于紀(jì)澤++高艷杰++曲鴻儒

摘要：目的 探討分散內(nèi)觀認知療法對精神分裂癥康復(fù)期患者執(zhí)行功能的干預(yù)效果。方法 采用改進的分散內(nèi)觀認知療法，選取2009年6月1日～2009年12月31日于天津市安寧醫(yī)院住院的精神分裂癥康復(fù)期患者100例，隨機將患者分為內(nèi)觀認知研究組和對照組：研究組在服用原有藥物的基礎(chǔ)上，給予分散內(nèi)觀認知療法；對照組給予原有藥物治療，采用工娛療法，在12 w時，對兩組患者進行隨訪調(diào)查，分別進行數(shù)字劃銷測試（CT）及威斯康星卡片分類測試（WSCT）的評定。結(jié)果 100例入選患者中，脫落11例，40例患者進入分散內(nèi)觀研究組，49例納入對照組分析。①CT測試：研究組治療完成時失誤率、凈分、粗分、有明顯改善與較基線時相比；②WSCT測試：治療完成時研究組Re、Rpe、nRpe、Cc、Rc各指標(biāo)都有顯著改善與較基線相比。結(jié)論 分散內(nèi)觀認知療法可以顯著改善偏執(zhí)型精神分裂癥患者執(zhí)行功能和注意力水平。

關(guān)鍵詞：偏執(zhí)型；精神分裂癥；康復(fù)期；執(zhí)行功能；分散；內(nèi)觀認知療法

內(nèi)觀認知療法是整合內(nèi)觀療法和認知療法的一種心理療法[1]。曹桐將該療法應(yīng)用于精神上有分裂癥的康復(fù)期患者，取得了肯定療效[2]。此次研究采用改良的內(nèi)觀認知療法形式即分散內(nèi)觀認知療法（Discontiguous NaiKan Cognitive Therapy，DNCT）[3]，以時間不持續(xù)以及地點不固定的形式，針對偏執(zhí)型精神分裂癥患者，應(yīng)用于康復(fù)期的認知功能治療，為該患者群體提供臨床的應(yīng)用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年6月～2009年12月，在我院住院的精神分裂癥康復(fù)期患者100例，隨機將患者分為內(nèi)觀認知研究組和對照組，全部為男性患者，每組50例。所有患者中脫離11例，共89例進入最終的結(jié)果對比分析，脫離率11%。其中對照組由于病情波動而脫離1例；研究組脫離10例，脫離原因包括在中期放棄治療患者6例，2例出院，在初期拒絕參與患者2例。

1.1.1研究組 40例，平均年齡（34.36±3.91）歲；平均病程（8.31±3.27）年；大專及以上4例，高中8例，初中28例；精神障礙陽性家族史16例；8例予以利培酮治療，2例予以奧氮平治療，25例予以奮乃靜治療，2例予以氯丙嗪治療，3例予以氯氮平治療；氯丙嗪等效劑量（358.13±106.12）mg。

1.1.2對照組 49例，平均年齡（33.8±5.60）歲；平均病程（7.82±3.78）年；文化程度初中者32例，高中或中專9例，大專及以上文化程度者8例；精神障礙陽性家族史20例；9例予以利培酮治療，3例奧氮平治療，21例奮乃靜治療，5例喹硫平治療，5例氯丙嗪治療，6例氯氮平治療；氯丙嗪等效劑量（377.55±83.42）mg。

兩組患者人口學(xué)資料、臨床分型、家族史、病程、服藥種類以及用藥等效劑量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。本研究全部對象的監(jiān)護人簽署了對本研究的知情同意書。

1.2方法

1.2.1內(nèi)觀認知治療組（DNCT）：此組患者在服用原先藥物的基礎(chǔ)上，給予連續(xù)28 d，3h/d分散內(nèi)觀認知治療。具體方法如下：①采用自編《指導(dǎo)手冊》，規(guī)范和記錄治療全過程；②每天按要求以統(tǒng)一的環(huán)境和內(nèi)容進行治療（共28 d，3h/d，合計84 h），1次/d面接（約15～20 min），患者及時匯報在心理治療進展中遇到的問題，指導(dǎo)者對患者回憶和思索的情況予以肯定和評估，完成后指導(dǎo)患者進行貝克認知心理治療；③診療場所選在各入組患者病區(qū)相對獨立的空間，房間整潔，墻壁無掛件?；颊弑灰蟊３职察o，不能做任何事情，比如讀書看報，大部分為主以靜坐，對心理困擾嚴(yán)重的患者可以令其躺臥；④回憶的階段以個人成長經(jīng)歷3～5年做為一節(jié)點；內(nèi)觀對象為：最討厭的人、次討厭的人，第三親近的人（如戀人、朋友或其他親人等），次親近的人（如父親），最親近的人（如母親）；⑤內(nèi)觀三主題：我給他人添的麻煩，我為他人做的，他人為我做的；⑥內(nèi)觀認知療法四層次：a進入回憶情景；b自我回溯；c體會換位；d思考感悟（更正并識別非理性認知）。

1.2.2對照組 此組患者給予藥物治療（維持入對照組前藥物治療方案），同時參加4 w的工娛療法。

1.2.3量表評估 在治療前及治療后及12 w分別評定數(shù)字劃銷測試（CT），威斯康星卡片分類測試（WCST）。

1.2.4質(zhì)量控制 指導(dǎo)者均接受過內(nèi)觀認知治療的培訓(xùn)，有一定內(nèi)觀認知治療的經(jīng)驗。一般情況調(diào)查表由患者主管醫(yī)生根據(jù)患者實際情況填寫。CT、WCST由4名主治醫(yī)師完成，4名醫(yī)生經(jīng)評分標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，Kappa值為0.81，評分一致性良好。盲法評估：臨床評定者只知道參與科研DE 患者，但并不知曉具體分組情況規(guī)則。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，所用統(tǒng)計方法包括：統(tǒng)計描述、配對t檢驗、兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后CT結(jié)果的比較 見表1。

由表1可見， 治療前兩組間CT粗分、凈分、失誤率無明顯差異，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間治療后CT測試粗分、凈分、失誤率具有明顯差異，P<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后對照組的數(shù)據(jù)比較無顯著性差異，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義；在12 w隨訪時，與治療前在凈分、失誤率因子等相比，具有顯著性差異，P>0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；與治療后相比無明顯差異，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。入組時與分散組治療后的粗分、凈分、失誤率相比較具有明顯差異，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義；12 w隨訪時與入組時比較粗分、凈分、失誤率的因子有顯著性差異，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義；與治療后比較無顯著性差異，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2治療前后兩組患者WSCT測試結(jié)果的比較 見表2。

表2可見，治療后兩組間Cc存在明顯差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。DNCT組治療后Cc、Rc、Re、Rpe、nRpe各指標(biāo)較治療前均變化，有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組前后Rc、Re、nRpe各指標(biāo)較入組時存在差異，有統(tǒng)計學(xué)意義；12 w隨訪的結(jié)果顯示：對照組在Rc、Re、nRpe等指標(biāo)較入組時仍存有差異，有統(tǒng)計學(xué)意義，于治療后的數(shù)據(jù)比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義；分散組在Cc、Rc、Re、Rpe、nRpe等指標(biāo)治療前均有變化，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

精神分裂癥是易感素質(zhì)、生活中的應(yīng)激因素和環(huán)境中的不良影響相互作用的結(jié)果，心理應(yīng)激與精神疾病的復(fù)發(fā)關(guān)系密切[4]。近年，中國和日本學(xué)者都在嘗試對精神分裂癥患者用內(nèi)觀療法治療，療效肯定[5-6]。日本橫山茂生[6]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)觀認知療法能夠改善精神分裂癥患者的服藥的依從性，能夠使患者感受到更多的社會支持，能夠使患者應(yīng)對應(yīng)激事件的能力增強。內(nèi)觀認知療法應(yīng)用的研究表明，內(nèi)觀認知治療對精神分裂癥有效，對多種精神障礙的治療均有效[2，7-10]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在第12 w的隨訪的時候，分散內(nèi)觀認知治療組在治療以后WSCT測試Rc、Re、Rpe、nRpe等指標(biāo)與治療之前相比變化顯著。對照治療組在觀察Rc、Re、nRpe各指標(biāo)與入組時相比變化明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。藥物聯(lián)合分散內(nèi)觀認知治療與單純的藥物治療均可提高WSCT測試的成績，聯(lián)合治療組WSCT測試成績的提高尤為顯著。分散內(nèi)觀認知治療組的數(shù)字劃銷測試試驗在粗分、凈分、失誤率等因子治療后較治療前的得分變化均有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后分散內(nèi)觀認知組與對照組相比，粗分、凈分、失誤率得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究結(jié)果表明分散內(nèi)觀療法聯(lián)合藥物治療較單純藥物治療在精神分裂癥患者的部分認知功能改善方面發(fā)揮著積極的作用，有利于精神分裂癥患者的康復(fù)。

改進的分散內(nèi)觀認知療法，一方面可以提高醫(yī)生的治療效率，從而減輕醫(yī)生治療負擔(dān)，另一方面可以增加患者的依從性?；颊呖梢愿鶕?jù)實際情況合理的安排治療時間，從而對患者正常工作生活的影響減到最小，更容易保證治療時間，并且減輕患者的厭倦感和疲勞感，從而使患者保證充沛的精力接受心理治療。

綜上所述，精神分裂癥患者在康復(fù)期間維持藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合分散內(nèi)觀認知療法，可改善精神分裂癥患者部分執(zhí)行功能，減少影響康復(fù)的不良因素，改善患者病情，有利于家庭和社會功能的恢復(fù)和重建，提高生活質(zhì)量。

本研究僅應(yīng)用于偏執(zhí)型精神分裂癥男性患者的康復(fù)期，對于今后的研究應(yīng)用，將擴大樣本數(shù)量、增加女性樣本并增加評估指標(biāo)，希望獲得更為全面和深入的研究。

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編輯/蔡睿琳