1例高齡急性化膿性膽管炎合并感染性休克的護理

樂曉蕾 王倩

摘要：總結(jié)1例高齡急性化膿性膽管炎合并感染性休克的護理。入院后進行右鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測CVP，積極抗感染，抗休克治療，生命體征平穩(wěn)的情況下行PTCD引流術(shù)解除膽道梗阻，并保持有效的膽汁引流，配合醫(yī)療進行右股靜脈穿刺置管行床旁CRRT，根據(jù)中心靜脈壓嚴(yán)格控制補液量與速度，糾正腎功能不全；腎功能恢復(fù)后，至內(nèi)鏡中心行ERCP取石+膽道支架置入術(shù)。給予嚴(yán)密的病情觀察、重視老年危重患者的液體管理、術(shù)后充分有效的引流、心理護理等措施，最終患者病情平穩(wěn)，康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：急性化膿性膽管炎；感染性休克；護理；高齡

急性化膿性膽管炎是指各種原因?qū)е履懝芗毙怨Ｗ韬螅懝軆?nèi)壓力升高和細菌感染引起的急性化膿性炎癥。占老年人急性膽管炎的5%[1]，當(dāng)老年患者膽道發(fā)生急性梗阻時，病程進展快，病情重且反應(yīng)低下，臨床癥狀并不典型，而在急性膽道感染早期即存在革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素血癥，老年人在發(fā)病后就診的時間較青壯年為長，延誤病情，是老年人發(fā)生感染性休克的重要原因。

2016年4月南京鼓樓醫(yī)院消化科成功救治了1例老年急性化膿性膽管炎伴感染性休克的患者，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1一般資料 患者張××，男，75歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，住院號：4676743，無煙酒嗜好。

1.2病史 患者因“進食油膩食物右上腹部疼痛1 d”在外院治療未見好轉(zhuǎn)，急診轉(zhuǎn)入我科，否認(rèn)食物、藥物過敏史，既往有“膽囊切除術(shù)”病史，“膽總管取石術(shù)”史，無不良嗜好，入院診斷為：膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，感染性休克，膽囊切除術(shù)后，膽總管結(jié)石術(shù)后，肺部感染。

1.3護理評估 入院時T：36.0℃，P98次/min，R25次/min，BP76/52 mmHg，SaO288%，神志淡漠，皮膚鞏膜黃染，上腹壓痛，右上腹為劇，疼痛評分3分，無反跳痛，墨菲氏征陰性，護理評分：Barthel評分60分（中度依賴），Braden評分15分（低危），跌倒評分4分，DVT評分2分（低危）。焦慮情緒，醫(yī)療費用為農(nóng)村合作醫(yī)療；子女積極要求治療。

1.4輔助檢查 ①實驗室檢查（外院）：白細胞13.5×109/L，中性粒細胞比例89.7%，ALT133.9 U/L，總膽紅素102.06 μmol/L，直接膽紅素80.9 μmol/L，淀粉酶93.3U/L。②影像學(xué)檢查：查上腹CT提示：肝總管及膽總管多發(fā)結(jié)石，伴肝內(nèi)外膽管及膽總管擴張，膽囊術(shù)后改變，兩下肺葉少許炎癥，兩側(cè)胸腔少量積液。

1.5臨床治療 患者4月18日入消化科重癥監(jiān)護室，患者拒絕面罩給氧，隧給予雙鼻式吸氧5 L/min，右鎖骨下深靜脈置管，監(jiān)測CVP，留置尿管一根，監(jiān)測尿量Q 1 h，比阿培南抗感染，0.9%氯化鈉48 ml+重酒石酸去甲腎上腺素4 mg以0.01μg/（kg·min）靜脈泵入以維持血壓，同時根據(jù)CVP情況調(diào)整補液量和速度。4月19日生命體征平穩(wěn)后在超聲引導(dǎo)下置入PTCD引流管一根，見有墨綠色膽汁引出，術(shù)后保持有效引流，患者自訴腹痛好轉(zhuǎn)。18：00觀察患者少尿（24 h尿量260 ml），急查腎功能和電解質(zhì)，提示血鉀2.9 mmol/L，肌酐310.6 μmol/L，呈進性升高，請腎科會診予右股靜脈穿刺行床旁CRRT治療，共超濾6 h，超濾量1800 ml。4月21日患者24 h尿量2400 ml，肌酐251 μmol/L，停止血濾。4月22日至內(nèi)鏡中心行ERCP取石+膽道支架置入術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹痛消失，皮膚鞏膜黃染消退。經(jīng)過精心的治療護理，4月28日拔除PTCD引流管，無腹痛腹脹等癥狀，體溫正常。4月30日患者出院。

2 臨床護理

2.1護理問題 ①有效循環(huán)血量不足：與合并繼發(fā)感染性休克有關(guān)。②低效引流：與膽汁濃稠和微小結(jié)石堵塞引流管有關(guān)。③有管道滑脫的危險：與患者知識缺乏有關(guān)。④焦慮：與疾病起病突然，擔(dān)心手術(shù)和疾病預(yù)后有關(guān)。

2.2專科處置

2.2.1補充血容量，糾正感染性休克

2.2.1.1加強病情觀察 及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理：①給予心電監(jiān)護q 1 h，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化并記錄，尤其是體溫的變化，判斷感染的程度；②觀察患者精神和意識狀態(tài)：有無煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清等改變；③觀察皮膚和黏膜：有無皮膚和甲床色澤、肢體溫度等循環(huán)衰竭的變化；④準(zhǔn)確記錄24 h出入量和每小時尿量；⑤監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）情況，判斷休克癥狀有無改善。

2.2.1.2合理補液，積極糾正感染性休克 ①根據(jù)休克患者先晶后膠的補液原則進行擴容治療。②持續(xù)監(jiān)測CVP，根據(jù)CVP的變化動態(tài)調(diào)節(jié)補液的量和速度，休克早期，患者CVP 6 cm H2O，復(fù)方氯化鈉以800 ml/h的速度靜脈泵入；CVP 12cm H2O時，調(diào)整補液速度500 ml/h；③協(xié)助患者取半坐臥位，氧氣持續(xù)高流量吸入，解除胸悶氣促癥狀；④嚴(yán)密觀察尿量的變化，監(jiān)測每小時尿量，患者24 h尿量260 ml，急查腎功能和電解質(zhì)，請腎科會診，遵醫(yī)囑進行CRRT治療，配合血濾?？谱o士完成相關(guān)護理，超濾6 h，超濾量1800 ml。

2.2.2 PTCD術(shù)后護理 觀察術(shù)后患者的情況：①注意觀察患者的面色有無蒼白，出冷汗，有無神志改變；②觀察腹部體征，有無腹部膨隆，腹痛，腹脹情況；③保持穿刺點局部敷料干燥，無滲血滲液；④觀察患者有無嘔血黑便現(xiàn)象，判斷有無出血傾向；⑤術(shù)后24 h應(yīng)絕對臥床，密切觀察生命體征，做好護理記錄；⑥妥善固定PTCD引流管，標(biāo)識清晰，記錄24 h引流液的顏色、量、性質(zhì)的變化；⑦觀察患者黃疸消退情況。

2.2.3加強管道護理，保持有效引流 ①妥善固定各種導(dǎo)管，按照管道的功能，標(biāo)識清晰。②保持引流管的通暢，定時擠壓引流管并防止受壓、打折、堵塞及滑脫。③右鎖骨下與股靜脈縫線固定，按照深靜脈置管的護理常規(guī)，進行沖封管，按時更換貼膜。④PTCD引流管在腹壁縫扎并用蝶形敷貼固定，保持有效引流，注意觀察引流的顏色、量及性狀。⑤防止逆行感染，指導(dǎo)患者采取半坐或斜坡臥位，改變體位時保持引流管的高度低于穿刺點固定；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每天更換引流袋。

2.2.4心理護理 ①保持病室安靜舒適，避免干擾并加強看護；②注意傾聽患者的主訴，密切觀察患者的病情變化，不失時機地為患者做好心理護理，鎮(zhèn)定患者的情緒；③允許其家屬每日進監(jiān)護室探視1 h，使患者在感情和精神上獲得有效的寄托和支持。

3 護理效果

3.1經(jīng)過積極有效的擴容補液抗休克治療，患者的神志清楚，生命體征平穩(wěn)，血壓控制在138/76 mmHg左右，SaO298%；經(jīng)過及時有效的CRRT治療，未發(fā)生嚴(yán)重心衰，腎功能衰竭有效緩解，患者尿量逐漸增加，48 h后達到2400 ml/d，停止血濾，患者尿量仍正常。

3.2 膽道引流通暢，黃疸消退，病情穩(wěn)定后行ERCP治療。

3.3患者在整個治療期間，各種管道固定在位，無滑脫，靜脈置管通暢，PTCD引流管及尿管引流有效，無管道受壓，堵塞現(xiàn)象。

3.4患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療

4 討論

4.1護理重點

4.1.1補充血容量，糾正感染性休克 當(dāng)老年患者膽道發(fā)生急性梗阻時，病程進展快，病情重且反應(yīng)低下，臨床癥狀并不典型，而在急性膽道感染早期即存在革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素血癥，老年人在發(fā)病后就診的時間較青壯年為長，延誤病情，是老年人發(fā)生感染性休克的重要原因。2015年新版的拯救膿毒癥運用指南將晶體作為感染性休克的首選復(fù)蘇液，充分的液體復(fù)蘇治療應(yīng)維持收縮壓至少為90 mmHg，在6 h內(nèi)使CVP達到8～12 cmH2O，一旦達到復(fù)蘇目標(biāo)及時減慢補液速度和量，降低肺水腫的危險。

4.1.2 PTCD術(shù)后保持有效引流的護理?；颊逷TCD術(shù)后帶入引流管一根，保持有效的膽汁引流是控制感染的重要措施。留置管道使患者的活動受限，舒適度下降，加上入院時患者神志淡漠，對管道的重要性認(rèn)識不足，增加了意外拔管的風(fēng)險。因此，除了嚴(yán)密觀察引流液的情況，定時擠壓引流管，保持引流通暢外，加強置管期間的安全管理也是保持有效引流的重要保證。

4.2護理難點 老年患者的液體管理：患者入院時處于休克狀態(tài)，需要大量快速補液，補充血容量。而感染性休克又是引起急性腎功能不全的主要原因之一，而快速大量的補液又加重了腎臟的負擔(dān)。如何做好老年患者的液體管理，既保證足夠的補液量，積極預(yù)防左心衰，又能改善急性腎功能衰竭，是臨床護士需要關(guān)注的問題。因此，根據(jù)尿量和中心靜脈壓的情況，動態(tài)調(diào)整補液量與速度，既能保證補液量，糾正休克，又能預(yù)防左心衰，改善腎功能不全，是做好老年患者液體管理的有效措施。

5 結(jié)論

老年人機體反應(yīng)差，腹壁肌肉松弛，對痛覺感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍，發(fā)生化膿性膽管炎時，臨床表現(xiàn)雖不典型[2]，但進展迅速，極容易出現(xiàn)感染性休克，同時繼發(fā)多器官功能障礙綜合征。臨床護士應(yīng)加強病情觀察，及時準(zhǔn)確的匯報病情，積極的遵醫(yī)囑進行補液擴容，抗感染抗休克治療，為疾病的救治爭取寶貴的時間。而合理正確的補液治療，是預(yù)防老年患者發(fā)生心肺功能衰竭，糾正腎功能不全的重要保證，專科護士應(yīng)針對疾病的特點，在疾病發(fā)展的不同階段，根據(jù)CVP監(jiān)測結(jié)果，動態(tài)調(diào)整補液的量和速度，達到既能迅速補足血容量，又能有效預(yù)防左心衰，糾正急性腎功能不全的目的，促進疾病的康復(fù)。

參考文獻：

[1]張燕.急性化膿性膽管炎的圍手術(shù)期的護理[J].中國中醫(yī)急癥，2007， 7（16）

[2]盛寶軍.高齡患者重癥膽管炎146例診治分析[J].南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2006，26（1）：61-62.

編輯/趙恒德