楊雪輝，朱 寧，李曉衛(wèi)，童 莉，張文超

·論著·

早期機(jī)械通氣干預(yù)對(duì)出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者預(yù)后的影響研究

楊雪輝*，朱 寧，李曉衛(wèi)，童 莉，張文超

目的 探討早期機(jī)械通氣干預(yù)對(duì)出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者預(yù)后的影響。方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，選取2010年1月—2013年3月河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院收治的出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者144例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組48例。A組：積極的早期機(jī)械通氣干預(yù)組，患者術(shù)后給予持續(xù)末梢血氧飽和度(SpO2)及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，當(dāng)持續(xù)2 h平均SpO2在93%～95%和/或平均動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)在71～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，即積極的早期給予機(jī)械通氣。B組：早期機(jī)械通氣干預(yù)組，當(dāng)持續(xù)2 h平均SpO2在91%～92%和/或平均PaO2在61～70 mm Hg，給予機(jī)械通氣。C組:保守機(jī)械通氣組，待持續(xù)2 h平均SpO2≤90%和/或平均PaO2≤60 mm Hg，才給予機(jī)械通氣。記錄患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、術(shù)后再出血、腦積水發(fā)生率、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分及病死率。結(jié)果 3組患者VAP、術(shù)后再出血、腦積水發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間及GOS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中A組和B組患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間短于C組，GOS評(píng)分高于C組(P<0.05)；A組與B組患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間及GOS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 早期機(jī)械通氣能夠縮短出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，改善預(yù)后。

腦出血；連續(xù)氣道正壓通氣；預(yù)后

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

隨著社會(huì)的發(fā)展，人口壽命的增長(zhǎng)，腦血管疾病患者越來越多，出血性腦卒中殘疾率和病死率仍然較高?！渡窠?jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2013版)》和《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(shí)(2016)》推薦的機(jī)械通氣指征仍是以2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)》為基礎(chǔ)，其中血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)作為機(jī)械通氣的指征之一。但在臨床實(shí)踐中認(rèn)為此指征比較保守，應(yīng)采取更積極的措施，積極的早期進(jìn)行機(jī)械通氣，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。本研究對(duì)出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者進(jìn)行早期機(jī)械通氣干預(yù)，防止缺氧性腦損傷的發(fā)生，而不是發(fā)生缺氧性腦損傷后再進(jìn)行治療。結(jié)果顯示早期機(jī)械通氣干預(yù)可縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

出血性腦卒中約占腦卒中的30%[1]。在重癥出血性腦卒中患者中，經(jīng)常發(fā)生呼吸中樞抑制或神經(jīng)源性肺水腫，以及分泌物或嘔吐物誤吸造成的肺通氣功能障礙，影響患者預(yù)后。機(jī)械通氣治療能改善患者的低氧血癥，提高患者的生存質(zhì)量，但是，致殘率和病死率仍然較高，尤其在需要機(jī)械通氣的重癥出血性腦卒中患者中，給患者家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)》機(jī)械通氣的應(yīng)用指征為血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[2]。但在臨床實(shí)踐中認(rèn)為此應(yīng)用指征比較保守，應(yīng)采取更積極的措施，早期進(jìn)行機(jī)械通氣，以改善患者預(yù)后。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)對(duì)重癥出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者進(jìn)行積極的早期機(jī)械通氣干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦卒中(自發(fā)性腦出血及自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血)均根據(jù)急診顱腦CT或MRI檢查確診；(2)患者均為開顱術(shù)后；(3)低氧血癥判定：術(shù)后72 h內(nèi)，根據(jù)末梢血氧飽和度(SpO2)及PaO2，SpO2≤95%時(shí)，每5 min記錄一次SpO2，每30 min做一次血?dú)夥治鰴z測(cè)，持續(xù)2 h平均SpO2≤95%和/或平均PaO2≤80 mm Hg，判定為低氧血癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 腦干功能衰竭，自主呼吸停止，或自主呼吸和心搏有停止趨勢(shì)者；(2)氣胸、縱隔氣腫及大量胸腔積液未行引流者；(3)巨大肺大泡；(4)低血容量休克；(5)曾患神經(jīng)系統(tǒng)疾病并遺留神經(jīng)功能障礙者；(6)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(7)伴有惡性腫瘤、全身出血性疾病和出血傾向者；(8)有明顯智力障礙、精神異常或因其他疾病不能合作者；(9)妊娠期婦女；(10)流動(dòng)人口。

1.2 一般資料 選取2010年1月—2013年3月河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院收治的符合上述入選與排除標(biāo)準(zhǔn)的出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者144例，其中男87例，女57例；年齡32～89歲。深部出血(基底核區(qū)、丘腦及腦干)61例，皮質(zhì)下出血35例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血33例，小腦出血15例；既往高血壓病史103例(其中未規(guī)律服藥及血壓控制不理想者78例)；糖尿病病史23例；冠心病病史20例；腦出血病史5例。患者發(fā)病距入院時(shí)間為1～54 h。

1.3 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組48例。A組：積極的早期機(jī)械通氣干預(yù)組，患者術(shù)后給予持續(xù)SpO2及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，當(dāng)持續(xù)2 h平均SpO2在93%～95%和/或平均PaO2在71～80 mm Hg，即積極的早期給予機(jī)械通氣。B組：早期機(jī)械通氣干預(yù)組，當(dāng)持續(xù)2 h平均SpO2在91%～92%和/或平均PaO2在61～70 mm Hg，給予機(jī)械通氣。C組：保守機(jī)械通氣組，待持續(xù)2 h平均SpO2≤90%和/或平均PaO2≤60 mm Hg，才給予機(jī)械通氣。3組患者性別、年齡、病種分類、發(fā)病至機(jī)械通氣時(shí)間、高血壓、糖尿病、冠心病發(fā)病率及機(jī)械通氣時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組患者的基本資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表；a為F值

1.4 治療方法 入院后，自發(fā)性腦出血患者給予急診手術(shù)開顱清除血腫，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急診腦血管造影后均診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，給予急診手術(shù)開顱動(dòng)脈瘤夾閉治療。術(shù)后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管/面罩吸氧治療，同時(shí)行SpO2及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，給予充分拍背吸痰、氣管切開及其他對(duì)癥處理。同時(shí)采取積極控制腦積水，應(yīng)用滲透性利尿劑(甘露醇、高滲鹽水)、清蛋白、呋塞米降低顱內(nèi)壓；對(duì)出現(xiàn)高熱或超高熱患者應(yīng)用亞低溫療法；控制感染，合理應(yīng)用抗生素，防治應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能；保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，早期胃腸營養(yǎng)等支持及對(duì)癥治療。

發(fā)生低氧血癥后，3組患者均經(jīng)口氣管插管或氣管切開應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，使用德國Drager公司生產(chǎn)的Evta 2 Dura型呼吸機(jī)，根據(jù)患者具體情況采用同步間歇性強(qiáng)制通氣(SIMV)+壓力支持(PSV)模式、持續(xù)氣道正壓(CPAP)+PSV模式，通氣參數(shù)設(shè)置為呼吸頻率10～18次/min，潮氣量6～10 ml/kg，PSV 5～16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度(FiO2) 40%～60%，呼氣末正壓(PEEP) 5～14 cm H2O，吸呼比(I∶E)1∶1.5～2.5。煩躁不安、呼吸頻率過快(超過30～40次/min)者給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚鎮(zhèn)靜，必要時(shí)應(yīng)用阿曲庫胺肌松劑配合機(jī)械通氣。呼吸功能改善后逐步調(diào)低以上各通氣參數(shù)至撤離呼吸機(jī)，撤機(jī)后繼續(xù)并逐漸停止吸氧。

患者每2個(gè)月門診復(fù)查，期限6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)、術(shù)后再出血、腦積水發(fā)生率、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分及病死率。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[3]。

2 結(jié)果

3組患者VAP、術(shù)后再出血、腦積水發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間及GOS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中A組和B組患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間短于C組，GOS評(píng)分高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間及GOS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 3組患者觀察指標(biāo)比較

Table 2 Comparison of observational indexes of patients among the three groups

組別例數(shù)VAP〔n(%)〕術(shù)后再出血〔n(%)〕腦積水〔n(%)〕機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間(h)GOS評(píng)分(分)死亡〔n(%)〕A組4814(29.2)7(14.6)3(6.3)120±88 3.4±1.6 11(22.9)B組4816(33.3)4(8.3)5(10.4)127±95 3.2±1.6 12(25.0)C組4817(35.4)9(18.8)6(12.5)200±126bc2.3±1.3bc17(35.4)χ2(F)值0.4422.2061.1088.604a7.338a2.146P值0.8020.3320.575<0.0010.0010.342

注：VAP=呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，GOS=格拉斯哥預(yù)后量表；a為F值；與A組比較，bP<0.05；與B組比較，cP<0.05

3 討論

機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)產(chǎn)生的正壓氣流，使氣道口與肺泡間形成一個(gè)壓力差，不依賴神經(jīng)、肌肉的興奮、傳導(dǎo)與收縮產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，給患者呼吸支持，代替自主呼吸運(yùn)動(dòng)，為患者提供合適的及較高的氧濃度，維持最佳的通氣量，改善換氣，改善或糾正二氧化碳(CO2)潴留、缺氧[4]。在現(xiàn)階段，機(jī)械通氣是治療重癥出血性腦卒中開顱術(shù)后患者低氧血癥的關(guān)鍵措施，具有其他任何措施不可替代的地位[5]?；颊叩念A(yù)后與上機(jī)前的PaO2等指標(biāo)有相關(guān)性[6]。應(yīng)用機(jī)械通氣，可以阻斷腦繼發(fā)損傷——腦缺氧之間的惡性循環(huán)[7]。目前國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為高血壓腦出血術(shù)后患者應(yīng)在未出現(xiàn)呼吸衰竭前給予呼吸支持，用最低的能量消耗獲得最大的呼吸功能支持，以償還氧氣債，從而使患者順利度過腦積水高峰期。早期應(yīng)用機(jī)械通氣，保持呼吸道暢通，提高PaO2，改善神經(jīng)元氧供，降低二氧化碳分壓，減輕腦積水，降低顱內(nèi)壓，有利于腦組織功能恢復(fù)，減輕腦組織的繼發(fā)性損害，起到保護(hù)腦組織的良好作用[8]。這也可推廣至重癥出血性腦卒中開顱術(shù)后患者低氧血癥的治療，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，A組和B組患者機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間短于C組、GOS評(píng)分高于C組，患者預(yù)后明顯改善。究其原因，本研究認(rèn)為，腦組織耗氧量大，對(duì)氧非常敏感，對(duì)缺氧的耐受性差，機(jī)械通氣能改善氧分壓，增加氧供應(yīng)，減少CO2潴留，改善無氧糖酵解導(dǎo)致的腦組織、血漿及腦脊液乳酸水平升高，減輕腦積水，降低顱內(nèi)壓，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。本研究進(jìn)行的早期機(jī)械通氣干預(yù)可以在程度較輕時(shí)即糾正低氧血癥，使缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷在程度較輕時(shí)甚至在腦組織有缺氧發(fā)生的趨勢(shì)時(shí)，即通過呼吸機(jī)供氧保證了患者的需氧量；而不是像傳統(tǒng)的機(jī)械通氣等待發(fā)生了明顯的低氧血癥，缺氧導(dǎo)致的無氧糖酵解和腦積水明顯增加后再去糾正。不是阻斷腦缺氧——繼發(fā)性腦損傷之間的惡性循環(huán)，而是阻止其發(fā)生，保證患者最大限度的恢復(fù)。另外，有報(bào)道提示隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，氣管、支氣管黏膜細(xì)胞損傷程度逐漸加重，影響預(yù)后[9]。

本研究患者病死率沒有明顯降低，今后需增加病例數(shù)，優(yōu)化呼吸機(jī)通氣參數(shù)，尤其對(duì)患者需個(gè)體化治療，制定適合具體患者的個(gè)體化機(jī)械通氣方案，進(jìn)一步改善預(yù)后。需要說明的是，雖然本研究VAP發(fā)生率沒有增加，但是機(jī)械通氣增加VAP發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)是存在的，在臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，降低VAP的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

綜上所述，出血性腦卒中術(shù)后患者發(fā)生低氧血癥時(shí)，當(dāng)持續(xù)2 h平均SpO2為91%～92%和/或平均PaO2為61～70 mm Hg給予早期機(jī)械通氣干預(yù)，甚至在持續(xù)2 h平均SpO2為93%～95%和/或平均PaO2為71～80 mm Hg給予積極的早期機(jī)械通氣干預(yù)是安全的，能明顯糾正低氧血癥，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有效改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：楊雪輝、朱寧、李曉衛(wèi)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；楊雪輝、朱寧、李曉衛(wèi)、童莉、張文超進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；楊雪輝、李曉衛(wèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，論文的撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Effect of Early Mechanical Ventilation Intervention on Prognosis of Patients with Hypoxemia after Hemorrhagic Stroke Surgery

YANGXue-hui*,ZHUNing,LIXiao-wei,TONGLi,ZHANGWen-chao

DepartmentofNeurosurgery,HarrisonInternationalPeaceHospitalAttachedtoHebeiMedicalUniversity,HengshuiPeople′sHospital，Hengshui053000,China

Objective To study the effect of early mechanical ventilation on the prognosis of patients with hypoxemia after hemorrhagic stroke surgery.Methods By prospective randomized controlled study design,144 patients with hypoxemia after hemorrhagic stroke surgery admitted into Harrison International Peace Hospital Attached to Hebei Medical University from January 2010 to March 2013 were selected.With random number table method,the patients were randomly assigned to three groups and each group had 48 cases.Group A (active intervention group of mechanical ventilation in early stage) was given continuous monitoring of SpO2and blood gas analysis after operation.When the average SpO2continued for two hours was between 93% and 95% and/or the average PaO2between 71 and 80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),that was the active early stage to perform mechanical ventilation.Group B (intervention group of mechanical ventilation in early stage) was given mechanical ventilation when the average SpO2continued for two hours was between 91% and 92% and/or the average PaO2between 61 and 70 mm Hg.Group C (control group,conservative mechanical ventilation group) was not given mechanical ventilation until the average SpO2continued for two hours was equal to or less than 90% and/or the average PaO2equal to or less than 60 mm Hg.The incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP),postoperative rebleeding and hydmcephalus,the duration of mechanical ventilation,the score of Glasgow Outcome Scale (GOS) at the sixth month of the follow-up and case fatality rate of patients were recorded in the study.Results There was no significant difference in the incidence rate of VAP,postoperative rebleeding and hydmcephalus and case fatality rate of patients in three groups (P>0.05).There was significant difference in the duration of mechanical ventilation and GOS score of patients in three groups (P<0.05);and the duration of mechanical ventilation of patients in group A and B was shorter than that in group C,and their GOS score was higher than that in group C (P<0.05);there was no significant difference in the duration of mechanical ventilation and GOS score of patients in group A and B (P>0.05).Conclusion Early mechanical ventilation can shorten the duration of mechanical ventilation of patients with hypoxemia after hemorrhagic stroke surgery and improve their prognosis.

Cerebral hemorrhage；Continuous positive airway pressure；Prognosis

河北省科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(132777154)

R 743.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.010

2016-09-13；

2016-12-23)

053000河北省衡水市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院 衡水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

*通信作者：楊雪輝，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)；E-mail:YXH1069@163.com

楊雪輝，朱寧，李曉衛(wèi)，等.早期機(jī)械通氣干預(yù)對(duì)出血性腦卒中術(shù)后低氧血癥患者預(yù)后的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(5)：554-557.[www.chinagp.net]

YANG X H,ZHU N,LI X W,et al.Effect of early mechanical ventilation intervention on prognosis of patients with hypoxemia after hemorrhagic stroke surgery[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：554-557.

*Correspondingauthor:YANGXue-hui,Chiefphysician,Mainresearchdirections:neurosurgicalcriticalcare;E-mail:YXH1069@163.com