章若畫(huà) 閔仲生 魏躍鋼 郭 順 薛燕寧

播散性淺表性光線性汗孔角化癥伴尋常型銀屑病一例

章若畫(huà) 閔仲生 魏躍鋼 郭 順 薛燕寧

汗孔角化癥是一種少見(jiàn)的、源于遺傳的慢性進(jìn)行性角化不全型皮膚病，播散性淺表性光線性汗孔角化癥(Disseminated Superficial Actinic Porokeratosis，DSAP)是其中最常見(jiàn)的一個(gè)亞型。而銀屑病是一種多基因遺傳背景下機(jī)體免疫失常的慢性炎癥性皮膚病。臨床上兩者迥然不同，但兩者均有一定的遺傳背景，在發(fā)病機(jī)制上兩者是否有一定的聯(lián)系，還有待深入研究。本文介紹一例DSAP合并銀屑病的患者，報(bào)道如下。

臨床資料 患者，女，51歲，無(wú)業(yè)。因軀干、雙上肢紅斑鱗屑1年，于2016年5月10日至我院皮膚科就診。1年前患者暴曬后，雙上肢出現(xiàn)小的紅色角化性丘疹，隨后逐漸擴(kuò)大形成環(huán)形褐色斑塊，因無(wú)痛無(wú)癢，未予重視。后癥狀逐漸加重，患者遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，予藥膏外涂(具體不詳),皮疹稍有緩解，但時(shí)有反復(fù)。2016年4月末日曬后，患者癥狀再次加重，皮損范圍擴(kuò)大，上肢彌漫性褐色環(huán)狀斑塊，少許鱗屑，胸背部出現(xiàn)散在環(huán)狀紅斑，無(wú)鱗屑，稍癢。家族中無(wú)類似病史患者。體格檢查:系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查:胸背部散在環(huán)狀紅斑，邊緣略有凸起，邊界清楚，中央皮膚輕度萎縮。雙上肢多發(fā)褐色環(huán)狀或匐行性斑塊，綠豆至蠶豆大，部分融合成多環(huán)狀，邊緣部位堤狀隆起，中央輕度萎縮，左上肢部分皮損為黃豆大的浸潤(rùn)性紅斑，表面有銀白色鱗屑，邊界明顯，輕刮鱗屑見(jiàn)薄膜，有點(diǎn)狀出血現(xiàn)象(圖1～3)。

皮膚影像學(xué)檢查：取典型皮損處進(jìn)行共聚焦激光掃描顯微鏡檢查示：(1)條索狀的角化不全帶，圖像中間可見(jiàn)明顯的低折光的溝，有典型的汗孔角化癥表現(xiàn)(圖4)；(2)表皮角化不全，有明顯的Munro微膿腫(圖5)，真皮乳頭向上延伸, 毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，是典型的銀屑病表現(xiàn)(圖6)。

取左前臂皮損進(jìn)行組織病理檢查示：角化過(guò)度,有羽毛狀的角化不全柱,表皮突下延,真皮乳頭毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，真皮淺層有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，棘層肥厚，顆粒層變薄(圖7)。

圖1 背部散在環(huán)狀紅斑，邊緣略有凸起，邊界清楚，中央皮膚輕度萎縮 圖2 雙上肢多發(fā)褐色環(huán)狀或匐行性斑塊，綠豆至蠶豆大，部分融合成多環(huán)狀，邊緣部位堤狀隆起，中央輕度萎縮 圖3 左上肢皮損中部分為黃豆大浸潤(rùn)性紅斑，表面有銀白色鱗屑，邊界明顯，輕刮鱗屑見(jiàn)薄膜，有點(diǎn)狀出血現(xiàn)象

圖4 條索狀的角化不全帶，圖像中間可見(jiàn)明顯的低折光的溝 圖5 表皮角化不全，有明顯的Munro微膿腫 圖6 真皮乳頭向上延伸, 毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張

圖7 角化過(guò)度,有羽毛狀的角化不全柱,表皮突下延,真皮乳頭毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，真皮淺層有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，棘層肥厚，顆粒層變薄(HE，×100)

討論 汗孔角化癥和銀屑病并發(fā)者，臨床上不常見(jiàn)。宏觀上看兩者迥然不同，不過(guò)細(xì)究斟酌后發(fā)現(xiàn)，其均有一定的聯(lián)系。目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中主要有4種類型：(1)先出現(xiàn)銀屑病，后出現(xiàn)汗孔角化癥[1,2]；(2)兩種疾病同時(shí)發(fā)生[3]；(3)先出現(xiàn)汗孔角化癥，后出現(xiàn)銀屑病[4-6]；(4)被誤診為銀屑病的汗孔角化癥[7,8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),經(jīng)典型汗孔角化癥與銀屑病角質(zhì)層細(xì)胞的基因表達(dá)有相似之處,汗孔角化癥角蛋白(角化不全柱)K16、S-100鈣結(jié)合蛋白、A8和A9、connexin26等mRNA與銀屑病一樣呈現(xiàn)明顯上調(diào)[6,9]。DSAP于1966年Chernosky首先報(bào)道，是汗孔角化癥最常見(jiàn)的一種類型，約1/3患者有家族史，日光、PUVA、放射線等是誘發(fā)因素，約2/3患者夏季加重。劉濤峰等[10]對(duì)銀屑病患者的誘發(fā)因素進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)潮濕環(huán)境是銀屑病誘發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[10]，尚無(wú)日曬誘發(fā)銀屑病的報(bào)道。此外，汗孔角化癥有角質(zhì)形成細(xì)胞發(fā)育不良、成纖維細(xì)胞異常、表皮細(xì)胞不正常的克隆增生、藥物因素(如苯甲基氨氯噻嗪)、感染因素等其他發(fā)病機(jī)制及學(xué)說(shuō)，而銀屑病亦有因藥物因素、感染因素等發(fā)病，但兩者是否有聯(lián)系，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)，有待進(jìn)一步的探索。臨床上，DSAP早期在毛囊出現(xiàn)小丘疹，頂端有小角質(zhì)栓，繼而丘疹離心性擴(kuò)大，或?yàn)檫吘壡宄蕡A形、花環(huán)狀或不規(guī)則形，中央輕度凹陷，夏季皮疹加重，曝曬后形成紅斑，有鱗屑，可發(fā)生同形反應(yīng)[11]，此時(shí)需與銀屑病進(jìn)行鑒別。本例患者，在上肢皮損處見(jiàn)白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象以及點(diǎn)狀出血，均為銀屑病典型臨床特征。

本例患者，皮膚CT成像較為典型，其中汗孔角化癥及銀屑病表現(xiàn)同時(shí)存在[12，13]。組織病理上，汗孔角化癥會(huì)出現(xiàn)角化過(guò)度、角化不全及棘層肥厚，最有特征的表現(xiàn)即在充有角蛋白的凹窩部中央有一不全角化柱(雞眼樣板)，角質(zhì)形成細(xì)胞排列不規(guī)則，皮損中央部位的表皮棘層萎縮，真皮可見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，顆粒層變薄或消失[11]；銀屑病與汗孔角化癥均可出現(xiàn)角化不全，顆粒層變薄或消失，但銀屑病患者往往出現(xiàn)真皮乳頭毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，以及特征性的少量中性粒細(xì)胞堆積(Munro微膿腫)，本例患者活檢皮損處并未發(fā)現(xiàn)典型的Munro微膿腫，但在皮膚CT中掃描到，亦可診斷。

治療上，汗孔角化癥有惡變的可能，李學(xué)軍[14]、陳梅等[15]曾報(bào)道過(guò)汗孔角化癥伴鱗狀細(xì)胞癌的病例，所以早期診斷和治療至關(guān)重要。治療主要包括外用藥物、口服藥物以及物理療法。外用藥物：常用藥物包括3%雙氯芬酸鈉凝膠、咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶(5-FU)乳膏以及維生素D3衍生物等；口服藥物：阿維A酯或阿維A；物理療法：CO2激光、Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光(QSRL)、光動(dòng)力療法(PDT)等[11]。對(duì)于本例患者推薦聯(lián)合外用維生素D3衍生物，因?yàn)榫S生素D3衍生物目前主要用于尋常型銀屑病的治療，但有報(bào)道對(duì)DASP患者局部使用0.0004%他卡西醇乳膏、0.005%卡泊三醇乳膏、馬沙骨化醇乳膏治療，均取得了很好療效[16]。同時(shí)推薦該患者口服阿維A等治療。

由于汗孔角化癥的分類和臨床表現(xiàn)較多，發(fā)病機(jī)制尚不明確，而其與銀屑病并發(fā)，不能排除巧合，但兩者之間有相似的遺傳背景、臨床特征以及病理特點(diǎn)。汗孔角化癥至今未有統(tǒng)一的治療方案，我們?nèi)孕璐罅康呐R床案例進(jìn)行探索和研究。

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(收稿：2016-09-17)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，江蘇南京，210029