凌鑫國(guó)+向俊宜+尹本敬

摘要：目的探討應(yīng)用骨痹合劑聯(lián)合腰椎后路椎的融合術(shù)（PLIF）術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法對(duì)自2015年1月～2016年1月60例退行性腰椎管狹窄癥患者隨機(jī)分為2組。其中30例給予行PLIF術(shù)后服用骨痹合劑，治療4周（治療組），30例單純采用PLIF術(shù)治療（對(duì)照組）；采用目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）和腰椎JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者治療前后的評(píng)分及改善率狀況。結(jié)果術(shù)后應(yīng)用骨痹合劑治療，對(duì) VAS 以及腰椎JOA 評(píng)分系統(tǒng)的影響均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組患者根據(jù)治療前和治療后 4 周 JOA 評(píng)分后計(jì)算改善率，優(yōu) 10 例，良18 例，中2例，差0例，平均改善率為72.23%；對(duì)照組優(yōu) 8 例，良19 例，中3例，差0例，平均改善率為58.75%；治療組改善率明顯高于對(duì)照組。結(jié)論骨痹合劑聯(lián)合PLIF術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥具有良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：腰椎管狹窄；后路椎間融合術(shù)；骨痹合劑

中圖分類號(hào)：R274.9文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）01-0048-03

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect ofGubi Mixture combined with posterior lumbar interbody fusion（PLIF）on the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis patients. Methods：60 PLIF patients from January 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups，30 cases per group. One group was treated with PLIF after operation for 4 weeks（treatment group），and another group was treated with PLIF alone（control group）. VAS and JOA scoring system were used to evaluate the score and improvement of the patients before and after treatment. Results：The effect ofGubi Mixture on VAS and JOA scoring system was statistically significant differences. According to the improvement rate of 4-week JOA score in the pre-post treatment，10 cases were excellent，18 good，2 moderate，and 0 poor in the treatment group and the average improvement rate was 72.23%. But 8 cases were excellent，19 good，3 moderate and 0 poor in the control group and the average improvement rate was 58.75%. The improvement rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group. Conclusion：Gubi Mixture with PLIF has a good clinical effect on the treatment of degenerative lumbar interbody stenosis.

【Key words】lumbar spinal stenosis，posterior lumbar interbody fusion，Gubi Mixture

退行性腰椎管狹窄癥是一種臨床常見嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多認(rèn)為本病是由于腰椎間隙變窄、腰椎小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、椎體骨質(zhì)增生等導(dǎo)致腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩及椎間孔的骨性或軟組織性狹窄，進(jìn)而造成神經(jīng)、血管受壓而發(fā)病。PLIF術(shù)即腰椎后路椎間融合術(shù)（Posterior Lumbar Interbody Fusion），是經(jīng)后路椎管至椎體間融合的一種術(shù)式，是目前治療腰椎管狹窄癥常用的手術(shù)方式。筆者自2015年1月～2016年1月采用骨痹合劑聯(lián)合PLIF術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組60例，男34例，女26例，年齡50～75歲，平均64.3歲；平均住院時(shí)間為14 d。60例依據(jù)隨機(jī)原則分為兩組，各組均為30例。2組在性別、年齡、病程等方面，無顯著性差異，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床診療指南—骨科分冊(cè)》[1]有關(guān)腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）典型表現(xiàn)：①由退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。②間歇性跛行。③腰腿痛癥狀明顯。④主觀癥狀重，客觀體征少。（2）體征：腰部過伸試驗(yàn)陽性，可出現(xiàn)下肢感覺、肌力、反射改變。（3）輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)節(jié)段退變、神經(jīng)根及脊髓壓迫的表現(xiàn)。腰部X線平片檢查可見腰椎弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等；CT 示腰椎側(cè)隱窩及神經(jīng)根受壓變形；MRI示脊硬膜囊受壓或直接觀察到有椎間盤纖維環(huán)膨突出。

2方法

氣管插管全身麻醉后取俯臥位，以責(zé)任節(jié)段為中心，行腰椎后正中直切口，逐層切開，顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突外側(cè)凹陷；腰椎在選擇固定節(jié)段的上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長(zhǎng)線與橫突中軸水平線之交點(diǎn)置釘，骶椎椎弓根的進(jìn)針點(diǎn)則選在骶椎上關(guān)節(jié)突外下緣與骶骨岬的交界處。C臂透視見螺釘位置良好后，行需要融合的節(jié)段椎弓板切除，摘除椎間盤，椎間隙植入融合器，根據(jù)置釘角度將連接棒預(yù)彎，安裝固定。沖洗術(shù)口，充分止血后，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

2.1治療方法選取符合條件的60例退行性腰椎管狹窄癥患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，兩組均采用PLIF術(shù)式治療。其中治療組30例術(shù)后服用骨痹合劑，予以骨痹合劑100 mL，術(shù)后第一天開始口服，2次/d，連續(xù)服用4周。對(duì)照組單純采用PLIF術(shù)式治療。骨痹合劑是云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷科治療腰腿痛的傳統(tǒng)方藥，采用現(xiàn)代制藥工藝而制成的中藥制劑，（滇藥制字（Z）04A01887），經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床運(yùn)用觀察，療效確切，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。其藥物組成為：獨(dú)活、羌活、桑寄生、杜仲、續(xù)斷等，具有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之效。

2.2療效評(píng)定所有患者術(shù)前及術(shù)后4周隨訪時(shí)，行目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）[2]和腰椎JOA評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)估患者改善狀況。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①0分，為無痛；②1-3分為有輕微的疼痛，患者能忍受；③4-6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；④ 7-10分為有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。滿分10分。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①臨床顯效：JOA評(píng)分改善率≥60%；②臨床有效：JOA評(píng)分改善率為25%-60%；③臨床無效：JOA評(píng)分改善率≤25%。JOA評(píng)分系統(tǒng)滿分29分，最低值為0分，分?jǐn)?shù)越低提示病情越嚴(yán)重。改善率=[（治療后分值-治療前分值）/（29-治療前分值）]×100%。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析處理數(shù)據(jù)，所有計(jì)量資料以（x±s）形式表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1目測(cè)類比評(píng)分（VAS）

治療組與對(duì)照組患者治療前VAS評(píng)分，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)處理比較t=-0.184，P=0.734，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

治療組患者，治療前后VAS評(píng)分，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t=20.982，P=0.05，差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為治療組有較好的緩解疼痛作用。

對(duì)照組患者，治療前后VAS評(píng)分，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，t=17.929，P<0.05，差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為對(duì)照組有較好的緩解疼痛作用。

治療組與對(duì)照組患者，治療后VAS評(píng)分，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=-0.874，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療組與對(duì)照組治療后VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2腰椎JOA評(píng)分

治療組與對(duì)照組治療前JOA總積分，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)處理比較，t=-0.367，P=0.780，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

治療組患者治療前后JOA總積分，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較，t=-22.691，P<0.05。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為治療組對(duì)JOA癥狀體征有較好的緩解作用。

對(duì)照組患者治療前后JOA總積分，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較，t=-15.157，P<0.05。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為對(duì)照組對(duì)JOA癥狀體征亦有較好的緩解作用。

治療組與對(duì)照組患者治療4周后JOA總積分，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，t=4.817，P<0.05。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為治療組對(duì)JOA癥狀體征的緩解作用要優(yōu)于對(duì)照組。

3.3JOA癥狀體征改善率治療組30例中，優(yōu) 10 例，良18 例，中2例，差0例，平均改善率為72.23%；對(duì)照組優(yōu) 8 例，良19 例，中3例，差0例，平均改善率為58.75%。

4討論

腰椎管狹窄癥是指由于腰椎骨性退變、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚增生、椎間盤膨隆突出導(dǎo)致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[4]。臨床特點(diǎn)是腰腿痛伴有間歇性跛行，即平臥休息時(shí)腰腿痛好轉(zhuǎn)，站立行走時(shí)癥狀加重，多數(shù)發(fā)病較為隱匿，疼痛部位彌散，直腿抬高試驗(yàn)大多陰性。腰腿痛癥狀腰部前屈減輕，后伸加重，保守治療效果不佳常需及早手術(shù)治療。[5]對(duì)于退行性腰椎管狹窄癥患者，椎管減壓是治療該類疾病最確切、最安全的手術(shù)方式之一，通過切除增生或肥厚的黃韌帶和關(guān)節(jié)突增生的骨贅，對(duì)側(cè)隱窩和神經(jīng)根管直接進(jìn)行減壓，對(duì)中央管的減壓系開放空間，打破靜脈回流受阻，改善血運(yùn)，使馬尾在硬膜內(nèi)放松[6]，從而達(dá)到治療目的。Weinstein 等[7]利用多中心大樣本進(jìn)行4年的前瞻性隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于有臨床癥狀的腰椎管狹窄癥患者，采用手術(shù)治療能更好的緩解疼痛及提高功能。目前常用的術(shù)式主要有融合內(nèi)固定術(shù)，主要包括前路椎間融合術(shù)（ALIF）、后路椎間融合術(shù)（PLIF）、經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)（TLIF）、軸向椎間融合術(shù)（AxiaLIF）、極外側(cè)椎間融合術(shù)（XLIF）。國(guó)內(nèi)最常見的術(shù)式為PLIF、TLIF；但PLIF融合確切，是目前報(bào)道融合率最高的術(shù)式[8]。

骨痹合劑系經(jīng)臨床實(shí)踐以及結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究治療腰椎管狹窄癥的成果衍變而制成的，方中主要由獨(dú)活、羌活、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、丹參、紅花、細(xì)辛、甘草等十五味中藥材配伍而成，方中獨(dú)活祛風(fēng)濕，止痹痛；桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨為君藥。杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；續(xù)斷行血脈，續(xù)筋骨；丹參、紅花活血祛瘀止痛四者共為臣藥。羌活祛風(fēng)勝濕、細(xì)辛祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛等藥物共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方合用有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之效。骨痹合劑作為骨傷科專科湯劑，經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，具有可靠、安全的臨床療效，對(duì)于患者疼痛緩解、功能改善有明顯的治療作用[9]。

通過目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）和腰椎JOA評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估分析骨痹合劑聯(lián)合PLIF術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥患者術(shù)前、術(shù)后評(píng)分及改善率，說明骨痹合劑對(duì)于退行性腰椎管狹窄癥術(shù)后患者的疼痛緩解，功能改善有明顯治療作用。因此，運(yùn)用骨痹合劑治療退行性腰椎管狹窄癥PLIF術(shù)后患者療效較為肯定，在臨床上有一定的推廣意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)，臨床診療指南·骨科分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：99-100.

[2]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire（JOACMEQ）：part 4.Establishment of equations for severity scores.Subcommittee on low back pain and cervical myelopathy，evaluation of the clinical outcome committee of the Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci，2008，13（1）：25-31.

[3]Yonenobu K，Okada K，F(xiàn)uji T，et al.Cause of neuro-logic deterioration following surgical treatment of cervical myelopathy[J].Spine，1986，11：818-823.

[4]賈連順，楊立利.退變性腰椎管狹窄癥的現(xiàn)代外科學(xué)概念[J].中華骨科雜志，2002，22（8）：509—511.

[5]儲(chǔ)驚蟄，崔志明，徐冠華，等.改良PLIF術(shù)治療腰椎管狹 窄癥的臨床療效觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2012，05：394-397.

[6]肖嵩華，鄭國(guó)權(quán)，王巖，等.后路局限性減壓Wallis棘突間動(dòng)態(tài)固定治療腰椎管狹窄癥的早期臨床觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，02：89-92.

[7]Weinstein JN，Tosteson TD，Lurie JD，et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial[J].Spine，2010，35（14）：1329-1338.

[8]寇福新，孫常太.退行性腰椎管狹窄癥的治療進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜 志，2013，08：756-759.

[9]趙文韜，包可，王琦.骨痹合劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，13：1492-1493.

（收稿日期：2016-10-10）