張明勤

摘要：目的 觀察琥珀酸美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏的療效。方法 2014年1月～2015年10月我院室性早搏患者46例，予以琥珀酸美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療12 w，分別觀察患者的癥狀改善率、行Holter檢查計(jì)算室早減少率及超聲心動(dòng)圖檢查計(jì)算LVEF的改善率。結(jié)果 患者癥狀改善率結(jié)果顯效為26.1%，有效為56.5%，無(wú)效為17.4%；室性早搏減少率結(jié)果有效為43.5%，無(wú)效為56.5%；LVEF改善率結(jié)果改善為6.5%，無(wú)改善為89.1%，惡化為4.4%。結(jié)論 琥珀酸美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏，對(duì)于癥狀的改善及室早負(fù)荷的減少有明顯的療效，對(duì)LVEF的影響還待進(jìn)一步觀察。

關(guān)鍵詞：琥珀酸美托洛爾；參松養(yǎng)心膠囊；室性早搏

室性早搏是常見(jiàn)的心律失常，在行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查時(shí)，一般人群室性早搏的檢出率約1%～4%，而在行Holter檢查時(shí)，室性早搏的檢出率更是可高達(dá)40%～75%[1]。通常，室性早搏無(wú)明顯癥狀，但在有些患者，室性早搏可造成失能的癥狀如心悸、心絞痛、暈厥及心衰等[2]。在有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者中，室性早搏增加心臟性猝死的危險(xiǎn)；而在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，室性早搏傳統(tǒng)上認(rèn)為是良性的，但也有研究發(fā)現(xiàn)，室性早搏也可少量增加該類患者的風(fēng)險(xiǎn)[3]，而頻發(fā)的室性早搏可導(dǎo)致左室功能障礙甚至室性早搏介導(dǎo)的心肌病的發(fā)生。然而，治療室性早搏的療效則不甚理想，使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑治療室性早搏僅能使10%～15%的患者的室性早搏減少>90%[4]，與安慰組相似[5]，Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物雖可以明顯減少室性早搏及改善癥狀，但其致心律失常作用、增加結(jié)構(gòu)性心臟病的死亡風(fēng)險(xiǎn)及其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)大大限制了這類藥物的使用。

最近有文獻(xiàn)報(bào)道，美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏優(yōu)于單用美托洛爾或參松養(yǎng)心膠囊[6]，我院也采用琥珀酸美托洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏，觀察對(duì)室性早搏的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 所選2014年1月～2015年10月我院患者46例，其中男性28例，女性18例，年齡42～88歲，平均67.9歲，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病13例，高血壓心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病3例，瓣膜性心臟病11例，心肌炎2例，特發(fā)性12例，所有病例均有心律失常相關(guān)的癥狀，NYHA心功能Ⅰ級(jí)9例，NYHA心功能Ⅱ級(jí)12例，NYHA心功能Ⅲ級(jí)22例，NYHA心功能Ⅳ級(jí)3例。

1.2方法 在排除患者有禁忌癥如支氣管哮喘、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等后，依據(jù)靜息心率不低于60次/min，收縮壓不低于110 mmHg，結(jié)合患者的耐受情況，琥珀酸美托洛爾分別予以23.75～95mg qd，聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊1.2g tid，冠心病患者同時(shí)予以阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板聚集，他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠等治療，高血壓心臟病患者使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ACE、ARB等控制血壓，心肌炎患者予以輔酶Q10或曲美他嗪營(yíng)養(yǎng)心肌，有心功能不全的患者予以ACEI或ARB拮抗心室重塑，利尿劑減輕心臟負(fù)荷等治療，所有病例均未使用Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物。用藥前及用藥12 w行Holter及超聲心動(dòng)圖檢查，分別記錄癥狀、統(tǒng)計(jì)24 h室性早搏數(shù)并計(jì)算室性早搏減少率及測(cè)量LVEF并計(jì)算LVEF改善率。

1.3療效的判斷 癥狀的改善分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：患者心悸等癥狀消失，有效：患者心悸等癥狀發(fā)作頻度較用藥前減少≥50%，無(wú)效：患者心悸等癥狀較用藥前減少<50%或加重。室早負(fù)荷的減少療效分為有效和無(wú)效。有效：室早減少達(dá)到ESVEN標(biāo)準(zhǔn)：（1）室性早搏減少≥70%，（2）成對(duì)室性早搏減少≥80%，無(wú)效：室早減少未達(dá)到ESVEN標(biāo)準(zhǔn)或增加。LVEF改善的判斷標(biāo)準(zhǔn)：改善：LVEF較用藥前增加≥10%，無(wú)改善： LVEF較用藥前增加<10%或LVEF較用藥前下降<10%，惡化：LVEF較用藥前下降≥10%。

2 結(jié)果

2.3 LVEF改善率結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

室性早搏是臨床常見(jiàn)的一種心律失常，可發(fā)生于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，也可發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常的一般人群，在有結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，室性早搏增加心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)及不良事件的發(fā)生，在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的患者中，頻發(fā)的室性早搏也可導(dǎo)致左室功能障礙甚至室性早搏介導(dǎo)的心肌病的發(fā)生，且與室早負(fù)荷密切相關(guān)，因此，專家共識(shí)推薦對(duì)有結(jié)構(gòu)性心臟病及有明顯癥狀的非結(jié)構(gòu)性心臟病患者的室性早搏進(jìn)行治療[7]。

室性早搏常是因?yàn)樾募∽月尚栽黾铀a(chǎn)生，通常還受到自主神經(jīng)張力、缺血/再灌注、系統(tǒng)性疾病如電解質(zhì)紊亂、心肌毒性物質(zhì)等影響。在分離的心肌細(xì)胞中，予以β-腎上腺素受體刺激可增加肌漿網(wǎng)（SR）Ca2+負(fù)荷、自發(fā)性肌漿網(wǎng)（SR）Ca2+釋放，產(chǎn)生延遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)，從而提供β-腎上腺素受體刺激和局灶室性心律失常的機(jī)制聯(lián)系[8]。美托洛爾通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合β1受體，抑制交感神經(jīng)活性，拮抗β1受體的興奮作用，減少心肌細(xì)胞的4期除極速率和0期動(dòng)作電位的上升速率，從而有效地穩(wěn)定心室率[9]，β-受體阻滯劑還可能通過(guò)抑制ryanodine受體，減少過(guò)多的肌漿網(wǎng)（SR）Ca2+釋放，減少延遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)，從而可有效地減少室性早搏，同時(shí)β-受體阻滯劑可減少結(jié)構(gòu)性心臟病患者心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，因此β-受體阻滯劑可以作為抗心律失常藥物的支柱藥物[10]。參松養(yǎng)心膠囊可阻滯多種離子通道，從而發(fā)揮抗心律失常作用[11]，多個(gè)研究顯示參松養(yǎng)心膠囊可以改善患者的臨床癥狀如心悸、胸悶、氣緊、失眠、乏力等[12]。 結(jié)合β-受體阻滯劑和參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏，更能提高患者的癥狀改善率及室性早搏的減少率，可值得推廣。

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編輯/周蕓霏