徐永明，徐宏光，趙泉來(lái)，王 弘，高 智

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

頸圍領(lǐng)使用時(shí)間對(duì)頸椎管成形術(shù)后療效的影響

徐永明，徐宏光，趙泉來(lái)，王 弘，高 智

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討頸圍領(lǐng)使用時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)頸椎管成形術(shù)后療效的影響。方法：回顧性分析因脊髓型頸椎病在我科行頸椎管成形術(shù)(單開(kāi)門術(shù)式)后使用頸圍領(lǐng)時(shí)間不同的患者40例，其中術(shù)后頸圍領(lǐng)使用時(shí)間6周20例(A組)，術(shù)后頸圍領(lǐng)使用時(shí)間12周20例(B組)，分別隨訪記錄患者術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分、Cobb角丟失、軸性癥狀發(fā)生率以及術(shù)后門軸側(cè)融合率等指標(biāo)，比較兩組患者近遠(yuǎn)期的療效，對(duì)兩組頸圍領(lǐng)使用時(shí)間不同療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：兩組患者術(shù)前JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組近期與遠(yuǎn)期JOA評(píng)分、Cobb角丟失與B組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后頸椎曲度得到良好的維持；同時(shí)術(shù)后A組出現(xiàn)軸性癥狀患者(5例)比例明顯小于B組(12例)(P<0.05)。結(jié)論：適當(dāng)縮短頸圍的使用時(shí)間可減少患者術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。

頸椎??；頸圍領(lǐng)；椎管成形術(shù)；軸性癥狀

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.01.006

頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)在臨床中對(duì)治療脊髓型頸椎病和多節(jié)段頸椎椎管狹窄已成為學(xué)術(shù)界廣泛公認(rèn)的有效治療手段[1]。手術(shù)后頸圍領(lǐng)輔助使用保護(hù)頸椎雖廣泛應(yīng)用，但大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張頸圍領(lǐng)佩戴使用時(shí)間一般為2～3個(gè)月[2-3],目前針對(duì)頸圍領(lǐng)使用時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)療效影響方面研究文章較少，因此我們?cè)O(shè)計(jì)這項(xiàng)對(duì)比研究，回顧性分析頸圍領(lǐng)使用時(shí)間長(zhǎng)短不同對(duì)頸椎管成形術(shù)后的療效影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集整理2007年2月～2014年9月期間因多節(jié)段脊髓型頸椎病在弋磯山醫(yī)院脊柱外科行單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的40例患者的病例資料。入選患者均排除頸椎外傷病史、惡性腫瘤、頸椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎以及神經(jīng)根性頸椎病，術(shù)前行常規(guī)體格檢查、X線、CT、MRI等檢查已明確診斷為脊髓型頸椎病，所有患者均為初次手術(shù)，均由同一醫(yī)生主刀完成，都具有完整隨訪資料，隨訪方式為門診復(fù)診或電話隨訪，分別于術(shù)后1～6個(gè)月始進(jìn)行12～32個(gè)月的隨訪。A組20例患者(男性15例，女性5例)頸圍領(lǐng)使用時(shí)間6周，年齡40～72歲，平均(55.7±9.3)歲，隨訪時(shí)間10～30個(gè)月。B組20例患者(男性13例，女性7例)頸圍領(lǐng)使用12周，年齡33～74歲，平均(56.7±11.7)歲，隨訪時(shí)間9～32個(gè)月。兩組患者平均年齡、性別、JOA評(píng)分、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

年齡/歲男性女性術(shù)前JOA評(píng)分A組55.7±9.31558.5±2.6B組56.7±11.71379.5±2.2

注：A、B兩組間相關(guān)指標(biāo)比較P均>0.05。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉后，取俯臥位，以頸3～7棘突為中心取頸后部正中皮膚切口，長(zhǎng)約10 cm，切開(kāi)深筋膜，沿“白線”分離頸后肌，顯露雙側(cè)頸3～頸6椎板及右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。高速磨鉆磨去左側(cè)椎板皮質(zhì)，開(kāi)槽至保留少許內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，同法磨去右側(cè)椎板皮質(zhì)。在神經(jīng)剝離子保護(hù)下，小心咬除左側(cè)椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，頸2/3和頸6/7黃韌帶后依次行后路頸3～6單開(kāi)門，解除硬膜囊外致壓因素，分別于頸3、5水平位置植入12 mm Centerpiece鋼板，并以兩枚螺釘行內(nèi)固定，閉合傷口。

1.3 術(shù)后處理 患者均于術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素 3～5 d;給與霧化吸入3 d，每天2～3次，術(shù)后即刻佩戴硬質(zhì)頸圍領(lǐng)固定制動(dòng)，臥床1周后開(kāi)始指導(dǎo)患者下床進(jìn)行活動(dòng)，佩帶頸圍領(lǐng)時(shí)盡量避免對(duì)頸項(xiàng)部鍛煉，防止術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生，為避免早期患者頸部切口疼痛因素對(duì)軸性癥狀定義影響，所有患者均至少在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行頸椎軸性癥狀相關(guān)指標(biāo)評(píng)估。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 神經(jīng)功能恢復(fù)情況評(píng)定 采用日本骨科協(xié)會(huì)頸椎JOA評(píng)分[4]評(píng)價(jià)神經(jīng)功能情況，計(jì)算術(shù)后神經(jīng)功能改善率，治療后頸髓功能改善率計(jì)算公式：改善率=(術(shù)后JOA總分-術(shù)前JOA總分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。

1.4.2 頸椎軸性癥狀評(píng)價(jià) 軸性癥狀定義為患者頸椎后路手術(shù)后長(zhǎng)期出現(xiàn)頸項(xiàng)部以及肩背部的疼痛，同時(shí)伴有酸脹、僵硬、肌肉痙攣、沉重感等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重時(shí)常影響日常生活以及工作學(xué)習(xí)，達(dá)到Takeuchi等[5]提出的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)1個(gè)月以上診斷為頸椎軸性癥狀，并同時(shí)計(jì)算其發(fā)病率加以評(píng)估。

1.4.3 頸椎Cobb角測(cè)定法 采用雙線法或四線法[6]：四線法為先分別畫出頸2、頸7椎體終板下緣直線的延長(zhǎng)線,再分別畫出兩延長(zhǎng)線的垂線,兩垂線之間所成的夾角為頸椎曲度;雙線法則為頸2與頸7椎體終板下緣直線的延長(zhǎng)線相交的夾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析方法分析，兩個(gè)率之間比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者平均隨訪時(shí)間(18.1±4.7)個(gè)月。大多數(shù)患者術(shù)后癥狀得到明顯緩解,脊髓功能也獲得明顯改善。

2.1 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 兩組術(shù)前JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)圖1；兩組術(shù)前、術(shù)后 JOA 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。末次隨訪時(shí)A組神經(jīng)功能恢復(fù)率為(41.8±20.0)%，B組神經(jīng)功能恢復(fù)率為(42.6±19.7)%,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.163，P=0.897)。

2.2 Cobb角改變 兩組術(shù)后融合節(jié)段的Cobb角較術(shù)前均有改善(P<0.05)，詳見(jiàn)表3；末次隨訪時(shí)兩組Cobb角之間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 軸性癥狀發(fā)生率 術(shù)后A組出現(xiàn)軸性癥狀患者為5例,B組出現(xiàn)軸性癥狀患者為12例,兩組之間比較有顯著性意義(χ2=5.01，P=0.025)。

2.4 門軸側(cè)骨性融合率 術(shù)后1年時(shí)進(jìn)行隨訪，兩組患者門軸側(cè)均達(dá)到骨性融合。

表2 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較

組別n術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年F值P值A(chǔ)組208.50±2.6510.70±3.23*11.20±2.97*11.75±2.77*84.0710.000B組209.50±2.1611.55±2.37*12.20±2.29*12.50±2.31*84.2170.000

*表示術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

組別n術(shù)前術(shù)后3d末次隨訪F值P值A(chǔ)組209.04±3.7711.16±6.17*11.75±4.21*8.9250.001B組208.81±2.5711.01±3.45*10.66±2.86*13.0580.000

*表示術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討論

臨床上針對(duì)多節(jié)段并伴有后縱韌帶骨化或椎管狹窄，不伴有后凸畸形的脊髓型頸椎病患者，采取單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)可獲得較為滿意的臨床治療效果，多年來(lái)臨床應(yīng)用證明單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是脊柱外科一項(xiàng)成熟的技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單，療效肯定以及對(duì)脊髓刺激小等優(yōu)點(diǎn)[7]，然而術(shù)后常規(guī)頸圍領(lǐng)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)常規(guī)佩戴頸圍領(lǐng)至少8～12周，可有效促進(jìn)術(shù)后骨性融合，減低Cobb角度丟失，本研究通過(guò)短時(shí)間與相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間頸圍領(lǐng)應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、Cobb角度改變未有明顯不同，反而相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間頸圍領(lǐng)應(yīng)用會(huì)增加頸椎軸性癥狀發(fā)生率。

目前臨床上使用頸圍領(lǐng)按照材質(zhì)分類主要有軟式頸圍領(lǐng)與硬式頸圍領(lǐng)兩種，軟式頸圍領(lǐng)多用橡膠海綿、泡沫塑料等材料制成，多數(shù)在夜間使用以緩解長(zhǎng)時(shí)間用硬式頸圍領(lǐng)帶來(lái)的不適感，使用效果較差，現(xiàn)臨床上較少應(yīng)用；硬式頸圍領(lǐng)主要由薄塑料板制成，使用時(shí)將前方下頜托與尼龍搭扣相連接并可達(dá)到固定效果，頸圍領(lǐng)的大小可通過(guò)尼龍搭扣長(zhǎng)短進(jìn)行調(diào)節(jié)。該頸圍領(lǐng)支具可以最大限度限制前屈與后伸，同時(shí)對(duì)側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)也起到一定的限制作用[8]。本研究對(duì)象均應(yīng)用硬質(zhì)頸圍領(lǐng)，在某種程度上對(duì)術(shù)后頸椎側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)以及前屈和后伸均可起到有效的限制作用，對(duì)頸椎術(shù)后可得到良好的保護(hù)效果，然而針對(duì)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用頸圍領(lǐng)出現(xiàn)軸性癥狀這一并發(fā)癥不容忽視。同時(shí)有相關(guān)研究表明[9]術(shù)后神經(jīng)功能的改善主要和患者病程的長(zhǎng)短、年齡、病史中有無(wú)外傷史、手術(shù)開(kāi)門角度大小及門軸側(cè)的穩(wěn)定性有關(guān)，而與術(shù)后頸圍領(lǐng)使用并無(wú)明顯相關(guān)性。

較長(zhǎng)時(shí)間頸圍領(lǐng)應(yīng)用會(huì)增加頸椎軸性癥狀發(fā)生率，出現(xiàn)該結(jié)果可能與以下多方面因素有關(guān)：①單開(kāi)門椎管成形術(shù)技術(shù)逐漸成熟，大多數(shù)術(shù)者認(rèn)可術(shù)中盡可能的保護(hù)頸椎后方韌帶復(fù)合體，對(duì)術(shù)后頸椎穩(wěn)定起到較為重要作用[10]。②微型鈦板應(yīng)用使頸椎術(shù)后可獲得即刻穩(wěn)定，保證了頸椎后方結(jié)構(gòu)較為完整，減少微動(dòng)狀態(tài)。同時(shí)微型鈦板使用還能避免手術(shù)縫線對(duì)椎板的牽拉作用，更利于門軸側(cè)的骨性愈合[11]，進(jìn)而可使患者進(jìn)行早期頸部功能鍛煉，而且微型鈦板有很好的生物相容性，應(yīng)用時(shí)可減少異體物引起炎性反應(yīng)和切割效應(yīng)。張成程等使用新鮮羊頸標(biāo)本進(jìn)行微型鈦板固定術(shù)實(shí)驗(yàn)研究，術(shù)后進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)定得出微型鈦板內(nèi)固定可更加完整地重建椎管成形術(shù)后頸椎后方結(jié)構(gòu)，可獲得較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[12]。③在可靠?jī)?nèi)固定的應(yīng)用下，允許患者早期進(jìn)行頸部功能的康復(fù)鍛煉(術(shù)后2周)，可避免長(zhǎng)時(shí)間佩戴頸圍領(lǐng)導(dǎo)致頸項(xiàng)部肌肉萎縮，早期脫離頸椎制動(dòng)、恢復(fù)頸椎活動(dòng)[13]，有效減少術(shù)后頸椎軸性癥狀發(fā)生率，更大程度地改善了患者的生活質(zhì)量。張為等[14]認(rèn)為在單開(kāi)門手術(shù)中，針對(duì)術(shù)前頸椎生理曲度基本正常、未見(jiàn)明顯頸椎不穩(wěn)患者,術(shù)后就應(yīng)考慮頸部肌肉等長(zhǎng)收縮相關(guān)方面康復(fù)訓(xùn)練，低強(qiáng)度的頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)鍛煉可在佩戴頸圍領(lǐng)1～2周后，針對(duì)有明顯頸椎不穩(wěn)定、后凸畸形明顯(>13°)、手術(shù)中見(jiàn)門軸側(cè)斷裂的患者,術(shù)后則應(yīng)佩戴硬質(zhì)頸圍領(lǐng)至少 3～4周，使頸椎得到一定的穩(wěn)定性后才可以開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉,避免術(shù)后頸后方肌群的萎縮,Machino等[15]通過(guò)術(shù)后佩戴費(fèi)城圍領(lǐng)2、4、6周不同時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)對(duì)椎板成形術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況未見(jiàn)明顯不同，相反較短時(shí)間佩戴頸圍領(lǐng)，早期積極有關(guān)頸部康復(fù)鍛煉可改善頸椎活動(dòng)度，減少頸項(xiàng)部肌肉僵硬，降低術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹軸性癥狀發(fā)生。Ebata等[16]單開(kāi)門術(shù)后椎間盤穩(wěn)定影響一文研究也提出短時(shí)間的支具應(yīng)用對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)太大影響，長(zhǎng)時(shí)間的頸圍制動(dòng)會(huì)加重頸部疼痛癥狀。這些都與本研究中較短時(shí)間應(yīng)用頸圍領(lǐng)可減少術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率較為一致。

因此我們得出結(jié)論，頸圍領(lǐng)使用時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)單開(kāi)門椎管成形術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、椎體角度丟失并無(wú)明顯影響，反而較長(zhǎng)時(shí)間的頸圍領(lǐng)應(yīng)用會(huì)加重術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，故臨床上對(duì)于手術(shù)中開(kāi)門固定確實(shí)的患者，能否采取短期佩戴頸圍領(lǐng)并早期進(jìn)行正規(guī)主動(dòng)伸屈頸部的康復(fù)功能鍛煉仍值得思索[17-18],椎管成形術(shù)后頸圍領(lǐng)佩戴時(shí)間的長(zhǎng)短仍需進(jìn)一步加以探討。

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XU Yongming,XU Hongguang，ZHAO Quanlai，WANG Hong,GAO Zhi

Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

Objective： To investigate the impact of different duration of cervical collar in situ on cervical axial symptom in patients following laminoplasty.Methods:Retrospective analysis was performed in 40 patients with cervical collar in situ in different duration following laminoplasty(single open-door approach)because of cervical spondylotic myelopathy.The patients were allocated to group A(n=20,6 weeks)and group B(n=20,12 weeks)by the duration of wearing a cervical collar following surgery.Two groups were maintained pertaining to the JOA scores and loss of Cobb angle before and after operation,postoperative incidence of axial symptom index of lateral fusion,and compared regarding the short-and long-term effect by different duration of cervical collar in situ.Results:The two groups were not significantly different concerning preoperative scoring on JOA as well as short-and long-term effect by JOA scores and loss of Cobb angle(P>0.05).Although cervical curvature was well maintained in two groups following operation,yet group A had fewer incidence of cervical axial symptom than group B(5 casesvs.12 cases)(P<0.05).Conclusion:Early withdrawal of the cervical collar can reduce the incidence of axial symptoms.

cervical spondylosis;cervical collar;laminoplasty;axial symptoms

1002-0217(2017)01-0020-04

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81272048)；衛(wèi)生部公益性行業(yè)專項(xiàng)基金(201002018)

2016-03-31

徐永明(1986-)，男，2015級(jí)碩士研究生，(電話)13866377355，(電子信箱)xuyongming1986@163.com； 徐宏光，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)xuhg@medmail.com.cn，通信作者。

R 687.3

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