李桂芳 牟奕 朱斌 劉群 翁韻汝 張虹

摘要：隨著社會進步，壓力增加，失眠的發(fā)生率不斷提高，目前干預手段也頗多，包括西藥，中藥，針灸，耳穴等，療效也大大提高，但失眠仍是臨床較為棘手的病證。本文將通過失眠治療中干預時間的選擇進行探討，以期通過不同干預時間來提高治療失眠的療效。

關鍵詞：失眠；干預時間；綜述

中圖分類號：R256.23文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）01-0087-02

失眠又稱“不寐”。是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種常見疾病。包括入睡困難、睡眠不深、多夢、早醒、醒后不易再入睡、醒后不適、疲乏或白天困倦；每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個月以上者。近幾十年來，對失眠的研究逐步深入，干預手段也頗多，包括西藥，中藥，針灸，耳穴等，療效也大大提高，但失眠仍是臨床較為棘手的病。眾所周知，失眠治療中有很多因素可以影響治療效果，比如：藥物、劑量、干預方式等等，本文將通過失眠治療中干預時間的選擇進行探討，分析不同原因導致的失眠的最佳干預時間，以期通過此方法來提高療效。

1中醫(yī)學中治療失眠的時間選擇

失眠即夜間不能正常睡眠。其病因病機大有不同。中醫(yī)學講究“天人合一”，強調“天時”的重要性，故在中醫(yī)學理論中延伸出了時間醫(yī)學，在對失眠的治療中也強調選取恰當時間進行干預的重要性。

1.1基于陰陽平衡理論的時間選擇《靈樞·口問》有云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥?！敝嗅t(yī)學認為人體是一個有機的整體，而自然界也是一個有機的整體，人體是自然這個有機整體的一部分，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已需，氣門乃閉?！币惶熘校罩械年枤庾钍ⅲ箨枤庥种饾u削減，陰氣逐漸增長，如此保持陰陽平衡。中醫(yī)強調天人合一，故需順勢而為，調和陰陽。

1.1.1陽盛《素問·陰陽應象大論》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”?？梢婈庩柣ジビ?，不允許任何一方的偏頗。不寐病位主要在心，當陽氣和陰血充足，才能濡養(yǎng)心神，神安則寐。當患者出現(xiàn)急躁易怒，口苦咽干，便秘溲赤；脘悶苔膩，泛惡噯氣等實證癥狀，導致熱擾心神而出現(xiàn)不寐。此時根據(jù)白晝?yōu)殛枺谝篂殛?，上半天為陽中之陽，下半天為陽中之陰，“陽盛則熱”“實則瀉之”的原則，應用瀉熱之法應于陽氣旺時，予以瀉之。如服藥則上半天服用，效果較好。滕晶[1]運用時間規(guī)律，采用調和營衛(wèi)方法擇時順勢論治失眠。醒寐晨方用于卯時，安寐晚方用于酉時，以順應衛(wèi)氣定時出入營陰的趨勢性和時間性。

1.1.2陽偏亢不寐的患者在虛證中更為常見，有許多研究者就虛證失眠進行了研究[2～3]，以心肝血虛最為常見。臨床上以心煩心悸、頭暈健忘；面色少華，肢倦神疲；觸事易驚等虛證為主要表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)虛煩不寐，皆由陰血不足，導致陽氣相對偏亢，陰虛陽亢，虛熱擾心，心神不安，出現(xiàn)失眠。一天之中黑夜為陰，而上半夜為陰中之陰，故在睡前服用補陰藥物，或者滋陰之法，能促進營陰增長，陰血漸復，陰能制陽，心神得安，寤寐能安。鄭艷華等[4]采用“旦助陽，暮益陰”的推拿法干預原發(fā)性失眠癥，即于平旦，天人陽氣升發(fā)之時選取一些陽氣旺盛的經(jīng)絡穴位施以輕柔的推拿術式助陽以興；而于日暮，天人陽氣下降之時，選取一組陰氣旺盛的經(jīng)絡穴位施以刺激比較重的推拿術式益陰以斂陽。結果治療組較對照組有統(tǒng)計學意義，明顯優(yōu)于對照組。

1.1.3陽虛陽虛也可能導致失眠[5]，《傷寒論》云：“若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風煩躁，不得眠?！睏罱淌赱6]認為陽虛證型和陽虛體質導致失眠的情況不少。近代名醫(yī)祝味菊所謂“虛性亢奮”狀態(tài)，就是指由陽虛導致失眠。因陽虛導致的失眠，多用溫陽安神之法予以治療，可以取得良好的效果。孫紀峰[7]采用溫陽安神湯治療陽虛失眠46例，給予清晨空腹、睡前服用，結果總有效率為91.67%。這類陽虛型失眠由于陽浮于外，虛性亢奮為表象，故抓住陽虛為主要因素。故服藥時間主要在清晨，其時主陽氣生發(fā)，此時服用溫陽之藥促進陽氣增長，對失眠的治療起到舉足輕重的作用。但仍缺乏相應的關于選擇不同治療時間的臨床研究。

1.2基于子午流注理論的時間選擇

1.2.1子午流注納干法子午流注納干法又稱“納甲法”，它是運用天干配臟腑的一種按時開穴的子午流注針法。氣血在人體經(jīng)絡系統(tǒng)中循環(huán)無端的流動，而每日不同時辰氣血輸注于不同經(jīng)絡，根據(jù)辨證論治，選取不同的時間進行開穴治療失眠，且臨床上取得了可喜的療效。張則信[8]采用患者就診時間算出納甲法穴位及飛騰八法的穴位，再隨癥配穴，總有效率為90.3%，痊愈率為60%。王若梅等[9]運用子午流注納甲法中的轉盤法確定當天當時所開穴位結合辨證取穴治療失眠，總有效率為100%，治愈率為72%。張曉燕[10]采用徐鳳《針灸大全》中子午流注逐日按時開穴法取穴，以當?shù)貢r間為準，依“陽日陽時開陽經(jīng)之穴，陰陰時開陰經(jīng)之穴”的原則，于每日辰時或巳時納甲法按時開穴，閉穴時辰根據(jù)“合日互用”原則增加幵穴，保證每個時辰皆有開穴治療腦卒中后睡眠倒錯，總有效率為100%，顯效率為90%。可見常規(guī)針刺配合時間療法后效果明顯提高。

1.2.2子午流注納支法子午流注納支法是以一天十二時辰配合臟腑按時開穴。臨床上有2種運用方法，一種是補母瀉子法，一種是一日六十六穴法。較常用的是補母瀉子法。劉建[11]采用本經(jīng)補瀉或者子母經(jīng)補瀉的方法靈活取穴，配合主穴及辨證選穴治療失眠，總有效率為96.56%，痊愈率為62.3%，較常規(guī)針刺差異有統(tǒng)計學意義。蔣迎鸞[12]按時開穴，根據(jù)“陰井木，陽井金”的規(guī)律選擇補瀉的本經(jīng)穴位治療失眠，與常規(guī)針刺不分時間對比，結果治療組的有效率為95.2%，而對照組的有效率為85.5%。韓國蓮[13]通過中醫(yī)理論“瀉南補北法”自創(chuàng)交通湯，并結合子午流注氣血運行規(guī)律，選擇心經(jīng)及腎經(jīng)經(jīng)氣最旺之時服藥，對比服用西藥氯硝安定，結果總有效率為93%，而西藥對照組為80%，有較大的優(yōu)勢。彭德忠等[14]將刮痧療法與子午流注時間療法結合起來，虛證時采用順經(jīng)斜刮法，實證采用逆經(jīng)斜刮法。對照組使用地西泮，結果2組比較P<0.05，有統(tǒng)計學差異。治療組前后比較，P<0.01，具有顯著性差異。孫麗紅[15]用中藥口服配合子午流注開穴法治療失眠，結果總有效率為83.9%。可見，采用經(jīng)絡、臟腑、氣血規(guī)律，選擇恰當時間干預，能顯著提高療效。

2西醫(yī)治療失眠的時間選擇

睡眠是生物學至今無法完全解釋的現(xiàn)象，睡眠與覺醒在睡眠內(nèi)穩(wěn)態(tài)與晝夜（24 h節(jié)律）過程的共同調節(jié)下成為基本神經(jīng)生物狀態(tài)。人類及哺乳動物在億萬年的發(fā)展中形成了晝夜節(jié)律，即睡眠-覺醒規(guī)律。其與腦內(nèi)的多種神經(jīng)遞質及神經(jīng)肽類物質有關，例如：腺苷A2A受體、一氧化氮等，同時與細胞信號分子，離子通道蛋白，生物鐘基因，遺傳代謝等均有一定關系[16]。目前，在治療失眠的藥物中主要有苯二氮卓類藥物及非本二氮卓類藥物，以前者為多。而苯二氮卓類藥物的中樞作用主要與藥物加強中樞抑制性神經(jīng)遞質GABA有關，據(jù)其半衰期，可有短、中、長效鎮(zhèn)靜催眠藥。服用后迅速吸收，一般30～90 min達峰濃度，故為了符合正常的生物鐘周期，幫助睡眠的西藥均于睡前服用，以保持夜間正常睡眠，同時也不影響白天精神狀態(tài)。

3小結

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，生活壓力，工作壓力，心理壓力的增多，失眠的發(fā)生率也逐漸上升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，這種變化也引起了研究者們的重視，期望能夠為失眠患者解決病痛。現(xiàn)代醫(yī)學對于失眠的機制仍然不太清楚，但已發(fā)現(xiàn)它與高級神經(jīng)中樞、神經(jīng)遞質、遺傳代謝等關系密切，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是形成晝夜節(jié)律的關鍵，故現(xiàn)代醫(yī)學采用抑制能夠激動覺醒中樞的藥物來達到改善睡眠的效果，均采用睡前服用。在中醫(yī)理論體系中，對于失眠病機則較為完善。有“營衛(wèi)不和說”、“陰陽失調說”、“臟腑損傷說”、“神主失用說”、“氣血紊亂說”等[17]。中醫(yī)強調辨證論治，病機不同，治療方式不同，而其中對于干預方法時間的恰當選擇也是值得推敲的。失眠的癥候分型主要為：肝郁化火型、痰熱擾心型、心脾兩虛型、心膽氣虛型、心腎不交型5種。一天之中，上半天為陽中之陽，下半天為陰中之陽，那么扶陽補氣宜上午，而滋陰宜睡前使用。十二經(jīng)脈是一個周而復始、如環(huán)無端的氣血輸注系統(tǒng)。其流注次序是：從手太陰肺經(jīng)開始，依次傳至手陽明大腸經(jīng)，足陽明胃經(jīng)，足太陰脾經(jīng)，手少陰心經(jīng)，手太陽小腸經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)，足少陰腎經(jīng)，手厥陰心包經(jīng)，手少陽三焦經(jīng)，足少陽膽經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)，再回到手太陰肺經(jīng)。依子午流注開穴規(guī)律，一天中每個時辰都有氣血旺盛的經(jīng)脈，每條經(jīng)脈氣血充盛都各不同時，再根據(jù)中醫(yī)補泄規(guī)律，選擇恰當時間進行治療，效果均較不選擇特定時間治療好。但目前的臨床研究仍然較少，其中多中心、大樣本、隨機對照試驗幾乎沒有；針灸對于時間干預的研究相對較多，其他治療方式的時間干預研究較少。

綜上，治療失眠的方式很多，影響失眠療效的因素也很多，干預時間作為其中一個，對療效起著重要作用，在治療藥物或方式一定時，注意時間的選擇，可以明顯提高治療效果。

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（收稿日期：2016-08-29）