庭形成了趨于穩(wěn)定與固化的交往關系與模式，但是任何家庭都難免會面臨壓力與困擾，因此家庭結構不是一成不變。當環(huán)境發(fā)生變化或者家庭面臨新的發(fā)展任務時，如核心家庭中的父親罹患重病時，家庭成員的角色（role）、責任分工（division of responsibility）和權力架構（hierarchy）等就會發(fā)生相應的改變，如不根據(jù)情況做出實際調整，就會出現(xiàn)功能失調，形成病態(tài)結構，導致個人與家庭問題的產(chǎn)生。筆者將結合醫(yī)務社會工作服務中的具體案例，闡述結構式家庭治療模式的具體應用和啟示。

3 結構式家庭治療的案例分析

3.1 案例概況

趙某，男，1994年生人，吉林省吉林市人。半年前，趙某出現(xiàn)嗜睡、記憶力減退癥狀。家人懷疑其患有抑郁癥，遂讓其接受了1個月的抗抑郁治療，但情況沒有得到緩解。4個月前趙某被確診為小腦髓母細胞瘤。趙某住院期間，主要由母親進行陪護，父親在家中工作。因長期治療，趙某表現(xiàn)出焦慮情緒，認為自己與外界脫節(jié)，因此想與外界多進行交流，但這一想法遭到母親阻止。趙某與父親感情較好，并主動提出由父親來醫(yī)院進行陪伴，但父親的工資是家庭唯一經(jīng)濟來源，因此無法陪同。據(jù)趙某母親介紹，自己與趙某經(jīng)常發(fā)生爭吵，其對自己的教育方式不認可。服務對象生病前，曾交往過一個女友，但母親認為女友品性不佳，所以反對兩人交往，導致其分手，使母子關系更為惡化。趙某生病后，母親試圖打破母子僵局，但趙某寧愿選擇主動找陌生人聊天，也不向自己傾述，令她很苦惱。

3.2 病因分析

此案例中，服務對象罹患疾病成為個體與家庭的困擾及壓力，但是造成家庭成員問題的真正原因在于不良的家庭結構。該案例的不良家庭結構主要表現(xiàn)為三角纏（triangulation）與疏離（disengagement）。趙某的家庭中，母子的親子次級系統(tǒng)界限模糊，母子間缺乏直接互動。趙某經(jīng)常在電話中向父親表達自己的想法與需求，并由父親傳遞給母親；兒子對父親過于依賴，母子感情不和，關系疏離。

3.3 結構式家庭治療干預

3.3.1 進入和順應家庭。家庭結構是抽象的，離開了成員間的交往，結構也就無從掌握。了解家庭架構，除與每名家庭成員單獨交談，取得他們的信任與支持外，社會工作者嘗試以一名家庭成員的身份去接納趙某家庭的規(guī)則與習慣，并以理解和接納的態(tài)度觀察與總結服務對象與母親現(xiàn)有的溝通與互動方式，為解決問題打下基礎。

3.3.2 引起并處理互動。因趙某與母親日常表現(xiàn)出較少的互動與交流，因此社會工作者與趙某母子展開同時會談。在會談中通過提出“您兒子認為您很嚴厲，您怎么回應”“你母親想和你交流，你卻總是不愿理他”等問題，引導母子交流并“還原”日?；訄鼍?。在母子交流過程中，一方面雙方直面被刻意回避的母子關系問題，另一方面，社會工作者也能夠了解這一家庭的家庭結構、聯(lián)盟與規(guī)則，為解決問題創(chuàng)造機會。

3.3.3 勾畫家庭結構。進入家庭與引起互動的目的是要收集足夠的資料，包含家庭的基本情況，如每個成員的年齡、職業(yè)和社會經(jīng)濟地位、重要社會關系及家庭目前的困擾和需要；家庭慣用的互動模式以及其他可以利用的替代方式；家庭系統(tǒng)的抗逆力；家庭生活的環(huán)境、家庭的發(fā)展歷史和生命周期，如婚姻發(fā)展的歷史、家庭中的重要事件或危機、家庭的經(jīng)驗等。通過對收集資料的整理形成家庭圖，確定介入目標。趙某家庭圖如圖1所示。

圖1 服務對象(趙某)家庭圖

3.3.4 介入?！叭藗兺鶗⒁曧耥窆肿飳ο蟮乃魉鶠?，多數(shù)人卻很難看出自己與他人的相處模式。治療者的工作之一就是喚醒他們”[4]。在趙某的個案中，社會工作者通過情景重演、角色互換的方式使趙某和母親意識到，母子關系出現(xiàn)問題時，不能將責任歸于一方，認為是母親“不講道理”或是兒子“不聽話”，而是引導家庭成員認識到問題的出現(xiàn)與自己的行為有關。同時，引導家庭建立清晰的界限，鼓勵母子間加強面對面交流，使家庭成員間的交往更有彈性和靈活性。針對引發(fā)母子矛盾的主要事件，如兒子交友事件，社會工作者利用其專業(yè)知識向家庭提供專業(yè)意見，使母親認識到成年人有自我決定的權利，家人可以勸告與建議卻不應代其做決定。同時，采取強調優(yōu)點、引導家人多欣賞家庭整體和個人優(yōu)點的方法以及似非而是的介入法去引導成員改變家庭價值觀，共同應對家庭危機。

3.4 評估

在干預之初和進行5次會談后，社會工作者采取家庭功能評定量表（family assessment device，F(xiàn)AD）對趙某及母親進行測評。FAD共60項條目，分為問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制、總體功能7個分量表。4級評分制度，1分代表健康，4分代表不健康。每個量表的各條目得分平均數(shù)即為該量表的得分，分值越高表明家庭結構與功能存在問題越大。

經(jīng)測評，趙某與母親在接受干預后FDA各因子得分均有所下降，其中溝通、問題解決、情感介入、角色、總體功能6項因子得分下降顯著，家庭功能改善（表1、表2）。

4 啟示

4.1 創(chuàng)新性

在醫(yī)務社會工作開展過程中，多數(shù)患者及家庭將社會心理問題產(chǎn)生的癥結歸結于疾病的發(fā)生，而忽略了不良家庭結構造成的負面影響。作為一種以家庭為治療對象的治療模式，結構式家庭治療打破了以往只關注服務對象本身的工作方法，強調家庭系統(tǒng)的整體性、家庭子系統(tǒng)間的相關依存，重視成員間的互動與交流以及家庭內部的自我調整與控制，因此具有獨特的創(chuàng)新性。

4.2 針對性

在治療特點上，結構式家庭治療模式更具針對性。對于特定問題，社會工作者應提前做好準備，創(chuàng)造特定情節(jié)，分配任務與角色，同時摒棄個人情感色彩，以家庭成員的身份去觀察、總結，再進行評估，進而有針對性地采取行動。

表1 服務對象（趙某）FDA測量分值干預前后對比

表2 服務對象母親（趙某母親）FDA測量分值干預前后對比

4.3 指導性

結構式家庭治療是一種具有指導性的行為治療，在總體干預過程中，社會工作者要保持較高的積極性，促進家庭成員間的互動，加強互動關系的彈性以修正不良氛圍。通過行動引導家庭成員產(chǎn)生新的見解、領悟并重構家庭結構。

4.4 融合性

結構式家庭治療擁有簡潔清晰的概念體系，家庭結構、次系統(tǒng)、家庭界限等概念不僅易于理解也便于運用。但在具體操作過程中，應注意理論與實踐技術的本土化融合。在運用結構式家庭治療的過程中，應對本土的家庭模式、溝通習慣、文化背景等有更全面的研究，總結與歸納適應中國國情的結構式家庭治療的現(xiàn)實需求與特殊性，實現(xiàn)這一技術的本土化。

結構式家庭治療從家庭結構出發(fā)去分析家庭，清晰簡潔，但也存在著將復雜家庭關系簡單化的傾向。每個家庭成員都具有其獨立性和復雜性，但是結構式家庭治療對個體獨立性與復雜性的分析并不多；另外，該模式強調的是對當下的關注，對家庭成員過去的經(jīng)歷相對忽視。因此，社會工作者在具體操作中，應結合實際情況，避免分析的片面化與簡單化。

[1] 田秀英.家庭治療模式的本土化探新[J].青春歲月,2014(3):248-249.

[2] 羅軍.結構式家庭治療理論評述[J].衡陽師范學院學報,2012(8):138-142.

[3] 傅曉燕,謝曉恬,梅竹.結構式家庭治療對血液腫瘤患兒家庭結構與功能的影響[J].中國當代兒科雜志,2014,16(9):905-909.

[4] 許莉婭.個案工作[M].北京:高等教育出版社,2013.

Application and enlightenment of structural family therapy in medical social work /

LIU Fang, LIU Chang, QU Yinghe, ZHANG Donghang, GONG Yangyang// Chinese Hospitals. -2017,21(1):75-77

structural family therapy, social medical work, family structure, subsystem

Structural family therapy mode is on the basis of family, by changing ways of family communication, family structure and organization, making the family performs its functions properly. This paper mainly discusses the related professional skill of Structural Family Therapy applied in the field of medical social work around the basic concepts of family structure, subsystem and boundary. Finally, corresponding revelations in operation method and localization exploration.

2015-12-07](責任編輯 鮑文琦)

①吉林大學第一醫(yī)院，130021 吉林省長春市新民大街71號

宮陽陽：吉林大學第一醫(yī)院社工部醫(yī)務社工

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