高宏梁 黃 勝 吳鋒鋒 管國華 李建有

(湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江 湖州 313000)

關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對高齡人工股骨頭置換術(shù)后失血的影響

高宏梁 黃 勝 吳鋒鋒 管國華 李建有

(湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江 湖州 313000)

關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；髖關(guān)節(jié)；氨甲環(huán)酸；失血

人工髖關(guān)節(jié)置換是治療老年股骨頸骨折的主要手段之一。髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期有大量的出血，甚至導(dǎo)致嚴重貧血，嚴重影響患者的術(shù)后康復(fù)〔1〕。而高齡老人由于綜合因素更易造成術(shù)后出血及貧血，本文擬分析經(jīng)過對局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對減少高齡股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換手術(shù)后失血的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2015年1月在我科因股骨頸骨折行人工股骨頭置換并有完整病例記錄的高齡老年患者55例，男20例，女35例；年齡80～93〔平均(84.6±4.5)〕歲。納入標準：①年齡≥80歲；②診斷為股骨頸骨折GardenⅡ型及以上類型骨折，綜合評估后符合采用人工股骨頭置換術(shù)者。排除標準：①有出血性疾病；②有氨甲環(huán)酸過敏者；③有凝血功能障礙；④血小板減少癥,血紅蛋白(Hb)<90 g/L；⑤有血栓病史或術(shù)前下肢靜脈彩超有血栓者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組(局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸)28例，對照組(等量生理鹽水)27例。試驗組男9例，女19例，年齡(83.5±5.5)歲，體重指數(shù)(BMI)(24.3±2.6)kg/m2,Hb(105.2±6.5)g/L；對照組男9例，女18例，年齡(84.3±5.8)歲，BMI(24.7±3.1)kg/m2，Hb(105.7±6.9)g/L。兩組年齡、性別比、BMI、Hb比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、凝血功能、雙下肢靜脈彩超等，入院后使用低分子肝素鈉0.4 ml，1次/d抗凝，術(shù)前24 h停藥。手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉或靜脈吸入復(fù)合麻醉，手術(shù)采用前外側(cè)入路,時間35～70 min，平均(48±7.5)min，假體為強生公司生物型柄雙極股骨頭，安裝假體完成,試驗組縫闊筋膜張肌后給予氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔及周圍組織內(nèi)注射溶入1.6 g氨甲環(huán)酸的生理鹽水20 ml,然后關(guān)閉切口。對照組縫闊筋膜張肌后相同部位注射20 ml生理鹽水，所有患者術(shù)后未放置引流管。全部手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。記錄術(shù)中沖洗使用的生理鹽水量，吸引瓶中的液體量和術(shù)中使用紗布上的血量，計算術(shù)中出血量。術(shù)后12 h開始使用利伐沙班10 mg，1次/d口服抗凝，到術(shù)后35 d。置換術(shù)后1、3 d復(fù)查血常規(guī)和D-二聚體，Hb低于80 g/L予輸全血治療。術(shù)后5 d查雙下肢靜脈彩超。

1.3 觀察指標 觀察兩組性別比、年齡、BMI、術(shù)前Hb、凝血酶原時間(PT)和活化的部分凝血活酶時間(APPT)等，術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、總輸血量、術(shù)后1、3 d Hb和D-二聚體，下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

術(shù)前試驗組和對照組PT〔(12.6±1.3)min,(12.3±1.4)min〕及APPT〔(33.7±4.2)min，(32.5±3.9)min〕無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)中失血量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；試驗組輸血率、輸血量低于對照組(P<0.05)；術(shù)后1、3 d Hb水平高于對照組高(P<0.05)；D-二聚體比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)資料的比較±s)

所有患者創(chuàng)口一期愈合，試驗組和對照組均有2例患者術(shù)后5 d彩超發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓，于術(shù)后10 d復(fù)查時消失，兩組比較無顯著差異(P>0.05),術(shù)后兩組均無肺栓塞發(fā)生。

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換是目前治療老年移位股骨頸骨折的理想方法，而針對身體狀況欠佳以及運動量一般的高齡股骨頸骨折患者,已多采用人工股骨頭置換。高齡患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，同時自身造血系統(tǒng)的代償能力下降，失血對其身體影響非常大。然而髖部關(guān)節(jié)置換會引起失血，原因主要由于術(shù)中髖部周圍肌肉軟組織的切斷，擴髓腔等手術(shù)操作激活纖溶反應(yīng)〔2〕。文獻報道，單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期總失血量700～2 000 ml〔3〕。人工股骨頭置換由于減少了髖臼處的處理，出血相對較少，輸血率較人工全髖關(guān)節(jié)低,但是隱性出血仍顯著，術(shù)后貧血仍發(fā)生較多。

人體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)正常情況下處于平衡狀態(tài)，手術(shù)和創(chuàng)傷能激活纖溶系統(tǒng)，這也是創(chuàng)傷和術(shù)后出血的原因之一〔4〕。手術(shù)導(dǎo)致的人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)亢進是術(shù)中、術(shù)后早期出血的主要原因〔5〕。雖然逐漸成熟的微創(chuàng)技術(shù)盡可能減少術(shù)中失血量，但不能緩解因纖溶亢進造成的血液流失，故為了控制術(shù)中及術(shù)后失血量，應(yīng)使用能夠抑制纖溶亢進的藥物進行止血。

氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸合成衍生物，其通過選擇性阻斷纖維蛋白溶解酶原的賴氨酸結(jié)合位點，使纖維蛋白溶解酶原不能與纖維蛋白結(jié)合,從而達到止血的效果〔6〕。臨床上常用于減少急性或慢性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血〔7〕。目前，氨甲環(huán)酸的使用方法包括靜滴、肌注、局部注射等。很多臨床研究支持靜脈使用氨甲環(huán)酸對關(guān)節(jié)置換術(shù)后有減少出血、降低輸血率的作用，不會增加發(fā)生深靜脈血栓形成及肺栓塞風險的觀點〔8〕。由于高齡老年股骨頸骨折患者常合并內(nèi)科疾病，機體處于高凝狀態(tài)，屬于血栓形成高危人群，靜脈用藥往往讓很多臨床醫(yī)生擔心。而關(guān)節(jié)腔局部注射主要對局部起作用，減少失血，可以避免靜脈給藥造成的其他部位纖維蛋白降解受阻，理論上可降低下肢靜脈血栓和肺栓塞的風險〔9〕。有研究發(fā)現(xiàn)局部用藥優(yōu)于靜脈給藥，且不增加術(shù)后靜脈栓塞風險〔10〕。Soni 等〔11〕發(fā)現(xiàn)局部關(guān)節(jié)腔使用氨甲環(huán)酸的止血效果可相當于靜脈給藥3次的常規(guī)劑量血栓素(TXA)。

本研究使得氨甲環(huán)酸局部充分顯效，其減少術(shù)后出血的效果明顯，而且局部使用氨甲環(huán)酸未增加靜脈血栓的風險。但本組資料病例數(shù)量偏少，隨訪時間較短，尚需進一步的臨床研究。

1 Lee YC，Park SJ，Kim JS，etal.Effect of tranexamic acid on reducing postoperative blood loss in combined hypotensive epidural anesthesia and general anesthesia for total hip replacement〔J〕.J Clin Anesth,2013；25(15)：393-8.

2 Shakur H，Roberts I，Bautista R，etal.Effects of tranex-amic acid on death，vascular occlusive events，and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage(CRASH-2)：a randomised，placebo-controlled trial〔J〕.Lancet，2010;376(9734)：23-32.

3 Rosencher N，Kerkkamp HE，Macheras G，etal.Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview(OSTHEO)study：blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe〔J〕.Transfusion，2003;43(4)：459-69.

4 陳 川，汪昌發(fā)，柯文坤，等.氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隱形失血及靜脈血栓影響作用研究〔J〕.江西醫(yī)藥，2014;49(11)：1214-6.

5 Blani A，Bellamy L,Rhayem Y，etal.Duration of postoperative fibrinolysis after total hip or knee replacement： a laboratory follow-up study〔J〕.Thromb Res，2013;131(1)：e6-11.

6 紀振偉,夏 力,姚立東,等.氨甲環(huán)酸治療老年轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2015;35(7):1853-4.

7 Iwai T，Tsuji S，Tomita T，etal.Repeat-dose intravenous tranexamic acid further decreases blood loss in total knee arthroplasty〔J〕.Int Orthop，2013;37(3)：441-5.

8 Sukeik M，Alshryda S，Haddad FS，etal.Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamie acid in total hip replacement〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2011;93(1)：39-46.

9 Roy SP,Tanki UF,Dutta A,etal.Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilanteral total knee arthroplasty〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthroc,2012;20(12):2494-501.

10 Hamlin BR,DiGioia AM,Plakseychuk AY,etal.Topical versus intravenous tranexamic acid in total knee arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty,2015;30(3):384-6.

11 Soni A,Saini R,Gulati A.etal.Comparison between intravenous and intra-articular regimens of tranexamic acid in reducing blod loss during total knee arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty,2014;29(8):1525-7.

〔2016-05-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

湖州市科技計劃項目(No.2013GYB02)

李建有(1977-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)退變及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷研究。

高宏梁(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)及運動損傷疾病的研究。

R684.3

A

1005-9202(2017)02-0480-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.101