首次輸尿管軟鏡碎石術(shù)中輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難患者的高危特征分析研究

胡智玉，郝 斌，王鵬森

·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

首次輸尿管軟鏡碎石術(shù)中輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難患者的高危特征分析研究

胡智玉，郝 斌*，王鵬森

目的 分析首次輸尿管軟鏡碎石術(shù)中輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難患者的高危臨床及影像學(xué)特征。方法 選取2014年9月—2016年5月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院首次接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者142例(單側(cè)119例，雙側(cè)23例)，共165例次，根據(jù)患側(cè)輸尿管導(dǎo)入鞘放置成功與否，將其分為放置成功組和放置困難組。收集患者的臨床特征和影像學(xué)特征，采用多因素Logistic回歸分析患者輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的影響因素。結(jié)果 放置成功組118例患者，141例次；放置困難組24例患者，24例次。放置成功組和放置困難組患側(cè)D-J管留置史、患側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史、術(shù)中擴(kuò)張輸尿管發(fā)生率、患側(cè)腎萎縮、30 min靜脈腎盂造影(IVP)輸尿管顯影程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患側(cè)D-J管留置史〔OR=0.111，95%CI(0.013，0.928)〕、患側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史〔OR=0.102，95%CI(0.012，0.867)〕是輸尿管導(dǎo)入鞘放置成功的預(yù)測因素(P<0.05)，30 min IVP輸尿管完全不顯影〔OR=4.562，95%CI(1.388，14.992)〕是輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的預(yù)測因素(P<0.05)。結(jié)論 D-J管留置史及輸尿管鏡手術(shù)史減少輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的風(fēng)險，30 min IVP輸尿管完全不顯影增加輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的風(fēng)險。因此在輸尿管軟鏡碎石術(shù)前關(guān)注患者的臨床及影像學(xué)資料，可有效評估輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的發(fā)生風(fēng)險。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡檢查；輸尿管導(dǎo)入鞘

隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前輸尿管軟鏡碎石已作為<2 cm上尿路結(jié)石重要的治療方式[1-3]。其中輸尿管導(dǎo)入鞘在輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)中起著相當(dāng)重要的作用[4-7]。但實際上并不是每例患者均能在首次RIRS中成功放置輸尿管導(dǎo)入鞘。據(jù)國外文獻(xiàn)報道，首次RIRS中因?qū)肭史胖美щy而不得不留置D-J管的發(fā)生率為10%～22%[8-10]，而對于導(dǎo)入鞘放置的影響因素，目前文獻(xiàn)報道相對較少。本研究收集并總結(jié)本院首次行RIRS患者的臨床資料，分析并探討影響輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的臨床因素及其影像學(xué)特征，為有效評估術(shù)中導(dǎo)入鞘放置困難的發(fā)生風(fēng)險提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月—2016年5月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院首次接受RIRS治療的142例患者，其中雙側(cè)同期行RIRS者23例，每一側(cè)均單獨作為1例分析，因此本研究共納入165例次。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～80歲；術(shù)前1個月內(nèi)靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram，IVP)和泌尿系CT資料齊全；手術(shù)由同一術(shù)者施行。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬手術(shù)側(cè)預(yù)留置有D-J管；(2)急性上尿路梗阻并嚴(yán)重泌尿系感染；(3)有輸尿管軟鏡手術(shù)史；(4)心肺功能較差或總腎功能不全；(5)存在不能糾正的出血性疾病。

1.2 手術(shù)方法 (1)靜脈復(fù)合麻醉下，取截石位。(2)應(yīng)用F8/9.8 WOLF輸尿管硬鏡行輸尿管鏡檢并留置導(dǎo)絲至腎盂；(3)沿導(dǎo)絲放置Fr12/14輸尿管導(dǎo)入鞘(COOK Medical)，如果進(jìn)入輸尿管困難，最終無法成功放置，則應(yīng)用Fr12擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲軸向擴(kuò)張輸尿管，如果仍然放置困難，則留置Fr7 D-J管，2周后再行RIRS治療。(4)對于一期導(dǎo)入鞘放置成功的患者，應(yīng)用F8.5電子輸尿管軟鏡(Olympus)行鈥激光碎石治療。

1.3 分組方法 根據(jù)患側(cè)首次輸尿管導(dǎo)入鞘是否放置成功，將患者分為放置成功組和放置困難組。在進(jìn)行臨床特征和影像學(xué)特征比較時，采用例次分組。進(jìn)行一般資料比較時，采用例數(shù)分組，若雙側(cè)同期行RIRS患者，一側(cè)放置成功，另一側(cè)放置困難，則歸入放置困難組。采用影像查看系統(tǒng)中的長度測量工具對輸尿管顯影程度量化，IVP輸尿管顯影<50%定義為顯影位于腎盂輸尿管連接部(UPJ)至膀胱輸尿管連接部(UVJ)的上1/2；在所收集的病歷資料中，輸尿管鏡手術(shù)史及D-J管留置史均為10年內(nèi)的病史。

2 結(jié)果

142例患者中，放置成功組118例，其中男85例，女33例；年齡(47.4±10.8)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.4±2.0)kg/m2；單側(cè)99例，雙側(cè)19例。放置困難組24例，其中男18例，女6例；年齡(47.3±13.3)歲；BMI(24.9±2.5)kg/m2；單側(cè)20例，雙側(cè)4例；無雙側(cè)同時放置困難者。放置困難組患者均于2周后順利行RIRS治療，術(shù)中輸尿管導(dǎo)入鞘均成功放置，23例導(dǎo)入鞘前端位于UPJ，1例位于輸尿管上段。放置成功組和放置困難組性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.088，P=0.767；t=0.026，P=0.980；t=0.954，P=0.342)。

2.1 單因素分析 臨床特征：放置成功組和放置困難組側(cè)別、患側(cè)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)史、患側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)史、患側(cè)結(jié)石病史、疼痛時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；放置成功組和放置困難組患側(cè)D-J管留置史、患側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史、術(shù)中擴(kuò)張輸尿管發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

影像學(xué)特征：放置成功組和放置困難組結(jié)石最大徑、癥狀性結(jié)石位置、腎積水程度、輸尿管扭曲程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；放置成功組和放置困難組患側(cè)腎萎縮、30 min IVP輸尿管顯影程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 放置成功組和放置困難組臨床特征比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of clinical features between success placement group and difficulty placement group

患側(cè)臨床特征放置成功組(n=141)放置困難組(n=24)χ2值P值側(cè)別0.1750.675 左側(cè)77(54.6)12(50.0) 右側(cè)64(45.4)12(50.0)患側(cè)ESWL史51(36.2)6(25.0)1.1320.287患側(cè)D-J管留置史62(44.0)1(4.2)13.767<0.001患側(cè)PCNL史12(8.5)1(4.2)0.1030.749患側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史58(58.9)1(4.2)12.201<0.001患側(cè)結(jié)石病史0.8410.657 無40(28.4)99(37.5) 腎結(jié)石79(56.0)12(50.0) 輸尿管或合并腎結(jié)石22(15.6)3(12.5)疼痛時間0.9170.632 無58(41.1)8(33.3) <2周20(14.2)5(20.8) ≥2周63(44.7)11(45.9)術(shù)中擴(kuò)張輸尿管6(4.3)20(83.3)90.748<0.001

注：ESWL=體外沖擊波碎石術(shù)，PCNL=經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

表2 放置成功組和放置困難組影像學(xué)特征比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of imaging features between success placement group and difficulty placement group

影像學(xué)特征放置成功組(n=141)放置困難組(n=24)χ2值P值結(jié)石最大徑(mm)2.6380.267 <1022(15.6)7(29.2) 10～2052(36.9)7(29.2) >2067(47.5)10(41.6)癥狀性結(jié)石位置5.4050.144 腎80(56.7)14(58.3) UPJ18(12.8)1(4.2) 輸尿管上段31(22.0)9(37.5) 輸尿管中遠(yuǎn)段12(8.5)0(0.0)患側(cè)腎萎縮16(11.3)7(29.2)4.0450.044腎積水程度2.5670.463 無9(6.4)0 輕度75(53.2)16(66.7) 中度39(27.7)5(20.8) 重度18(12.7)3(12.5)輸尿管扭曲2.4700.291 無123(87.2)18(75.0) 輕度15(10.6)5(20.8) 重度3(2.2)1(4.2)30minIVP輸尿管顯影程度14.1050.003 完全顯影38(27.0)1(4.2) >50%54(38.3)6(25.0) ≤50%25(17.7)6(25.0) 完全不顯影24(17.0)11(45.8)

注：UPJ=腎盂輸尿管連接部，30 min IVP=延遲30 min的靜脈腎盂造影

2.2 多因素Logistic回歸分析 以輸尿管導(dǎo)入鞘是否放置困難為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量(見表3)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患側(cè)D-J管留置史、患側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史是輸尿管導(dǎo)入鞘放置成功的預(yù)測因素(P<0.05)；30 min IVP輸尿管完全不顯影是輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的預(yù)測因素(P<0.05，見表4)。

表3 輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難影響因素的多因素Logistic回歸賦值表

Table 3 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the placement difficulty in ureteral access sheath

變量賦值放置是否困難成功=0,困難=1患側(cè)D-J管留置史無=0,有=1患側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史無=0,有=1術(shù)中擴(kuò)張輸尿管無=0,有=1患側(cè)腎萎縮無=0,有=130minIVP輸尿管顯影程度完全顯影=0,>50%=1,≤50%=2,完全不顯影=3

表4 輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the placement difficulty in ureteral access sheath

變量回歸系數(shù)SEOR值95%CIP值患側(cè)D-J管留置史-2.1941.0820.111(0.013,0.928)0.042患側(cè)輸尿管鏡手術(shù)史-2.2821.0920.102(0.012,0.867)0.03730minIVP輸尿管完全不顯影 1.5180.6074.562(1.388,14.992)0.012

3 討論

隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，目前輸尿管軟鏡碎石已作為<2 cm上尿路結(jié)石重要的治療方式[1-3]。輸尿管導(dǎo)入鞘的使用可有效降低腎盂內(nèi)壓力、增加手術(shù)視野、減少手術(shù)時間以及增加結(jié)石清除率[4-7]。因目前普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)Fr12/14輸尿管導(dǎo)入鞘比正常成年人輸尿管內(nèi)徑大4～8 Fr[11-12]，因此并不是每例患者均能首次成功放置輸尿管導(dǎo)入鞘。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過Fr12擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管后，仍無法成功放置Fr14輸尿管導(dǎo)入鞘的發(fā)生率為14.5%(24/165)。且多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：患側(cè)D-J管留置史和輸尿管鏡手術(shù)史是輸尿管導(dǎo)入鞘成功放置的保護(hù)性因素，而性別、年齡、結(jié)石最大徑、結(jié)石位置、ESWL史等均不是導(dǎo)入鞘放置困難的風(fēng)險因素。與MOGILEVKIN等[8]報道相似的是，其通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：有22%(55/248)的患者術(shù)中未能成功放置輸尿管導(dǎo)入鞘(Fr12/14)；術(shù)前有D-J管留置史(OR=21.7)、有輸尿管鏡手術(shù)史或D-J管留置史(OR=9.7)以及老年患者(OR=1.5)是輸尿管導(dǎo)入鞘(Fr14)成功放置的獨立預(yù)測因子。關(guān)于Fr12/14導(dǎo)入鞘放置的影響因素還可能有其他方面，但限制于樣本量的影響，未能分析出潛在的影響因素。

此外，本研究首次報道術(shù)前IVP與輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難之間的關(guān)系，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)30 min IVP輸尿管顯影程度比較有意義，進(jìn)一步納入多因素分析發(fā)現(xiàn)：30 min IVP輸尿管完全不顯影是輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的影像學(xué)特征，可使導(dǎo)入鞘放置困難的風(fēng)險增加3.562倍。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心VIERS等[9]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)中輸尿管放置失敗(包括輸尿管鏡及導(dǎo)入鞘)的發(fā)生率為17%，其中輸尿管導(dǎo)入鞘使用比例為135/154，有D-J管留置史(OR=0.11)和輸尿管鏡手術(shù)史(OR=0.15)可明顯減少輸尿管放置困難的風(fēng)險，延遲10 min CT尿路造影(CTU)輸尿管顯影程度<50%(OR=4.60)是輸尿管放置困難的獨立風(fēng)險因素。國內(nèi)RIRS前應(yīng)用較多的是IVP和CT，因此本研究在IVP中的發(fā)現(xiàn)對于術(shù)前評估輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的發(fā)生風(fēng)險有重要的意義。

關(guān)于應(yīng)對輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的策略有多種，有學(xué)者則在術(shù)中使用球囊擴(kuò)張器或Fr12擴(kuò)張器主動擴(kuò)張輸尿管，然而此種方法會增加輸尿管損傷和繼發(fā)狹窄的風(fēng)險[12-13]。TRAXER等[12]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，使用輸尿管導(dǎo)入鞘后輸尿管損傷的發(fā)生率為46.5%，在RIRS前預(yù)置D-J管相對不預(yù)置D-J管可使嚴(yán)重的輸尿管損傷風(fēng)險降低7倍。本研究統(tǒng)計術(shù)中使用Fr12擴(kuò)張鞘擴(kuò)張輸尿管的情況，兩組擴(kuò)張率分別為4.3%與83.3%，且比較有意義，即導(dǎo)入鞘放置困難會明顯增加主動擴(kuò)張輸尿管的機會，繼而輸尿管損傷不可避免。因此在首次放置導(dǎo)入鞘時應(yīng)充分考慮，在輸尿管放置較困難而暴力操作時會顯著增加輸尿管損傷的風(fēng)險。

有學(xué)者則提倡RIRS前常規(guī)留置D-J管被動擴(kuò)張輸尿管[12-14]，據(jù)報道術(shù)前留置D-J管可使術(shù)中導(dǎo)入鞘放置成功率在99%～100%[8-9，15-16]，另外本研究結(jié)果顯示，術(shù)中未成功放置導(dǎo)入鞘而留置D-J管的24例患者，2周后均成功放置輸尿管導(dǎo)入鞘并行RIRS治療。雖然留置D-J管被動擴(kuò)張輸尿管的策略安全有效，但常規(guī)要求患者行兩期手術(shù)，而留置D-J管所附帶的并發(fā)癥[17-18]則增加患者等待二期手術(shù)的痛苦。因此建議：(1)對于RIRS前無常規(guī)留置D-J管患者，若術(shù)中輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難，則給予留置D-J管結(jié)束手術(shù)，二期行RIRS；(2)若術(shù)前患者臨床及影像學(xué)資料提示輸尿管狹窄，則直接一期留置D-J管被動擴(kuò)張輸尿管，二期行RIRS。這樣可在一定程度上避免術(shù)中導(dǎo)入鞘放置困難的情況發(fā)生，同時還可減少輸尿管損傷的風(fēng)險以及患者的醫(yī)療花費[19]。

綜上所述，有D-J管留置史和輸尿管鏡手術(shù)史是輸尿管導(dǎo)入鞘放置成功的保護(hù)性臨床特征，30 min IVP輸尿管完全不顯影是輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難的影像學(xué)特征。因此在術(shù)前關(guān)注患者的臨床及影像學(xué)資料，可有效評估導(dǎo)入鞘放置困難的發(fā)生風(fēng)險。同時為減少導(dǎo)入鞘放置困難以及輸尿管損傷的發(fā)生風(fēng)險，可以根據(jù)術(shù)前臨床及影像學(xué)的評估結(jié)果有選擇地在術(shù)前留置D-J管。本研究為回顧性研究，存在樣本量較小等不足，研究結(jié)論需要進(jìn)一步的大樣本多中心前瞻性研究證實。

作者貢獻(xiàn)：胡智玉進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；胡智玉、王鵬森進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；郝斌進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

High Risk Characteristics Analysis of Patients with Placement Difficulty of Ureteral Access Sheath in the First Retrograde Intrarenal Surgery

HUZhi-yu，HAOBin*，WANGPeng-sen

DepartmentofUrology，theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

Objective To analyze the high risk clinical and imaging characteristics of patients with the placement difficulty of ureteral access sheath(UAS) in the first retrograde intrarenal surgery(RIRS).Methods A total of 142 patients with calculus of upper urinary tract(119 with unilateral ureteral obstruction，23 with bilateral ureteral obstruction,165 sides)，who underwent RIRS in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from September 2014 to May 2016，were selected.According to whether success placing UAS or not during treatment，patients were divided into success placement group and difficulty placement group.The clinical characteristics and imaging characteristics of patients were collected.Multivariate Logistic regression was used to analyze the influencing factors of the difficulty in placing UAS.Results The success placement group had 118 patients，and 141 sides totally.While the difficulty placement group had 24 patients and 24 sides.There was significant difference in indwelling history of D-J tube，ureteroscopic surgery history，incidence of ureteral dilation，nephrarctia，and ureteral development degree of intravenous pyelogram(IVP) for 30 minutes in the affected side between two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that indwelling history of D-J tube in the affected side〔OR=0.111，95%CI(0.013，0.928)〕，the history of ureteroscopic surgery in the affected side〔OR=0.102，95%CI(0.012，0.867)〕 were the predictive factors of the placement success of UAS(P<0.05)，no ureteral image in the 30-minute IVP〔OR=4.562，95%CI(1.388，14.992)〕 was the predictive factor of the placement difficulty in UAS(P<0.05).Conclusion The indwelling D-J tube and history of ureteroscopic surgery can reduce the risk of the placement difficulty in UAS，and no ureteral iamge in the 30-minute IVP increases the risk of the placement difficulty in UAS.Therefore，pay attention to the clinical and imaging data of patients before RIRS can effectively assess the occurrence risk of the placement difficulty in UAS.

Ureteral calculi;Ureteroscopy;Ureteral access sheath

R 693.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.019

2016-08-01；

2016-11-27)

450014河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

*通信作者：郝斌，主任醫(yī)師，泌尿外科疾病的基礎(chǔ)與臨床研究；E-mail：binhao68@hotmail.com

胡智玉，郝斌，王鵬森.首次輸尿管軟鏡碎石術(shù)中輸尿管導(dǎo)入鞘放置困難患者的高危特征分析研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(5)：599-602.[www.chinagp.net]

HU Z Y，HAO B，WANG P S.High risk characteristics analysis of patients with placement difficulty of ureteral access sheath in the first retrograde intrarenal surgery[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：599-602.

*Correspondingauthor:HAOBin，Chiefphysician，F(xiàn)oundationandclinicalstudyonurologicaldiseases;E-mail:binhao68@hotmail.com