楊 輝，施 榕*，朱靜芬，賈麗麗，婁潔瓊，龍 雯，馮 易，梁 辰，張勝冰，宋道平，蔣玉立，顧文娟，彭 云，程慧琴，秦 飛

·調(diào)查研究·

上海市社區(qū)2型糖尿病患者糖尿病周?chē)窠?jīng)病變現(xiàn)況調(diào)查

楊 輝1，施 榕1*，朱靜芬1，賈麗麗2，婁潔瓊1，龍 雯1，馮 易1，梁 辰1，張勝冰3，宋道平4，蔣玉立5，顧文娟6，彭 云7，程慧琴8，秦 飛1

目的 了解上海市社區(qū)2型糖尿病患者糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(DPN)患病率及其影響因素。方法 采用整群隨機(jī)抽樣的方法，于2014年10月—2015年4月，對(duì)上海市浦東新區(qū)、楊浦區(qū)的6個(gè)社區(qū)的5 053例2型糖尿病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)對(duì)患者進(jìn)行DPN篩查，分為不存在DPN、輕度、中度及重度DPN。采用多因素Logistic回歸分析影響DPN患病的因素。結(jié)果 DPN篩查的陽(yáng)性率為16.0%(810/5 053)，其中612例(12.1%)為輕度DPN，158例(3.1%)為中度DPN，40例(0.8%)為重度DPN。不同性別、腹型肥胖、吸煙者DPN患病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)者DPN患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。不同空腹血糖(FPG)水平、是否合并高血壓者DPN患病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、尿微量清蛋白與肌酐比值(ACR)以及不同糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)嚴(yán)重程度者DPN患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、病程≥15年、HbA1c≥8.5%、HDL-C≤0.9 mmol/L、并發(fā)中度或重度DR是2型糖尿病患者DPN的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 上海市社區(qū)2型糖尿病患者DPN患病率低，且以輕度病變?yōu)橹?。年齡≥65歲、病程≥15年、HbA1c≥8.5%、HDL-C≤0.9 mmol/L、并發(fā)中度或重度DR是社區(qū)2型糖尿病患者DPN的危險(xiǎn)因素。

糖尿病，2型；糖尿病神經(jīng)病變；患病率；篩查；影響因素分析

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，且隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。PERKINS等[1]研究發(fā)現(xiàn)新診斷的2型糖尿病患者中7.5%患有DPN，并且患病率以每年1.7%保持線性增長(zhǎng)，病程10～15年后DPN患病率達(dá)20%～30%，25年后達(dá)50%。DPN多起病隱匿，是一種特異性軸突變性的病變，其病理嚴(yán)重程度與臨床癥狀不呈正比，許多患者長(zhǎng)期處于無(wú)癥狀潛伏期[2-3]。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低和壓力感知閾值降低與下肢潰瘍的發(fā)生甚至截肢密切相關(guān)。對(duì)DPN高危患者運(yùn)用合適的干預(yù)方法，可使?jié)儼l(fā)生率降低60%，截肢發(fā)生率降低85%[4]。湯正義等[5]收集門(mén)診及住院的301例2型糖尿病患者進(jìn)行DPN篩查，使用的方法為神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)，DPN患病率為71.76%。泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)2010—2012年納入的856例門(mén)診及住院患者進(jìn)行DPN篩查，篩查方法是10 g單尼龍絲檢查、Rydel-Seiffer分級(jí)音叉及神經(jīng)電生理檢查，DPN患病率為36.9%[6]。2013年趙娜等[7]使用神經(jīng)肌電圖NCV對(duì)197例住院2型糖尿病患者進(jìn)行DPN篩查，患病率為86.29%。但上述研究多來(lái)源于醫(yī)院的數(shù)據(jù)，樣本量較小，患病率波動(dòng)范圍較大。目前，尚缺乏基于社區(qū)大樣本人群的DPN現(xiàn)況調(diào)查，本研究運(yùn)用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)初篩，調(diào)查上海市社區(qū)2型糖尿病患者DPN患病情況，為DPN的早期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，提高2型糖尿病患者社區(qū)管理的水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.1.1 抽樣方法 采用整群隨機(jī)抽樣的方法，在上海市隨機(jī)抽取2個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)抽取3個(gè)社區(qū)(街道)，將每個(gè)社區(qū)納入管理的、且在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年就診3次及以上(經(jīng)預(yù)調(diào)查就診3次以下患者失訪者較多)的2型糖尿病患者作為調(diào)查對(duì)象。實(shí)際抽樣情況：抽取浦東新區(qū)、楊浦區(qū)，浦東新區(qū)抽取花木、金楊、三林3個(gè)社區(qū)，楊浦區(qū)抽取殷行、四平、大橋3個(gè)社區(qū)。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理的2型糖尿病患者，2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年就診3次及以上；年齡≤75歲；該社區(qū)戶籍人口及在該社區(qū)居住時(shí)間超過(guò)1年的常住人口；自愿參加項(xiàng)目并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病如糖尿病單神經(jīng)炎；中毒性末梢神經(jīng)炎；感染性多發(fā)性神經(jīng)炎；腦血管意外后遺癥；骨關(guān)節(jié)炎；腰椎間盤(pán)突出癥；外周血管疾??；腎功能異常；電解質(zhì)異常；慢性酒精中毒；脈管炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；尿毒癥；足潰瘍、感染及水腫、腦血管意外、心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、肝腎衰竭、不能前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受調(diào)查的2型糖尿病患者。

1.1.3 調(diào)查對(duì)象 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，于2014年10月—2015年4月，依次對(duì)抽中的6個(gè)社區(qū)進(jìn)行患者入組及問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，共納入5 215例2型糖尿病患者，剔除資料收集不全(問(wèn)卷填寫(xiě)完整率低于50%)162例，實(shí)際納入分析患者5 053例(問(wèn)卷合格率為96.9%)，其中花木街道882例、金楊街道918例、三林街道987例、殷行街道918例、四平街道737例、大橋街道611例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查流程 根據(jù)事先制定的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查流程，患者到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，進(jìn)行登記、領(lǐng)取調(diào)查資料，然后進(jìn)行空腹抽血、用早餐，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行面對(duì)面詢問(wèn)調(diào)查，之后進(jìn)行各項(xiàng)體格檢查。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生日期、聯(lián)系電話、地址等基本信息，糖尿病診斷日期、服藥情況、是否合并高血壓(高血壓患病情況以患者是否有醫(yī)生明確診斷為標(biāo)準(zhǔn)，由調(diào)查人員核對(duì)后填寫(xiě))、目前的健康狀況及家族史、日常生活方式及習(xí)慣、知識(shí)掌握情況、社區(qū)糖尿病管理情況、并發(fā)癥病變情況、糖尿病患者自我管理行為情況等。

1.2.3 體格檢查 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量法，測(cè)量患者身高、體質(zhì)量及血壓，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰臀比(WHR)。根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組建議的我國(guó)成年人超重和肥胖界限，BMI≥24.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[9]；依據(jù) WHR劃分：男性≥0.9，女性≥0.8為腹型肥胖[10]。

1.2.4 DPN篩查 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生，采用TCSS進(jìn)行DPN篩查，TCSS包括神經(jīng)癥狀評(píng)分、神經(jīng)反射評(píng)分及感覺(jué)功能檢查評(píng)分。神經(jīng)癥狀包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺(jué)、乏力及步態(tài)不穩(wěn)及上肢相似癥狀，正常計(jì)0分，存在相應(yīng)癥狀計(jì)1分，共6分；神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射，為雙側(cè)計(jì)分，正常計(jì)0分，減弱計(jì)1分，消失計(jì)2分，共8分；感覺(jué)功能檢查包括右側(cè)拇趾痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸壓覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)5項(xiàng)，正常計(jì)0分，異常計(jì)1分，共5分，總分19分。按照PERKINS等[1]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0～5分者不存在DPN，6～8分者為輕度DPN，9～11分者為中度DPN，12～19分者為重度DPN。TCSS的靈敏度和特異度分別為77.2%、75.6%[11]。

1.2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 血標(biāo)本的采集和檢測(cè)：收集患者空腹靜脈血，采用氧化酶法檢測(cè)空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)，采用直接法檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。采集餐后2 h靜脈血，測(cè)定餐后2 h血糖(2 hPG)。檢測(cè)指標(biāo)由上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院實(shí)驗(yàn)室采用卓越320/330全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑為科華試劑盒(上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn))。糖化血紅蛋白(HbA1c)采用低壓離子交換液相色譜法，由上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院檢驗(yàn)科通過(guò)Bio-Rad糖化血紅蛋白測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)。尿標(biāo)本的采集和檢測(cè)：采集患者隨機(jī)尿液，使用氧化酶法檢測(cè)尿肌酐(Ucr)，使用免疫比濁法檢測(cè)尿微量清蛋白(UMA)。尿微量清蛋白與肌酐比值(ACR)=UMA/Ucr。ACR≤29.9 mg/g定義為正常清蛋白尿，ACR為30.0～299.9 mg/g定義為微量清蛋白尿，ACR≥300.0 mg/g定義為臨床清蛋白尿[12]。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG<7.0 mmol/L、2 hPG<10.0 mmol/L、HbA1c<7.0%、TC<6.4 mmol/L、TG<1.9 mmol/L為控制達(dá)標(biāo)，非冠心病患者LDL-C<2.6 mmol/L、冠心病患者LDL-C<1.8 mmol/L為控制達(dá)標(biāo)，HDL-C>0.9 mmol/L為控制達(dá)標(biāo)。

1.2.6 糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)篩查 采用Canon CR-2眼底攝像機(jī)(日本CANON公司生產(chǎn))，在患者進(jìn)入暗室5 min后，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的項(xiàng)目組工作人員進(jìn)行眼底攝片。攝片以視盤(pán)和黃斑中間點(diǎn)為中心點(diǎn)進(jìn)行，先右后左。照片以JPG 格式(2 592×1 728像素)保存，由1名眼科專家進(jìn)行眼底圖像分析，并根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》中《糖尿病性視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2002年)》[8]進(jìn)行診斷和分級(jí)。由于根據(jù)眼底圖像不能明確非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(NPDR)重度患者是否已發(fā)展為增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)，因此將患者的眼底病變分為無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變(NDR)、輕度DR、中度DR和重度DR。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 5 053例患者中男2 144例(42.4%)，女2 842例(56.2%)，缺失67例(1.4%)；平均年齡(65.0±6.7)歲；平均病程(9.7±6.7)年(見(jiàn)表1)。5 053例患者FPG達(dá)標(biāo)率為40.2%(2 029/5 053)，2 hPG達(dá)標(biāo)率為35.6%(1 797/5 053)，HbA1c達(dá)標(biāo)率為48.0%(2 423/5 053)，TC達(dá)標(biāo)率為90.9%(4 592/5 053)，TG達(dá)標(biāo)率為61.4%(3 104/5 053)，LDL-C達(dá)標(biāo)率為92.9%(4 696/5 053)，HDL-C達(dá)標(biāo)率為97.3%(4 915/5 053)；正常清蛋白尿61.2%(3 094/5 053)，微量清蛋白尿34.6%(1 747/5 053)，臨床清蛋白尿3.7%(185/5 053)。

表1 不同社區(qū)患者基本資料

注：a表示資料有缺失

2.2 DPN患病率 5 053例患者中，810例患者經(jīng)TCSS初篩DPN陽(yáng)性，患病率為16.0%。其中輕度DPN、中度DPN、重度DPN的患病率分別為12.1%(612/5 053)、3.1%(158/5 053)、0.8%(40/5 053)。

2.3 不同一般資料者DPN患病率比較 不同性別、腹型肥胖、吸煙者DPN患病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、病程、BMI者DPN患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見(jiàn)表2)。

2.4 不同臨床資料者DPN患病率比較 不同F(xiàn)PG水平、是否合并高血壓者DPN患病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同2 hPG、HbA1c、LDL-C、HDL-C水平、ACR以及不同DR嚴(yán)重程度者DPN患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.5 多因素Logistic回歸分析 以是否并發(fā)DPN為因變量(賦值：是=1，否=0)，以年齡、病程、BMI、2 hPG、HbA1c、LDL-C、HDL-C、ACR、是否并發(fā)DR及其嚴(yán)重程度為自變量，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、病程≥15年、HbA1c≥8.5%、HDL-C≤0.9 mmol/L、并發(fā)中度或重度DR是2型糖尿病患者發(fā)生DPN的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)，截至2008年，全球有超過(guò)3.47億人患有糖尿病，據(jù)估計(jì)，到2030年糖尿病是世界第7大死亡原因[13]。本調(diào)查結(jié)果顯示，2型糖尿病患者糖尿病控制情況不佳，F(xiàn)PG達(dá)標(biāo)率為40.2%，2 hPG達(dá)標(biāo)率為35.6%，HbA1c≤6.4%的患者只有30.9%(1 561/5 053)，BMI<24.0 kg/m2的患者僅占33.1%(1 673/5 053)。腹型肥胖的患者(WHR男性≥0.9，女性≥0.8)達(dá)78.6%(3 972/5 053)。

表2 不同一般資料者DPN患病率比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of DPN prevalence rate of patients with different general information

一般資料例數(shù)DPN患病率χ2值P值性別a0.2970.586 男2144340(15.9) 女2842467(16.4)年齡(歲)a70.646<0.001 ≤5433833(9.8) 55～69788(12.6) 60～1155137(11.9) 65～1527262(17.2) 70～972195(20.1) ≥7535793(26.1)病程(年)a74.632<0.001 ≤41311159(12.1) 5～1390186(13.4) 10～1088176(16.2) 15～736159(21.6) 20～33285(25.6) ≥2515341(26.8)BMI(kg/m2)a34.809<0.001 ≤18.4354(11.4) 18.5～1638228(13.9) 24.0～2291339(14.8) ≥28.01060231(21.8)腹型肥胖a0.8910.345 是3972648(16.3) 否943142(15.1)吸煙a0.3820.537 是3741655(17.5) 否34256(16.3)

注：DPN=糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，BMI=體質(zhì)指數(shù)；a表示資料有缺失

表3 不同臨床資料者DPN患病率比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of DPN prevalence rate of patients with different clinical data

臨床資料例數(shù)DPN患病率χ2值P值FPG(mmol/L)a0.1250.725 <7.02029329(16.2) ≥7.03017478(15.8)2hPG(mmol/L)a9.4320.002 <10.01797250(13.9) ≥10.03221555(17.2)HbA1c(%)a12.5300.006 ≤6.41561210(13.5) 6.5～862145(16.8) 7.0～1597246(15.4) ≥8.5934173(18.5)LDL-C(mmol/L)a7.0820.008 <1.84696734(15.6) ≥1.835274(21.0)HDL-C(mmol/L)a9.2810.002 >0.94915774(15.7) ≤0.913334(25.6)ACR(mg/g)a8.1500.017 ≤29.93094460(14.9) 30.0～299.91747303(17.3) ≥300.018538(20.5)并發(fā)DRa63.736<0.001 無(wú)374091(2.4) 輕度670104(15.5) 中度15139(25.8) 重度18359(32.2)合并高血壓a0.0800.777 是1968498(25.3) 否3083312(10.1)

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，ACR=尿微量清蛋白與肌酐比值，DR=糖尿病視網(wǎng)膜病變；a表示資料有缺失

表4 2型糖尿病患者DPN影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for screening DPN being positive among type 2 diabetes mellitus patients

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常數(shù)項(xiàng)-3.8160.79922.781<0.001-年齡(歲) ≤54----1.000 55～0.5240.2993.0630.0801.689(0.939,3.038) 60～0.3060.2891.1270.2881.359(0.772,2.392) 65～0.8170.2788.6630.0032.264(1.314,3.900) 70～0.9580.28211.5150.0012.606(1.499,4.531) ≥751.4310.30122.569<0.0014.185(2.318,7.553)病程(年) ≤4----1.000 5～0.1290.1410.8310.3621.137(0.862,1.500) 10～0.2350.1452.6200.1051.265(0.952,1.683) 15～0.4650.1568.9260.0031.592(1.173,2.160) 20～0.7020.18514.369<0.0012.017(1.403,2.899) ≥250.6850.2398.2320.0041.984(1.242,3.167)BMI(kg/m2) ≤18.4----1.000 18.5～0.7020.7530.8680.3522.017(0.461,8.833) 24.0～0.8120.7521.1660.2802.253(0.516,9.842) ≥28.01.3180.7553.0510.0813.737(0.851,16.400)2hPG(mmol/L) <10.0----1.000 ≥10.00.0660.1090.3730.5411.069(0.864,1.322)HbA1c(%) ≤6.4----1.000 6.5～0.2530.1383.3620.0671.288(0.983,1.688) 7.0～0.0030.1290.7710.9811.003(0.779,1.291) ≥8.51.0950.1488.4110.0221.900(1.822,2.470)LDL-C(mmol/L) <1.8----1.000 ≥1.80.3050.1603.6210.0571.357(0.991,1.859)HDL-C(mmol/L) >0.9----1.000 ≤0.90.7150.2339.4190.0022.043(1.295,3.225)ACR(mg/g) ≤29.9----1.000 30.0～299.9-0.1300.0981.7570.1850.878(0.725,1.064) ≥300.0-0.1220.2260.2910.5900.885(0.569,1.378)并發(fā)DR 無(wú)----1.000 輕度0.0810.1280.3950.5301.084(0.843,1.394) 中度0.6730.21310.0250.0021.961(1.292,2.974) 重度1.0270.18231.747<0.0012.792(1.954,3.991)

注：-為無(wú)此數(shù)值

在糖尿病人群中采用不同的篩查方法DPN患病率差異很大，而且DPN患病率區(qū)域差異也較大，沈琴等[14]對(duì)上海社區(qū)糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損人群DPN的橫斷面調(diào)查研究顯示，DPN患病率為36.6%，使用的是密歇根篩查評(píng)分量表；一項(xiàng)對(duì)上海中心城區(qū)1 067例30歲以上糖尿病患者的調(diào)查顯示，DPN患病率為17.2%[3]，使用10 g單尼龍絲檢查觸覺(jué)和壓力覺(jué)，以及128 Hz音叉檢查振動(dòng)覺(jué)進(jìn)行篩查；加拿大一項(xiàng)研究采用10 g單尼龍絲法，對(duì)社區(qū)18歲以上共467例2型糖尿病患者進(jìn)行研究，DPN患病率為15%[15]；陳曉文等[16]使用TCSS評(píng)分對(duì)205例門(mén)診就診的T2DM患者進(jìn)行DPN篩查，患病率為43.5%；趙娜等[7]對(duì)保定市第二中心醫(yī)院住院的197例2型糖尿病患者使用神經(jīng)肌電圖NCV檢查后發(fā)現(xiàn)，DPN患病率高達(dá)86.29%。本研究結(jié)果顯示上海市社區(qū)2型糖尿病患者DPN篩查患病率為16.0%，其中輕、中、重度分別為12.1%、3.1%、0.8%。提示上海市社區(qū)2型糖尿病患者DPN篩查患病率較低，且以輕度病變?yōu)橹鳌?/p>

國(guó)內(nèi)關(guān)于DPN患病率的研究多以門(mén)診或住院患者為目標(biāo)?？赡苁且?yàn)殚T(mén)診或住院2型糖尿病患者的病情相對(duì)較重，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究可能高估了DPN患病率。本研究得出的2型糖尿病患者DPN的患病率，低于2009年上海市華揚(yáng)和曹楊兩個(gè)社區(qū)針對(duì)739例糖尿病患者，使用密歇根神經(jīng)病變篩查法，DPN患病率為39.9%[14]。本研究結(jié)果患病率較低的原因，可能是研究人群所在地區(qū)、年齡、病程長(zhǎng)短不同，本研究中病程在10年以下者占53.4%(2 701/5 053)；可能與近年來(lái)加強(qiáng)了對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者的健康管理有關(guān)；也可能是所采用的篩查方法不一致，本次篩查采用TCSS，其靈敏度、特異度分別為77.2%、75.6%[11]，密歇根量表的靈敏度、特異度分別為80%、95%[14]，根據(jù)檢測(cè)部位不同，10 g單尼龍絲方法的靈敏度為30%～56%，特異度均較高，為92%左右[17]。本次篩查采用TCSS，主要考慮TCSS簡(jiǎn)單、全面(包括癥狀和體征)，且耗時(shí)較短，對(duì)大、小神經(jīng)纖維功能均有作用，利于樣本較大時(shí)的篩查研究。而密歇根量表所需時(shí)間較多，平均1次約需15 min，10 g單尼龍絲對(duì)操作者要求較高。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、病程≥15年、HbA1c≥8.5%、HDL-C≤0.9 mmol/L、并發(fā)中度或重度DR是社區(qū)2型糖尿病患者發(fā)生DPN的危險(xiǎn)因素。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，60歲以上老年2型糖尿病患者DPN患病率達(dá)70%[18]。

隨病程延長(zhǎng)，2型糖尿病患者的NCV異常率增加，致DPN患病率增加[19]。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，病程是DPN發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病程≥10年DPN的患病率明顯上升[20]。

本研究與國(guó)內(nèi)的部分研究結(jié)果[7，16，21-22]一致，并未發(fā)現(xiàn)高血糖與DPN的關(guān)系，可能與患者空腹時(shí)間長(zhǎng)短不一， 長(zhǎng)期服用降糖藥、飲食控制等因素有關(guān)，所以1次FPG或者2 hPG的結(jié)果不能準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際血糖水平，從而在回歸分析中降低了其危險(xiǎn)性。而HbA1c代表過(guò)去6～10周的整體血糖水平，HbA1c水平升高可增加糖尿病微血管或大血管并發(fā)癥的可能性[23]。

2型糖尿病患者常伴有脂代謝紊亂，表現(xiàn)為L(zhǎng)DL-C水平升高，HDL-C水平降低。DPN的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化(AS)相關(guān)，HDL-C水平降低可誘導(dǎo)AS發(fā)生，引發(fā)微血管病變，參與DPN的發(fā)生。本研究證明HDL-C水平降低是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在DPN發(fā)病機(jī)制中，代謝和血管因素存在復(fù)雜的相互作用。DPN與糖尿病并發(fā)癥，如DR、腎病和外周動(dòng)脈疾病有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，中度或重度DR是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于DPN的危險(xiǎn)因素調(diào)查受制于樣本量、研究方法證據(jù)性不強(qiáng)、研究對(duì)象區(qū)域、種族等差異較大，希望有大樣本、多中心聯(lián)合的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探討DPN的影響因素，解決某些爭(zhēng)議性的問(wèn)題。

綜上所述，上海市社區(qū)2型糖尿病患者血糖及BMI、WHR控制情況較差，DPN篩查患病率低于既往研究，且以輕度病變?yōu)橹?。高齡、病程長(zhǎng)、HbA1c異常、HDL-C異常、并發(fā)中度或重度DR是社區(qū)2型糖尿病患者DPN的危險(xiǎn)因素。建議有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)病程較長(zhǎng)、發(fā)病年齡較早患者的社區(qū)干預(yù)和管理，控制血糖仍是有效的干預(yù)手段，并著重觀察患者血脂異常情況和是否患有其他微血管并發(fā)癥。DPN是嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量的慢性并發(fā)癥之一，由于DPN多起病隱匿，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者DPN的早期篩查診斷，積極預(yù)防各種微血管并發(fā)癥。

志謝：謹(jǐn)對(duì)本次社區(qū)DPN流行病學(xué)調(diào)查期間，給予協(xié)助的上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、楊浦區(qū)四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、楊浦區(qū)大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)工作人員和上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)人員表示誠(chéng)摯的謝意！

作者貢獻(xiàn)：楊輝負(fù)責(zé)進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；朱靜芬、賈麗麗、婁潔瓊、龍?chǎng)?、馮易、梁辰、張勝冰、宋道平、蔣玉立、顧文娟、彭云、程慧琴、秦飛進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；施榕負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Existing Circumstances Research of Diabetic Peripheral Neuropathy of Type 2 Diabetes Mellitus Patients Based on Community Population in Shanghai

YANGHui1，SHIRong1*，ZHUJing-fen1，JIALi-li2，LOUJie-qiong1，LONGWen1，F(xiàn)ENGYi1，LIANGChen1，ZHANGSheng-bing3，SONGDao-ping4，JIANGYu-li5，GUWen-juan6，PENGYun7，CHENGHui-qin8，QINFei1

1.SchoolofPublicHealth，ShanghaiJiaoTongUniversity，Shanghai200025，China

2.ShanghaiNo.6People′sHospital,Shanghai200233,China

3.HuamuCommunityHealthServiceCenter,PudongNewArea,Shanghai201204,China

4.JinyangCommunityHealthServiceCenter,PudongNewArea,Shanghai200120,China

5.YinhangCommunityHealthServiceCenter,YangpuDistrict,Shanghai200433,China

6.SipingCommunityHealthServiceCenter,YangpuDistrict,Shanghai200433,China

7.SanlinCommunityHealthServiceCenter,PudongNewArea,Shanghai200120,China

8.DaqiaoCommunityHealthServiceCenter,YangpuDistrict,Shanghai200433,China

Objective To investigate the prevalence of diabetic peripheral neuropathy(DPN)of patients with type 2 diabetes mellitus in Shanghai community and its influencing factors.Methods With cluster random sampling method，5 053 patients with type 2 diabetes mellitus of six communities in Pudong New Area and Yangpu District in Shanghai accepted questionnaires survey，physical examination and laboratory tests from October 2014 to April 2015， DPN was screened by Toronto Clinical Scoring Scale(TCSS)，and divided into nonexistent DPN，mild DPN，moderate DPN，and severe DPN.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influence factors of developing DPN.Results The positive rate of DPN screening was 16.0%(810/5 053)，of which 612(12.1%)were mild DPN，158(3.1%)were moderate DPN，and 40(0.8%)were severe DPN.There were no significant differences in the prevalence of DPN among subjects of different gender，subjects with or without abdominal obesity and subjects smoking or not(P>0.05)；there were significant differences in the prevalence of DPN among subjects with different ages，disease durations，body mass index(BMI)(P<0.001).There were no significant differences in the prevalence of DPN among subjects of different FPG levels and subjects combined with or without hypertension(P>0.05)；there were significant differences in the prevalence of DPN among subjects of different levels of 2-hour postprandial blood glucose(2 hPG)，glycosylated hemoglobin(HbA1c)，low density lipoprotein cholesterin(LDL-C)，high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)，urinary albumin to creatinine ratio(ACR)and different severity degree of diabetic retinopathy(DR)(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that age≥65，disease duration≥15 years，HbA1c≥8.5%，HDL-C≤0.9 mmol/L，combining with moderate or severe DR were the risk factors of type 2 diabetes mellitus patients′ DPN being positive(P<0.05).Conclusion The prevalence rate of DPN is low in type 2 diabetes mellitus patients in Shanghai community，and mild lesions are the main manifestation.Age≥65，disease duration≥15 years，HbA1c≥8.5%，HDL-C≤0.9 mmol/L，combining with moderate or severe DR are the risk factors of DPN in type 2 diabetes mellitus patients in community.

Diabetes，type 2；Diabetic neuropathies；Prevalence；Screening；Root cause analysis

上海市公共衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科(全科醫(yī)學(xué))建設(shè)項(xiàng)目(12GWZX1002)

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.015

2016-05-10；

2016-08-26)

1.200025上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

2.200233上海市第六人民醫(yī)院

3.201204上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

4.200120上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

5.200433上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

6.200433上海市楊浦區(qū)四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

7.200120上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

8.200433上海市楊浦區(qū)大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：施榕，教授；E-mail：shirong61@163.com

楊輝，施榕，朱靜芬,等.上海市社區(qū)2型糖尿病患者糖尿病周?chē)窠?jīng)病變現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(5)：579-585.[www.chinagp.net]

YANG H，SHI R，ZHU J F，et al.Existing circumstances research of diabetic peripheral neuropathy of type 2 diabetes mellitus patients based on community population in Shanghai[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：579-585.

*Correspondingauthor:SHIRong，Professor;E-mail：shirong61@163.com