劉紅艷

摘要：目的 觀察碳酸司維拉姆在維持性血液透析（MHD）患者聯(lián)合使用骨化三醇膠丸（羅蓋全）沖擊治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時對血清鈣、磷水平的影響。方法 維持性血液透析患者30例，甲狀旁腺素600～900 pg/ml、血磷>1.78 mmol/L、血鈣（2.14±0.32） mmol/L，所有患者均行碳酸氫鹽透析治療，透析3 次/w，4 h/次，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L；將其分為兩組，第1組為司維拉姆組，共16例患者，給予口服司維拉姆800 mg，3 次/d，聯(lián)合骨化三醇2.0 μg，沖擊治療2 次/w；第2組為碳酸鈣組，共14例患者，給以口服碳酸鈣D 600 mg，1 次/d，聯(lián)合骨化三醇2.0 μg，沖擊治療2 次/w，監(jiān)測兩組患者血鈣、血磷及iPTH水平的變化。結(jié)果 司維拉姆組2個月后血磷及iPTH較治療前明顯下降，血鈣較治療前無明顯變化，血磷較碳酸鈣組有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 司維拉姆能有效改善MHD患者聯(lián)合骨化三醇沖擊治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時的高磷血癥，而對血鈣無明顯影響。

關(guān)鍵詞：碳酸司維拉姆；骨化三醇；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；維持性血液透析

Effect of Sevelamer Hydrochloride on Serum Calcium and Serum Phosphorus Using Calcitriol Pulse Therapy

LIU Hong-yan

（Department of Nephrology，The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of sevelamer hydrochloride （renagel）on serum calcium and serum phosphorus in maintenance hemodialysis（MHD）patients with secondary hyperparathyroidism（SHPT） treated by calcitriol pulse theraphy.Methods Thirty MHD patients，with intact parathormone（iPTH）levels of 600～900pg/mL，were treated with calcitriol（2.0 g，biw）pulse therapy.Sixteen of the patients（the study group）were treated with oral renagel （800 mg/d，rid），and fourteen of the patients（the control group）were treated with calcium carbonate 600 mg/d.Serum phosphate，calcium and iPTH were examined within 2 months of therapy.Results Serium phosphate and iPTH levels 2 months after treatment in the study group were significantly lower than those before treatment，but the serum calcium levels had no significant change.The levels of serum phosphate in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion Sevelamer serves as a uscful approach for improving the hyperphosphatemia in MHD patients with SHPT using calcitriol pulse therapy，and serum calcium levels had no significant change.

Key words：Sevelamer；Calcitriol；secondary hyperparathyroidism；Maintenance hemodialysis

維持性血液透析（MHD）患者普遍存在不同程度的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。其中，高磷血癥是最常見的并發(fā)癥之一[1]，伴隨血磷水平的升高，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、維生素D代謝障礙、腎性骨病及心血管系統(tǒng)鈣化，影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[2]，對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床上常采用骨化三醇沖擊治療，因活性維生素D3可增加腸道鈣磷的吸收，而血液透析對血磷的清除又十分有限，因此治療中常出現(xiàn)高鈣、高磷血癥，影響沖擊治療的順利進(jìn)行[3-4]，現(xiàn)本實驗選取30例維持性血液透析患者觀察使用碳酸司維拉姆聯(lián)合骨化三醇沖擊治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時對血清鈣、磷水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象均為新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液透析中心2014年6月～2016年1月維持性血液透析患者30例，甲狀旁腺素600～900 pg/ml、血磷>1.78 mmol/L、血鈣（2.14±0.32）mmol/L，年齡30～82歲，平均56歲，男18例，女12 例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病8例，高血壓腎損害4例，多囊腎1例。除外原發(fā)性高鈣血癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腎小管性酸中毒、多發(fā)性骨髓瘤、肝功能異常、嚴(yán)重的胃腸道疾病、難以控制的高血壓或糖尿病及嚴(yán)重心衰患者等。所有患者均使用碳酸氫鹽透析，每周透析3次，4 h/次，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L。

1.2方法 所有患者透析前均檢測血清鈣、磷及iPTH水平，其中iPTH采用化學(xué)發(fā)光法。將30例患者隨機(jī)分為兩組，第1組為司維拉姆組，共16例，給予碳酸司維拉姆0.8 g，3次/d，聯(lián)合骨化三醇2.0 μg，口服，2 次/w；第2組為對照組14例，給予碳酸鈣D 600 mg，1 次/d，聯(lián)合骨化三醇2.0 μg，口服，2 次/w，在治療后2月后復(fù)查血鈣、血磷及iPTH水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 分析計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料用方差檢驗分析，兩組間正態(tài)分布資料比較采用t檢驗。以SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。

2 結(jié)果

治療2個月后患者血生化指標(biāo)變化：①治療前兩組患者血鈣、血磷及iPTH水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。②碳酸司維拉姆組患者治療后血鈣水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），碳酸鈣組治療后血鈣較前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；③碳酸司維拉姆組治療后血磷、iPTH較治療前明顯下降，與碳酸鈣組治療后比較也明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的完善，血液透析患者的生存時間明顯延長，并發(fā)癥也隨之增加[5]，尤其礦物質(zhì)和骨代謝異常是影響終末期腎病維持性血液透析患者生活質(zhì)量的最大危險因素之一，其中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病變廣范，可累計神經(jīng)、循環(huán)、造血和免疫等多系統(tǒng)，嚴(yán)重影響血液透析患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，是血液透析患者死亡率和各種并發(fā)癥增多的主要原因[6]，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與下列幾種因素有關(guān)：①低鈣、高磷血癥導(dǎo)致甲狀旁腺激素合成、分泌增加；②尿毒癥患者甲狀旁腺細(xì)胞膜上維生素D受體數(shù)目下降使甲狀旁腺素對1，25（OH）2D3的抑制作用不敏感；③鈣調(diào)定點異常導(dǎo)致血清中正常濃度的鈣離子不能抑制增生的甲狀旁腺的甲狀旁腺激素的分泌；④維持性血液透析患者清除甲狀旁腺激素不足導(dǎo)致其積聚等。

活性維生素D是機(jī)體調(diào)節(jié)甲狀旁腺素分泌和甲狀旁腺增生的重要物質(zhì)。骨化三醇是當(dāng)前治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的有效藥物，能直接抑制甲狀旁腺素的合成和分泌，還可促進(jìn)胃腸道鈣的吸收和動員骨鈣釋放，導(dǎo)致血鈣升高，間接抑制甲狀旁腺素的分泌，因而在骨化三醇沖擊治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時可誘發(fā)高鈣血癥和加劇高磷血癥，加重骨外轉(zhuǎn)移性鈣化，特別是血管鈣化與冠狀動脈病變、房室瓣、主動脈瓣鈣化等有關(guān)，是骨化三醇沖擊治療中常見的副作用，因此正確使用活性維生素D，減少不良反應(yīng)顯得尤為重要[7-8]。而碳酸司維拉姆作為一種新型的口服降磷藥物，不含鋁、不含鈣、也不含任何金屬成份，是一種胺離子交換樹脂，主要成分為多聚鹽酸丙烯胺，有高度親水性，口服后銨根以質(zhì)子化形式存在于腸道中，通過結(jié)合胃腸道中的磷酸根，降低其吸收，從而達(dá)到降低血磷濃度的效果[9]，臨床研究表明，碳酸司維拉姆能有效防治血液透析患者的高磷血癥及腎性骨病，并能延緩血管鈣化進(jìn)展，改善心功能，提高透析患者生存率[10-11]。

本研究采用碳酸司維拉姆聯(lián)合骨化三醇沖擊治療維持性血液透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血磷及iPTH水平較治療前明顯下降，較未使用司維拉姆組同樣明顯下降，且血鈣水平較治療前無明顯變化，可維持血鈣水平的穩(wěn)定，有效的避免了高鈣血癥的發(fā)生，延緩血管鈣化的發(fā)生，同時另有研究表明，碳酸司維拉姆還具有降低血脂、尿酸、糖基化終末產(chǎn)物、炎性因子、氧化應(yīng)激和血清內(nèi)毒素等多相性效應(yīng)，最終降低透析患者心血管死亡風(fēng)險和住院天數(shù)[12]，故碳酸司維拉姆雖然價格較昂貴，但在經(jīng)濟(jì)允許的情況下，值得推廣。

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編輯/趙恒德