急性頸脊髓損傷患者氣管切開時機的臨床研究

李 強 朱 曦 么改琦

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科,北京 100083)

·臨床研究·

急性頸脊髓損傷患者氣管切開時機的臨床研究

李 強 朱 曦 么改琦*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科,北京 100083)

目的 探討急性頸脊髓損傷需要長時間機械通氣患者氣管切開的最佳時機。 方法 回顧性分析2011年1月～2015年12月我科79例接受氣管切開手術(shù)的急性頸脊髓損傷的臨床資料。按氣管切開距氣管插管的時間將患者分為2組，甲組患者氣管切開距氣管插管≤10 d，乙組患者氣管切開距氣管插管>10 d，比較2組患者機械通氣時間、ICU住留時間、肺部感染發(fā)生率有無差異。 結(jié)果 甲組患者機械通氣時間(192±58)h較乙組(348±53)h明顯縮短(t=-12.490,P=0.000)。甲組患者ICU時間(9.8±2.7)d明顯短于乙組(15.9±2.2)d(t=-11.058,P=0.000)。甲組患者肺部感染發(fā)生率16.2%(6/37)，明顯低于乙組38.1%(16/42)(χ2=4.686,P=0.030)。2組成功撤離機械通氣的例數(shù)分別為34、38例，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.000,P=1.000)。 結(jié)論 對于短時間內(nèi)不能撤離機械通氣的急性頸脊髓損傷患者，早期氣管切開可減少機械通氣時間，縮短ICU住留時間，降低肺部感染發(fā)生率。

頸脊髓損傷； 氣管插管； 氣管切開

頸脊髓損傷是一種嚴重的創(chuàng)傷，尤其對于損傷節(jié)段高、損傷程度重的患者，其頸脊髓損傷節(jié)段以下由頸脊髓中樞支配的肌肉運動功能減退甚至完全喪失，導(dǎo)致患者的呼吸功能和咳痰力量受到不同程度的影響。部分患者在傷后早期出現(xiàn)呼吸衰竭，需要氣管插管建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸。對于接受機械通氣時間長的患者，應(yīng)考慮氣管切開。氣管切開后患者呼吸死腔通氣量減少，呼吸做功減少；經(jīng)氣管切開套管更加有利于痰液引流；氣管切開與經(jīng)口氣管插管相比，患者舒適度也會明顯增加。但氣管切開畢竟屬于有創(chuàng)操作，可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，對于頸脊髓損傷患者何時行氣管切開對患者更為有利目前尚無定論。本研究通過對79例接受氣管切開的急性頸脊髓損傷的臨床資料進行回顧性分析，參照Choi等[1]的研究選擇氣管插管后10 d作為分組依據(jù)，比較氣管插管后>10 d行氣管切開與氣管插管后≤10 d行氣管切開患者的機械通氣時間、ICU時間、肺部感染發(fā)生率有無差異，旨在探討急性頸脊髓損傷需要長時間機械通氣患者行氣管切開的最佳時機。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究入選標準：①頸脊髓損傷至收入我院的時間≤3 d；②轉(zhuǎn)入ICU前未行氣管切開手術(shù)；③未合并顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷；④既往無哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病。2011年1月～2015年12月我科符合入選條件的急性頸脊髓損傷79例。男37例，女42例。年齡(43.2±13.3)歲。頸椎外傷原因：交通意外39例，摔傷34例，運動損傷4例，重物砸傷2例。79例入院后均行頸椎減壓內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，ICU住留時間6～21 d，(12.4±3.7)d。在ICU住留期間接受氣管切開手術(shù)，其中68例經(jīng)皮擴張氣管造瘺術(shù)，11例行傳統(tǒng)切開法氣管切開術(shù)。按照患者氣管插管至接受氣管切開手術(shù)的時間將患者分為2組：甲組≤10 d；乙組>10 d。甲組患者氣管切開距氣管插管時間(6.7±2.3)d，乙組患者氣管切開距氣管插管時間(13.7±1.7)d。2組患者性別、年齡、頸脊髓損傷原因、頸脊髓損傷最高節(jié)段和頸脊髓損傷程度(損傷程度根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會分級標準[2])無統(tǒng)計學(xué)顯著差異，有可比性(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

氣管切開的手術(shù)指征為根據(jù)患者的頸脊髓損傷程度和節(jié)段、呼吸力量和咳痰力量、機械通氣支持條件、血氣分析結(jié)果和肺部感染情況做出綜合判斷，符合下列標準任何一條行氣管切開:①患者保留經(jīng)口氣管插管，經(jīng)多次嘗試撤離機械通氣均告失??；②患者痰液多,咳痰力量差,需要保留人工氣道引流痰液。氣管切開的指征并無特別嚴格的客觀指標，患者是否接受氣管切開由骨科主管醫(yī)生和危重醫(yī)學(xué)科治療小組根據(jù)患者情況共同討論后做出。

組別年齡(歲)性別頸脊髓損傷原因頸脊髓損傷最高節(jié)段頸脊髓損傷程度ASIA分級氣管切開術(shù)式男女交通意外摔傷運動損傷重物砸傷C1～C4C5～C7A、B級C級經(jīng)皮擴張造瘺法傳統(tǒng)切開法甲組(n=37)41.9±11.632518171111261522316乙組(n=42)42.8±12.436621173115271626375t(χ2)值t=-0.332χ2=0.010χ2=0.918χ2=0.319χ2=0.049χ2=0.305P值0.7410.9210.8210.5720.8240.581

1.3 觀察指標

機械通氣時間、ICU住留時間、患者在ICU住留期間是否發(fā)生肺部感染(肺部感染診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會標準[3]：胸部X線顯示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影，體檢肺部可聞及濕羅音，同時具備下列條件之一：白細胞計數(shù)>10×109/L或<4.0×109/L；體溫>37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出病原菌)。成功撤離機械通氣例數(shù)(判斷標準：撤離機械通氣時間>48 h，未再次使用機械通氣)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

甲組患者機械通氣時間、ICU住留時間明顯短于乙組患者，肺部感染發(fā)生率明顯低于乙組患者，2組成功撤離機械通氣的例數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

組別機械通氣時間(h)ICU住留時間(d)肺部感染發(fā)生率成功撤離機械通氣(例)甲組(n=37)192±589.8±2.716.2%(6/37)34乙組(n=42)348±5315.9±2.238.1%(16/42)38t(χ2)值t=-12.490t=-11.058χ2=4.686χ2=0.000P值0.0000.0000.0301.000

3 討論

乙組患者氣管切開較甲組患者延遲的原因主要為：①患者家屬在接受氣管插管早期拒絕氣管切開，經(jīng)反復(fù)嘗試撤離機械通氣失敗后，家屬最終同意接受氣管切開；②醫(yī)生認為患者可能成功撤離機械通氣，經(jīng)反復(fù)嘗試撤離機械通氣失敗后才行氣管切開；③患者撤離機械通氣成功后，不能自行咳出痰液，經(jīng)一段時間觀察無好轉(zhuǎn)后行氣管切開。

本研究中，急性頸脊髓損傷患者在氣管插管后10 d內(nèi)行氣管切開,患者需要機械通氣支持的時間和ICU住留時間較延遲氣管切開的患者(氣管切開距氣管插管的時間>10 d)明顯縮短。氣管切開≤10 d的患者肺部感染的發(fā)生率也明顯降低。國外也有相關(guān)文獻[1,4]報道類似結(jié)果。

本研究大部分患者(72/79)經(jīng)氣管切開后，在較短時間內(nèi)成功撤離機械通氣。對于急性頸脊髓損傷患者，保留經(jīng)口氣管插管增加了患者呼吸過程中的死腔通氣量，大氣道內(nèi)的分泌物不易咳出。氣管切開后明顯降低死腔通氣量，降低患者呼吸做功，大氣道內(nèi)的分泌物也容易經(jīng)氣管切開套管咳出，患者的舒適度較經(jīng)口氣管插管時明顯增加，可以減少或停用鎮(zhèn)靜藥物，患者可以充分休息，降低焦慮。以上3個方面的改善，使一些急性頸脊髓損傷保留經(jīng)口氣管插管不能撤離機械通氣的患者行氣管切開術(shù)后能夠成功撤離機械通氣。從這個角度講，這些患者應(yīng)該盡早接受氣管切開手術(shù)，這樣可以減少機械通氣時間,縮短ICU治療時間,氣道分泌物更容易引流，這些因素均可降低肺部感染的發(fā)生率。

目前，國內(nèi)外對于頸脊髓損傷患者的氣管切開時機尚未形成一致意見。我們認為主要與此類患者氣管切開的指征缺乏非?？陀^的標準有關(guān)。通常認為頸脊髓損傷患者接受氣管切開的指征為預(yù)測患者短時間內(nèi)無法撤離機械通氣和患者必須經(jīng)人工氣道引流氣道分泌物，這兩條原則的把握受到一些因素的影響。首先，急性頸脊髓損傷后部分患者存在脊髓休克期，通常持續(xù)時間為數(shù)小時到數(shù)天，脊髓休克期渡過后，脊髓的功能可能會發(fā)生明顯的改善，一些患者的呼吸和咳痰力量有可能隨著脊髓休克期的結(jié)束而明顯提高。因此，氣管切開的決策可能會相應(yīng)發(fā)生變化。臨床醫(yī)生合理的做法是應(yīng)該等到患者脊髓休克期度過后再判斷患者是否需要氣管切開。但脊髓休克期的持續(xù)時間存在個體差異，這樣會影響最終需要氣管切開患者氣管切開實施的時間。導(dǎo)致患者延遲接受氣管切開的第2個因素是因為對于殘存部分呼吸和咳痰力量的患者，決策其是否需要氣管切開存在一定的主觀性。這些患者可能能夠短時間內(nèi)撤離機械通氣，甚至一些患者可以拔除氣管插管后一段時間內(nèi)不出現(xiàn)低氧血癥和CO2潴留，但這些患者最終還是出現(xiàn)了因氣道分泌物清除困難，發(fā)生比較嚴重的低氧血癥、CO2潴留甚至呼吸衰竭，接受氣管切開手術(shù)。導(dǎo)致患者延遲接受氣管切開的第3個因素是患者頸脊髓損傷后接受頸椎前路手術(shù)，因為氣管切開術(shù)為Ⅱ類切口，頸椎前路手術(shù)的手術(shù)操作區(qū)域與氣管切開手術(shù)的操作區(qū)域解剖關(guān)系非常鄰近，在頸前路手術(shù)后短時間內(nèi)行氣管切開手術(shù)(包括經(jīng)皮擴張氣管造瘺手術(shù))可能導(dǎo)致頸前路手術(shù)切口感染。盡管國內(nèi)外已均有文獻[5,6]報道即使在頸前路手術(shù)后1周內(nèi)行氣管切開術(shù)，也不會增加頸前路手術(shù)的切口感染和頸部植入固定器感染的風(fēng)險，但因頸前路手術(shù)需植入固定器，一旦切口感染蔓延至深層組織會導(dǎo)致嚴重后果，醫(yī)生通常還是會選擇2個手術(shù)間隔時間更長一些。除上述醫(yī)療因素之外，患者及患者家屬對待氣管切開手術(shù)的認識和態(tài)度也是影響患者接受氣管切開手術(shù)時機的重要影響因素，患者家屬初始階段拒絕氣管切開也是患者延遲接受氣管切開的一個主要影響因素。

綜上所述，我們認為急性頸脊髓損傷患者保留經(jīng)口氣管插管撤離機械通氣困難的患者，判斷脊髓休克期已度過，患者的肌肉運動能力已不能在短期內(nèi)明顯改善，此時應(yīng)及時行氣管切開手術(shù)，盡早接受氣管切開給這些患者帶來的獲益是明確的。對于頸部核磁共振和(或)CT提示C4及以上高位頸髓完全橫斷損傷等預(yù)期接受氣管切開手術(shù)明確的患者，可無須判斷是否度過脊髓休克期就可直接行氣管切開手術(shù)。急性頸脊髓損傷患者氣管切開的危險因素包括：頸脊髓損傷程度為ASIA A、B級[7]﹑患者入院時ASIA運動評分≤1分[8]﹑創(chuàng)傷嚴重度評分>31分[9]﹑損傷節(jié)段位于C5及以上[10]﹑既往有吸煙史[11]。這些指標也可以作為頸脊髓損傷長時間不能撤離機械通氣的患者決定是否需要接受氣管切開的參考依據(jù)?；颊咝蓄i前路手術(shù)并不影響氣管切開的時間選擇。對指征明確需要切開的患者，應(yīng)充分與患者和家屬溝通，充分告知氣管切開的必要性、患者的獲益和手術(shù)本身的安全性，盡可能說服不愿接受氣管切開的患者和家屬改變態(tài)度。經(jīng)皮擴張氣管造瘺術(shù)目前已逐漸取代傳統(tǒng)氣管切開手術(shù)，尤其適合危重癥患者[12]。急性頸脊髓損傷患者接受經(jīng)皮擴張氣管造瘺術(shù)，具有創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究68例采取微創(chuàng)氣管切開手術(shù)。

本研究的局限性：①單中心回顧性研究，樣本量小，結(jié)論有待樣本量增加后再次驗證；②氣管切開的手術(shù)指征把握缺乏明確的客觀標準?；颊呤欠裥枰獨夤芮虚_，需要進行綜合判斷，很多情況不是單一因素可以決定，我們采取危重醫(yī)學(xué)科治療小組和骨科醫(yī)生共同討論決定，很大限度地降低判斷錯誤的發(fā)生率。

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12 傅 軍，陳浩輝，王宇欣，等.微創(chuàng)氣管切開術(shù)在危重病人的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2001,1(1)：23-26.

(修回日期：2016-09-30)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Research on the Timing of Tracheostomy in Patients with Acute Cervical Spinal Cord Injury

LiQiang,ZhuXi,YaoGaiqi.

DepartmentofCriticalCareMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083，China

YaoGaiqi,E-mail:bysyicu@sina.cn

Objective To study the optimal timing of tracheotomy in patients with acute cervical spinal cord injury who need ventilation for a long time. Methods A retrospective research on seventy-nine patients with acute cervical spinal cord injury who underwent tracheostomy in our hospital from January 2011 to December 2015 was conducted. The 79 patients were divided into two groups. The patients with a duration from intubation to tracheostomy less than or equal to 10 days were enrolled in group A, and the duration more than 10 days, group B. The duration of ventilation, the length of ICU stay, and the incidence rate of lung infection were compared between the two groups. Results The duration of ventilation in the group A (192±58) h was less than that in the group B (348±53) h (t=-12.490,P=0.000). The length of ICU stay in the group A (9.8±2.7) d was less than that in the group B (15.9±2.2) d (t=-11.058,P=0.000). The incidence of pneumonia in the group A (16.2%, 6/37) was lower than that in the group B (38.1%, 16/42,χ2=4.686,P=0.030). Mechanical ventilation was successfully withdrawn in 34 and 38 cases of group A and B, without significant difference (χ2=0.000,P=1.000). Conclusion Early tracheostomy in patients with acute cervical spinal cord injury who need ventilation for a long time could shorten the duration of ventilation and the length of ICU stay, and decrease the incidence of pneumonia.

Cervical spinal cord injury; Intubation; Tracheostomy

，E-mail:bysyicu@sina.cn

A

1009-6604(2017)02-0159-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.015

2016-06-26)