張春和+趙凡+李焱風(fēng)+楊毅堅(jiān)

摘要：目的觀察柴芍二仙湯聯(lián)合他達(dá)拉非片（每日5mg）治療勃起功能障礙（ED）的臨床療效。方法將80例ED患者隨機(jī)分為柴芍二仙湯聯(lián)合他達(dá)拉非片組（治療組）、單用他達(dá)拉非片組（對(duì)照組），各40例，觀察2組治療前后及停藥1個(gè)月后隨訪時(shí)國際勃起功能問卷-5（IIEF-5）評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分（TCMSS）的變化。結(jié)果治療組總有效率為95%，對(duì)照組為85%，2組比較具有顯著性差異（P<0.05）；治療組患者與治療前比較，治療1個(gè)月后及停藥1個(gè)月后隨訪時(shí)，IIEF-5評(píng)分及TCMSS均具有顯著差異（P<0.05）；對(duì)照組患者與治療前比較，治療1個(gè)月后，IIEF-5評(píng)分具有顯著差異（P<0.05），TCMSS無顯著差異（P>0.05），隨訪時(shí)，IIEF-5評(píng)分及TCMSS與治療前比較，均無顯著差異（P>0.05）；與對(duì)照組相比，治療組治療1個(gè)月后及停藥1個(gè)月后隨訪時(shí)，IIEF-5評(píng)分及TCMSS均具有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論柴芍二仙湯基于疏肝補(bǔ)腎活血之功，聯(lián)合他達(dá)拉非片治療ED的效果要明顯優(yōu)于單獨(dú)服用他達(dá)拉非片，兩者聯(lián)合服用能明顯提高IIEF-5評(píng)分，改善ED患者勃起功能，減輕相關(guān)中醫(yī)證候，具有良好的臨床療效，值得在臨床上進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：勃起功能障礙；柴芍二仙湯；他達(dá)拉非；肝郁腎虛血瘀證

中圖分類號(hào)：R277.5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）01-0029-04

【Abstract】Objective：To observe the clinical curative effect ofChaihao Erxian Decoction combined with tadalafil tablets（5mg daily）on the treatment of erectile dysfunction（ED）patients. Methods：80 ED patients were randomly divided into a Chaiyao Erxian Decoction combined Tadalafil treatment group and a Tadalafil control group，40 cases per group. The changes of IIEF-5 score and TCM Syndrome Score（TCMSS）at 1-month follow-up of the two groups were observed before and after the treatment. Results：The total effective rate of the treatment group was 95% while that of the control group was 85%. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. The treatment group had significant difference compared with the pre-treatment. In the follow-up visit of 1-month treatment and 1-month drug withdrawal，the scores of IIEF-5 and TCMSS were significantly different（P<0.05）. Compared with that of the control group，the scores of IIEF-5 of the treatment group had significant difference（P<0.05），but TCMSS had no significant difference（P>0.05）. In the follow-up visit，there was no significant difference in the scores of IIEF-5 and TCMSS when compared with the pre-treatment between the two groups（P>0.05）. When compared with the control group，there were significant differences in IIEF-5 score and TCMSS（P<0.05）. Conclusion：Chaihao Erxian Decoction combined with tadalafil tablets has a better effect on the treatment of ED. The combination can obviously improve IIEF-5 score and improve ED patients erectile function and reduce the relevant TCM syndromes，worthy of further clinical application.

【Key words】erectile dysfunction，Chaishao Erxian Decoction，tadalafil，liver stagnation and kidney deficiency and blood stasis syndrome勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）[1]是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，病程在3個(gè)月以上，為成年男性的常見病，即中醫(yī)所謂“陽痿”。目前中醫(yī)治療勃起功能障礙（陽痿）有從臟腑論治者，有從病因論治者，有從證候論治者，有分齡而治者，有從六經(jīng)辨治者，方法很多，或繁或簡(jiǎn)，或效或不效。根據(jù)筆者多年男科臨床實(shí)踐，并結(jié)合其他專家治療陽痿的用藥經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)以肝腎二臟為中心、立足于改善血瘀、并兼顧他臟從整體論治。自2014年12月—2015年12月，采用柴芍二仙湯聯(lián)合他達(dá)拉非片治療肝郁腎虛血瘀型陽痿40例取得了較為滿意的療效，這也許是一種適用于大多數(shù)陽痿患者的中西醫(yī)結(jié)合治療手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例收集將來自云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿男科門診就診的肝郁腎虛血瘀型ED患者80隨機(jī)分為2組，每組40例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013版《中國男科疾病診斷治療指南》[1]：陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，病程在3個(gè)月以上。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《王琦男科學(xué)》[2]和《中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)》[3]

1.2.2.1病名診斷成年男子陰莖不舉，或舉而不堅(jiān)，夫婦不能進(jìn)行性交。

1.2.2.2證候診斷①證型：肝郁腎虛血瘀證。②癥狀：同房陰莖不起、或起而不堅(jiān)、或堅(jiān)而不久，膽怯多疑、情志抑郁或胸脅脹滿，會(huì)陰墜脹或睪丸脹痛或刺痛或射精痛，腰脊酸軟或痛，或陰部冷涼、頭暈耳鳴、納少便溏、遺精。③舌脈：舌質(zhì)黯，舌苔薄或少苔，或舌下脈絡(luò)粗黯，脈弦細(xì)或細(xì)澀。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的功能性陽痿和輕度器質(zhì)性陽痿及符合以上中醫(yī)病名與證候診斷標(biāo)準(zhǔn)并具備以下條件者：①已婚同居或未婚同居，居住條件良好；②年齡在20～70歲之間；③配偶或性伴侶無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，能充分配合；④無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎菸捶闷渌委熽栶舻乃幬?。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)雖符合陽痿診斷標(biāo)準(zhǔn)，但屬于①確診的解剖異常性陽痿患者；②藥物性陽痿仍需繼續(xù)用藥物治療原發(fā)病的患者；③配偶或性伴侶雖無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病但不予配合的陽痿患者；④無固定性伴侶的陽痿患者；⑤中醫(yī)辨證為熱證（包括濕熱證、虛熱證）的陽痿患者；⑥可能對(duì)本藥過敏的陽痿患者；⑦合并有心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病的陽痿患者；⑧毒品性陽痿患者；⑨不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者等9種情況之一者，即不納入研究范圍。

1.3治療與評(píng)估

1.3.1分組采用隨機(jī)法將納入病例分為治療組和對(duì)照組，治療組與對(duì)照組觀察病例各40例。

1.3.2治療方法治療組采用柴芍二仙湯聯(lián)合他達(dá)拉非片，柴芍二仙湯主要由柴胡15 g，枳殼10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，炙黃芪30 g，仙茅15 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g，白僵蠶15 g，懷牛膝15 g組成，水煎為300 mL，1日2服，分別于早、晚飯后30 min口服約150 mL。他達(dá)拉非片：口服，1日1次，每次5 mg。

對(duì)照組僅口服他達(dá)拉非片，服法與治療組相同。

治療組和對(duì)照組均以連續(xù)用藥30 d為1療程，并隨訪1個(gè)月，分別記錄觀察指標(biāo)，以備統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：治療后性生活完全正常，陰莖勃起>90度，堅(jiān)而有力，性交機(jī)會(huì)的60%以上能成功，性交持續(xù)時(shí)間>5 min，性感覺良好，自覺癥狀完全消失，各項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)均正常；顯效：陰莖勃起>90度，同房能成功，性交機(jī)會(huì)的50%能成功，性交持續(xù)時(shí)間3～5 min，性感覺尚可，主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)較前明顯改善；有效：陰莖能勃起，同房時(shí)勉強(qiáng)成功，性交機(jī)會(huì)30%以上能成功，性交持續(xù)時(shí)間1～2min，時(shí)好時(shí)壞，性感覺較差，自覺癥狀有改善，各項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)較前有改善；無效：陰莖勃起雖有進(jìn)步，但同房不能成功，或治療前后無明顯變化，性欲無明顯改善，各項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)較前無變化。

1.3.4觀察指標(biāo)（1）安全性觀測(cè)：①一般體檢項(xiàng)目；②血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)；③肝、腎功能檢測(cè)。（2）療效性指標(biāo)：①國際勃起功能問卷-5（International Index of Erectile Function-five，IIEF-5）評(píng)分；②中醫(yī)證候分級(jí)量化表評(píng)分（Traditional Chinese Medicine Sydrome Score，TCMSS）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次臨床試驗(yàn)所得的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。其中組間數(shù)據(jù)資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組總體療效對(duì)比見表1。

2.3安全性指標(biāo)2組治療前后安全性指標(biāo)檢測(cè)均未見異常。

3討論

3.1陽痿的基本病理變化為“肝郁腎虛血瘀”無論是功能性陽痿還是器質(zhì)性陽痿，患者都伴有不同程度的心理障礙，從而影響肝的條達(dá)疏泄而致郁。肝通過經(jīng)絡(luò)與陰器連接，并通過疏泄及調(diào)節(jié)血量參與陰莖的功能活動(dòng)，若肝郁氣滯，疏泄不及，房事時(shí)不能將血液迅速灌注陰莖，影響陰莖的勃起，從而導(dǎo)致陽痿。男子正常勃起功能除受肝之疏泄、調(diào)節(jié)血量參與外，還受腎的調(diào)節(jié)與控制。男子以腎為先天，精氣為其本，男子生長發(fā)育、性機(jī)能和生殖能力興衰的過程，就是腎之精氣盛衰的反映。然而，男性一生，腎氣惟有虧耗而不會(huì)過勝，少兒時(shí)期腎氣未盛而多腎氣不足，或先天稟賦素弱或后天失養(yǎng)而致；青壯年時(shí)期，腎之精氣雖已充盛，但可因恣情縱欲，不節(jié)房事，或過度手淫，或形志過勞，而致精氣虧乏；“五八”之后尤其是進(jìn)入更年期及老年期后，腎之精氣開始自然衰退，若加之調(diào)攝不法，則可加速腎氣虧損。腎氣一虧，啟動(dòng)功能不足，陰莖難以勃發(fā)，故而陽痿。同時(shí)，陰莖受血而振奮，陽興用事，若血運(yùn)障礙，則陰莖血少而難充，或真陽難達(dá)陰莖以致其勢(shì)難舉。而不論肝郁、腎虛，或其他原因都會(huì)導(dǎo)致血瘀。瘀血是一種病理產(chǎn)物，同時(shí)又是一種致病因素。從西醫(yī)學(xué)角度而言，正常人陰莖的勃起，至少需要充分的動(dòng)脈血輸入、有效阻斷靜脈血的回流和健全的神經(jīng)反射通路配合，而更重要的是血液灌注系統(tǒng)綜合作用的結(jié)果又必須通過血液動(dòng)力學(xué)的變化來完成，從這個(gè)意義上說，任何原因影響陰莖動(dòng)脈血流灌注或靜脈充盈障礙，均可導(dǎo)致陽痿?？梢?，不論從中醫(yī)角度還是從西醫(yī)學(xué)角度看，陽痿的發(fā)生都與瘀血有關(guān)。

總之，陽痿中醫(yī)發(fā)病學(xué)的最基本的病理變化是“肝郁腎虛血瘀”。肝郁是陽痿的主要病機(jī)特點(diǎn)，腎虛是陽痿的主要病機(jī)趨勢(shì)，血瘀是陽痿的終極病機(jī)。而且這一機(jī)制是一密不可分的整體，僅程度輕重有所差異。三者病機(jī)互為因果、共同作用，影響陰莖的勃起，中青年時(shí)期以肝郁血瘀為主，腎虛次之；老年時(shí)期以腎虛血瘀為主，而肝郁次之。當(dāng)然，這只是一般規(guī)律，也有中青年以血瘀腎虛為主而老年以血瘀肝郁為主者，又當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變。

此外，肺主治節(jié)朝百脈、心主神明、脾主化運(yùn)等功能異常，也可導(dǎo)致陽痿，但一是相對(duì)較少發(fā)生，二是既病陽痿，仍多伴有前述基本病理變化之存在。故云陽痿之中醫(yī)基本病理變化仍乃“肝郁腎虛血瘀”。

3.2陽痿的中醫(yī)治療原則從古至今，陽痿之中醫(yī)治法，流派紛爭(zhēng)，各抒己見。筆者基于對(duì)肝郁腎虛血瘀是陽痿的基本病理變化這一認(rèn)識(shí)，擬定疏肝補(bǔ)腎活血法為治療陽痿的基本原則，并據(jù)此組方“柴芍二仙湯”用于臨床治療陽痿。

3.3柴芍二仙湯聯(lián)合他達(dá)拉非片治療陽痿的機(jī)理淺探“柴芍二仙湯”主要由經(jīng)方四逆散合二仙湯加減活血化瘀通絡(luò)等藥物組成（主要是柴胡、枳殼、赤芍、當(dāng)歸、炙黃芪、仙茅、仙靈脾、巴戟天、白僵蠶、懷牛膝），其中，柴胡、枳殼、赤芍3味條達(dá)肝氣，疏肝解郁，且柴胡尚可升舉陽氣、枳殼理氣行氣、赤芍活血散瘀；當(dāng)歸和炙黃芪，一為補(bǔ)血圣藥，一為補(bǔ)氣要藥，二者合用氣血雙補(bǔ)，且黃芪亦可升陽、當(dāng)歸亦可活血；仙茅、仙靈脾和巴戟天合用共奏補(bǔ)腎助陽之功，又可祛風(fēng)寒濕邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂仙靈脾“主陰痿絕傷”、巴戟天“主陽痿不起”；僵蠶可祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)；懷牛膝乃足厥陰、少陰之藥，其長于補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又可活血通經(jīng)，引諸藥下行。上述藥物共同組成一個(gè)以“疏肝、補(bǔ)腎、化瘀”為中心多臟綜合論治的辨病治療方劑。

從中醫(yī)角度分析，本方是在集古今醫(yī)家[5-6]治療陽痿經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實(shí)踐研制而成，組方合理，用藥精當(dāng)，符合對(duì)陽痿基本病理變化的理論認(rèn)識(shí)。全方綜合效用，既能疏肝解郁使氣機(jī)條達(dá)、血行通暢，又能扶助腎氣以振陽勢(shì)，同時(shí)改善血液瘀滯狀態(tài)，使血液暢行宗筋，陽氣透達(dá)陰莖，從而陰莖得血之充、得陽之動(dòng)而堅(jiān)舉。

據(jù)相關(guān)資料表明[1，7]，服用他達(dá)拉非片可顯著提高患者國際勃起功能指數(shù)（IIEF）、性生活日記（SEP）2和3、綜合評(píng)價(jià)問題（GAQ）和滿意度評(píng)分，且服用他達(dá)拉非片可以有效提高插入成功率和性交成功率，顯著改善陰莖勃起功能。還有研究[8]表明他達(dá)拉非OAD方案對(duì)于治療無性伴侶ED患者，可以恢復(fù)患者的勃起能力，增強(qiáng)自信心，且不良反應(yīng)較小，安全性好。通過本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，他達(dá)拉非的確可以明顯提高IIEF-5評(píng)分，然而對(duì)于患者的某些非特異性癥狀諸如容易疲勞、心情低落、難以入睡等則無明顯改善，且在停止服用治療藥物1個(gè)月后，隨訪中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的IIEF-5評(píng)分再次下降至與治療前相仿水平。相比較之下，治療組患者通過柴芍二仙湯和他達(dá)拉非片聯(lián)合治療后，不僅IIEF-5評(píng)分顯著升高，且中醫(yī)證候評(píng)分亦顯著降低，更值得注意的是，治療組患者隨訪時(shí)測(cè)得的評(píng)分與治療前仍具有顯著差異，這也許正是中西藥聯(lián)合使用后所起到的“標(biāo)本同治”效果。

中醫(yī)自古即有“治未病”的理念，鄧春華等[9]亦提出要重視輕度勃起功能障礙的診治，因?yàn)镋D是心血管、代謝、內(nèi)分泌等多種慢性病的早期征兆，因此，“見病治病”可能尚且不夠，更需“治病求本”，而這正也是中醫(yī)藥通過“辨證論治”所一直具有的優(yōu)勢(shì)之一。本次臨床試驗(yàn)不僅證實(shí)了以肝腎為中心從多臟入手之疏肝補(bǔ)腎活血法治療陽痿的科學(xué)性和實(shí)用性，即疏肝補(bǔ)腎活血法是辨病治療陽痿的基本法則，而且說明柴芍二仙湯聯(lián)合他達(dá)拉非在治療陽痿中存在著潛在的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究和開發(fā)。

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（收稿日期：2016-10-24）