張艷春，秦江梅，楊曉倩，張麗芳，林春梅

·論著·

·慢病管理·

北京市社區(qū)慢病患者心腦血管疾病風險預測研究

張艷春1*，秦江梅1，楊曉倩2，張麗芳1，林春梅2

目的 基于北京市社區(qū)慢病患者的危險因素，測算心腦血管疾病患病風險，分析慢病管理的形勢與挑戰(zhàn)，比較城鄉(xiāng)差別，提出加強社區(qū)慢病管理的對策。方法 根據(jù)分層整群抽樣原則，于2015年9月分別對北京市西城區(qū)1個城市街道和平谷區(qū)1個農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行現(xiàn)場調研，納入兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的所有高血壓、糖尿病患者7 535例作為研究對象。運用世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際高血壓學會(ISH)心腦血管疾病風險預測圖對未患心腦血管疾病者未來10年發(fā)生心腦血管疾病的風險進行測算。結果 回收有效問卷7 215份，有效回收率為95.75%。其中城市3 589例，農村3 626例。未患心腦血管疾病者4 378例，其中城市1 796例，農村2 582例。城市和農村慢病患者年齡、吸煙率、慢病分布、高脂血癥患病率、體質指數(shù)(BMI)≥23 kg/m2所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。未患心腦血管疾病者患心腦血管疾病風險<10%(低風險)、10%～19%(中風險)、20%～29%(高風險)、30%～40%(高風險)和>40%(高風險)分別為2 342例(53.49%)、953例(21.77%)、815例(18.62%)、186例(4.25%)和82例(1.87%)。城市患病風險高于農村，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=171.665，P<0.05)。患者低風險、中風險、高風險和已患心腦血管疾病者分別為2 342例(32.46%)、953例(13.21%)、1 083例(15.01%)和2 837例(39.32%)。城市患者中，已患心腦血管疾病者為1 793例(49.96%)。結論 社區(qū)衛(wèi)生服務機構在高?；颊吖芾碇邪l(fā)揮著重要作用；社區(qū)心腦血管疾病形勢嚴峻，城市任務更艱巨；需強化分級診療與分工協(xié)作，深化社區(qū)慢病管理，提高社區(qū)醫(yī)患雙方的風險管理意識。

社區(qū)衛(wèi)生服務；慢性病；WHO/ISH心腦血管疾病風險預測圖

我國自2009年開始全面實施基本公共衛(wèi)生服務項目，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)提供包括健康教育、高血壓和糖尿病等健康管理服務，其重要目的之一是應對日益嚴峻的慢性非傳染性疾病的挑戰(zhàn)[1-2]。項目實施以來，社區(qū)高血壓和糖尿病管理工作不斷推進。2011—2013年，高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)由6 586.4萬人增長至8 503.0萬人，糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)由1 858.9萬人增長至2 466.6萬人[3]。與此同時，我國政府對基本公共衛(wèi)生服務項目的投入逐年增加，項目經(jīng)費已經(jīng)由2009年的人均15元提高至2015年的人均40元。XIAO等[4]估計該經(jīng)費中約有18%和7%分別用于社區(qū)高血壓患者管理和糖尿病患者管理。世界衛(wèi)生組織(WHO)及國內外多項研究表明高血壓或糖尿病管理是慢病控制的手段，其最終目的是遏制心腦血管疾病的發(fā)病和死亡[5-6]，因此對慢病管理的評價需要以心腦血管疾病的控制作為重要指標。然而，當前針對社區(qū)慢病的研究或評價多從患者管理數(shù)量、血壓和血糖控制及居民滿意度進行[7-9]，分析慢病患者的多因素發(fā)展狀況、心腦血管疾病發(fā)病與死亡風險的證據(jù)極少。為增加該類證據(jù)、促進社區(qū)慢病管理工作縱向深入開展，本研究擬基于北京市現(xiàn)場調研，利用WHO/國際高血壓學會(ISH)心腦血管疾病風險預測圖，分析北京市社區(qū)慢病管理的現(xiàn)狀、形勢與挑戰(zhàn)，分析城鄉(xiāng)差別，并提出加強社區(qū)慢病管理的對策建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于2015年9月對北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的現(xiàn)場調研。樣本選擇基于分層整群的原則，根據(jù)機構規(guī)模、服務人口、經(jīng)濟狀況，分別在北京市西城區(qū)和平谷區(qū)抽取1個城市街道和1個農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，將兩個社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理的所有高血壓、糖尿病患者作為研究對象，共7 535例，基于社區(qū)衛(wèi)生服務機構在距本調研前最近一次對患者的管理，填寫有效問卷〔有效問卷指填寫完全核心信息，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血壓、體質指數(shù)(BMI)〕共7 215份，有效回收率為95.75%。收集患者人口學、患病狀況及危險因素信息。

1.2 WHO/ISH心腦血管疾病風險預測圖與指標解釋

1.2.1 簡介 WHO/ISH心腦血管疾病風險預測圖，由WHO和ISH繪制，是利用各國心腦血管疾病病死率和危險因素數(shù)據(jù)，對發(fā)達國家的心腦血管疾病風險預測公式進行參數(shù)調整而成。該工具可以利用較少的危險因素信息預測個人或者群體未來10年心腦血管疾病發(fā)病風險，具體危險因素信息包括性別、年齡、收縮壓、膽固醇水平、吸煙和糖尿病6個[10-11]?；谏鲜鑫ｋU因素指標值，WHO/ISH將未來10年發(fā)生心腦血管疾病(主要包括冠心病、心肌梗死和卒中)風險劃分為<10%、10%～19%、20%～29%、30～40%及>40% 5個等級，繪制了全球14個WHO區(qū)域的心腦血管疾病風險預測圖[12]，我國屬于WHO西太區(qū)B區(qū)(Western Pacific，WPRB)，本研究利用該地區(qū)預測圖進行測算。

1.2.2 指標定義、數(shù)據(jù)來源與解釋 根據(jù)WHO/ISH風險預測要求，除性別外，其余5項指標如下：年齡：以2015-06-30為節(jié)點，計算患者年齡，按照<40歲、40～49歲、50～60歲、>60歲組。收縮壓：血壓測量取自社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員為患者進行的管理，收縮壓分為<120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、120～139 mm Hg、140～159 mm Hg、160～180 mm Hg組；糖尿?。禾悄虿』疾⌒畔⑷∽曰颊呓】涤涗?，分為患病組和未患病組；總膽固醇：患者血液總膽固醇水平信息不可得，但是患者健康記錄可以提供是否罹患高脂血癥信息。為將該指標納入預測，參考高膽固醇血癥的定義(血漿膽固醇水平>6.2 mmol/L為高膽固醇血癥)，本研究將無高脂血癥患者血漿膽固醇平均水平估算為5.0 mmol/L，將有高脂血癥患者的膽固醇平均水平估算為7.0 mmol/L。吸煙：當前吸煙者定義為“是”，不吸煙或者已戒煙者定義為“否”。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；按照WHO/ISH心腦血管疾病風險預測圖，對尚未罹患心腦血管疾病的患者進行未來10年患心腦血管疾病風險預測。為便于統(tǒng)計分析，將患病風險<10%、10%～19%、20%～29%、30%～40%、>40%分別編碼為0、1、2、3、4，并將WHO/ISH心腦血管疾病風險預測進行低、中、高分級，其中<10%定義為低風險，10%～19%定義為中風險，≥20%定義為高風險[13]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社區(qū)慢病患者基本資料 調查的7 215例患者中，城市3 589例(49.74%)，農村3 626例(50.26%)。城市和農村慢病患者性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.05)；城市和農村慢病患者年齡、吸煙率、慢病分布、高脂血癥患病率、BMI≥23 kg/m2所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 未患心腦血管疾病者未來10年發(fā)生心腦血管疾病風險預測 7 215例慢病患者中，未患心腦血管疾病者4 378例，其中城市1 796例，農村2 582例。城市和農村患病風險比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=171.665，P<0.05，見表2)。

表2 北京市城市和農村慢病患者未來10年心腦血管疾病預測風險〔n(%)〕

Table 2 Risk of CVDs estimated by WHO/ISH risk prediction charts

2.3 社區(qū)慢病患者心腦血管疾病形勢分析 將已患心腦血管疾病患者分為腦卒中、冠心病、腦卒中合并冠心病。對患者心腦血管疾病風險與患病情況進行分析，整體上，社區(qū)慢病患者中，低風險、中風險、高風險和已患心腦血管疾病者分別占32.46%、13.21%、15.01%和39.32%，其中腦卒中合并冠心病者占6.56%；城市患者中，已患心腦血管疾病者占49.96%，冠心病合并腦卒中者占7.69%(見表3)。

表3 社區(qū)慢病患者心腦血管疾病風險與患病情況構成〔n(%)〕

Table 3 Constitution of risk and prevalence of cardiovascular and cerebrovascular diseases in community patients with chronic diseases

地區(qū)例數(shù)低風險中風險高風險已患心腦血管疾病腦卒中 冠心病 腦卒中合并冠心病城市3589785(21.87)396(11.03)615(17.14)264(7.36)1253(34.91)276(7.69)農村36261557(42.94)557(15.36)468(12.91)521(14.37)326(8.99)197(5.43)合計72152342(32.46)953(13.21)1083(15.01)785(10.88)1579(21.88)473(6.56)

3 討論

3.1 多重危險因素納入慢病管理，社區(qū)衛(wèi)生服務機構已在高風險患者管理中發(fā)揮重要作用 首先，本研究采用WHO/ISH心腦血管疾病風險預測圖分析北京市社區(qū)慢病管理的現(xiàn)狀，此方法既考慮了多種危險因素，又有效結合了心腦血管疾病的患病情況，表明社區(qū)衛(wèi)生服務機構對慢病患者實施了多因素綜合管理。其次，從危險因素的患者分布可見，多種心腦血管疾病危險因素疊加分布明顯，而所管理的慢病患者以60歲以上老年人為主，約40.00%的患者已患心腦血管疾病，其中城市患者該比例高達49.96%，表明社區(qū)衛(wèi)生服務機構在高?；颊吖芾碇姓诎l(fā)揮重要作用，同時反映社區(qū)衛(wèi)生服務機構已經(jīng)取得了較高的慢病患者信任度。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構信息化水平較完備，健康檔案、慢病管理、老年體檢及臨床干預系統(tǒng)已經(jīng)有效連接[14]，為公共衛(wèi)生服務與臨床干預的結合提供了硬件基礎。

3.2 心腦血管疾病形勢嚴峻，城市社區(qū)慢病防控任務更艱巨 研究結果表明，接近40.00%的已管理慢病患者罹患心腦血管疾病，而24.74%的未患心腦血管疾病患者未來10年心腦血管疾病患病風險≥20%，社區(qū)已管理患者的心腦血管疾病形勢極其嚴峻。盡管如此，統(tǒng)計資料顯示，2014年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)范化管理的患者占北京市高血壓患者比例僅約21.5%，規(guī)范化管理的糖尿病患者占全部糖尿病患者比例約28.2%[15]。隨著公共衛(wèi)生均等化項目經(jīng)費逐年增加，社區(qū)慢病管理患者數(shù)量必然進一步增加；加之分級診療和社區(qū)首診制正在全國范圍內落實，慢病患者將進一步下沉社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的慢病管理負荷將持續(xù)增加。此外，城市患者危險因素及心腦血管疾病患病狀況均較農村嚴重，這與有關北京市城鄉(xiāng)人群的研究結果[16-17]一致，表明城市社區(qū)慢病患者管理任務更加艱巨。

表1 城市和農村慢病患者基本資料比較

注：BMI=體質指數(shù)

3.3 強化分級診療與分工協(xié)作，深化社區(qū)慢病管理，提高社區(qū)衛(wèi)生服務風險管理意識 基于上述研究分析與結果，本研究建議如下：第一，在推進分級診療制度的大背景下，以慢病為突破口，促進基層首診和分級診療的落實。2015年9月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)，提出以常見病、多發(fā)病、慢病分級診療為突破口，逐步建立分級診療制度[18]。由于社區(qū)心血管疾病防控形勢嚴峻，建議北京市在政策制定和執(zhí)行中，不僅關注基層首診，而且重視社區(qū)衛(wèi)生服務機構加強與上級機構的分工協(xié)作與互動，構建危重心腦血管疾病患者上下級轉診的綠色通道，減少心腦血管疾病相關的死亡。第二，充分利用簽約服務等手段，在提高慢性病管理質量的同時，擴大社區(qū)人群覆蓋面。盡管本研究顯示北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的慢病管理已經(jīng)向縱深推進，但是相關數(shù)據(jù)表明社區(qū)衛(wèi)生服務在患者管理總量上與實際流行人口還存在差距?！蛾P于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)指出，推進家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)先覆蓋重點人群[19]。因此，建議北京市利用該政策及相關投入，繼續(xù)擴大社區(qū)衛(wèi)生服務慢病管理人群覆蓋面。第三，提高社區(qū)醫(yī)患雙方的風險管理意識。以心腦血管疾病為主的慢性病嚴峻形勢需要全社會的共同努力，因而建議在加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員的風險管理意識的同時，利用較先進的信息化手段，深化社區(qū)重點宣傳與健康教育，促進患者或高危人群自我管理。

本文鏈接：

部分發(fā)達國家已經(jīng)開發(fā)出簡便的社區(qū)評估工具，供社區(qū)居民進行自我心腦血管疾病監(jiān)測與管理，如美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)布的10年心臟病發(fā)病風險評估工具，澳大利亞發(fā)布的絕對心血管疾病風險計算器。而目前我國的風險預測工具仍然較復雜，社區(qū)的適用性差。世界衛(wèi)生組織(WHO)/國際高血壓學會(ISH)心腦血管疾病風險預測圖作為簡便易行的工具在社區(qū)范圍內尚未得到推廣，本研究嘗試以北京市社區(qū)慢病管理人群為例，促進該工具的社區(qū)應用。同時，從心腦血管并發(fā)癥角度分析慢病管理形勢，對進一步推進北京市社區(qū)衛(wèi)生服務工作有一定的現(xiàn)實意義。

志謝：感謝西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心李寧燕主任、平谷區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心王友誼副主任對本課題的大力支持；感謝金海湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心和陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心同仁的支持與配合。

作者貢獻：張艷春進行文章的構思與設計、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文；秦江梅進行研究的實施與可行性分析；楊曉倩、張麗芳、林春梅進行數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Risk Prediction of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases on Community Patients with Chronic Disease in Beijing

ZHANGYan-chun1*,QINJiang-mei1,YANGXiao-qian2,ZHANGLi-fang1,LINChun-mei2

1.HealthDevelopmentResearchCenter,NHFPCofthePeople′sRepublicofChina，Beijing100191,China

2.ShiheziUniversitySchoolofMedicine,Shihezi832003,China

Objective To measure the risk of developing cardiovascular and cerebrovascular diseases,analyze the situation and challenges of chronic disease management,compare the difference between urban and rural areas,and put forward strategies to strengthen the community chronic disease management based on risk factors of community chronic disease in Beijing.Methods With stratified clustering sampling method,field research was conducted in two community health service centers,which was selected from a city street in Xicheng District and a rural township in Pinggu District in Beijing respectively in September 2015.Patients with hypertension and diabetes mellitus (7 535 cases) under the management of these two community health service centers were included as research objects in the study.The risk prediction charts of cardiovascular and cerebrovascular disease of World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) were used to estimate the risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in the future 10 years of patients without such diseases.Results A total of 7 215 effective questionnaires were collected with an effective response rate of 95.75%.There were 3 589 urban cases and 3 626 rural cases.The number of patients not suffering from cardiovascular and cerebrovascular diseases was 4 378,of which 1 796 in urban area and 2 582 in rural.There were significant differences in age,smoking rate,distribution of chronic disease,prevalence of hyperlipidemia and the proportion of BMI greater than or equal to 23 kg/m2between patients in urban and rural areas (P<0.05).The number and proportion of the risk of patients without cardiovascular and cerebrovascular diseases developing such diseases less than 10% (low risk),between 10% and 19% (medium risk),between 20% and 29% (high risk),between 30% and 40% (high risk),and greater than 40% (high risk) were 2 342 (53.49%),953 (21.77%),815 (18.62%),186 (4.25%) and 82 (1.87%),respectively.The risk of developing such diseases in urban area was significantly higher than that in rural area (χ2=171.665,P<0.05).The number of low-risk patients,medium-risk patients and high-risk patients,and patients with cardiovascular and cerebrovascular diseases was 2 342 (32.46%),953 (13.21%),1 083 (15.01%) and 2 837 cases (39.32%) respectively.Among the urban patients,the number of patients developing cardiovascular and cerebrovascular diseases was 1 793(49.96%).Conclusion Community health service institutions play an important role in the management of high-risk patients.The situation of community cardiovascular and cerebrovascular diseases is serious and the task in cities is more arduous.Therefore,we should strengthen hierarchical diagnosis and treatment and the coordination and distribution of responsibilities,deepen the management of community chronic disease,and improve the awareness of risk management of both doctors and patients in community.

Community health services;Chronic disease;Risk prediction charts of cardiovascular and cerebrovascular disease of WHO/ISH

國家自然科學基金青年基金資助項目(71303173)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.017

2016-07-28；

2016-11-29)

1.100191北京市，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

2.832003新疆石河子市，石河子大學醫(yī)學院

*通信作者：張艷春，副研究員，研究方向社區(qū)衛(wèi)生、慢病管理、衛(wèi)生經(jīng)濟；E-mail：zhangyc@nhei.cn

張艷春，秦江梅，楊曉倩，等.北京市社區(qū)慢病患者心腦血管疾病風險預測研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(5)：590-594.[www.chinagp.net]

ZHANG Y C,QIN J M,YANG X Q,et al.Risk prediction of cardiovascular and cerebrovascular diseases on community patients with chronic disease in Beijing[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：590-594.

*Correspondingauthor:ZHANGYan-chun,Associateresearcher,Researchingincommunityhealth,chronicdiseasemanagementandhealtheconomics;E-mail:zhangyc@nhei.cn