姚禮春，陳桂蘭

（重慶萬州三峽中心醫(yī)院 急診科，重慶 404000）

※門急診護理

降階梯思維在非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診中的應(yīng)用

姚禮春，陳桂蘭

（重慶萬州三峽中心醫(yī)院 急診科，重慶 404000）

目的探討降階梯思維在非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診中的應(yīng)用。方法選取重慶市某三級甲等醫(yī)院急診科就診的非創(chuàng)傷性胸痛老年患者220例，對非創(chuàng)傷性胸痛老年患者基于降階梯思維進行分診。觀察非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診準(zhǔn)確率及患者滿意度。結(jié)果非創(chuàng)傷性胸痛老年患者實施降階梯思維后病情分級正確率為95.9%、分診去向正確率為92.7%，患者滿意度得分＞60分（高水平）占87.9%，得分45～60分（中水平）占11.4%，得分＜45分（低水平）占0.7%。結(jié)論非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診運用降階梯思維，分診準(zhǔn)確率較高，確?；颊呒皶r救治，患者滿意度較高。

老年患者；非創(chuàng)傷性胸痛；分診；降階梯思維

我國人口老齡化日趨明顯，老年人是罹患心血管疾病的高危人群，有研究報道以急性胸痛為主訴的患者占急診內(nèi)科患者20%～30%，且呈增加趨勢[1]。特別是老年人胸痛癥狀隱匿，不典型，缺乏特異性，加之老年人本身神經(jīng)退行性改變，痛閾提高，合并癥多，易誤診和漏診[2]，是急診分診的重點及難點，但我國目前尚無統(tǒng)一非創(chuàng)傷性胸痛分診標(biāo)準(zhǔn)。降階梯思維是應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)[3]，指在急診臨床工作的癥狀鑒別時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別診斷的一種思維方法[4]。急診分診傳統(tǒng)方法是接診時根據(jù)患者的主要癥狀、體征及測量的生命體征區(qū)分患者當(dāng)時的病情嚴重程度；降階梯思維的不同在于：對主要癥狀不典型，缺乏特異性，根據(jù)癥狀、生命體征判斷并不嚴重的非創(chuàng)傷性胸痛老年患者，把患者先納入嚴重疾病，逐一鑒別至低危疾病的一種鑒別思維過程，可以有效減少誤診、漏診。有研究報道降階梯思維注重對急危重快速判斷和處理，抓住重中之重，能為患者搶救和治療贏得時間[5]，筆者所在基層醫(yī)院，在不具備成立胸痛中心條件下，對非創(chuàng)傷性胸痛老年患者運用降階梯思維方法分診，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2014年1—12月在重慶市某三級甲等醫(yī)院急診科就診的非創(chuàng)傷性胸痛老年患者220例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）以急性胸痛、胸悶為主訴（參照標(biāo)準(zhǔn)[6]分為心源性胸痛和非心源性胸痛），非創(chuàng)傷性胸痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷性原因引發(fā)的胸痛；（2）聽力障礙；（3）語言表達能力缺乏；（4）老年癡呆患者。220例非創(chuàng)傷性胸痛老年患者，年齡60～90（65.12±12.70）歲；男 140 例，女 80 例；其中有高血壓史18例、冠心病史70例、糖尿病史11例、高膽固醇血癥8例，吸煙史＞10年64例；心源性胸痛138例，非心源性胸痛82例。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 基于降階梯思維方法進行分診，具體方法如下。

2.1.1 人員選擇及培訓(xùn) 我院急診科護士26名，全部自愿參加此研究,女22名,男4名；年齡22～53歲；職稱：副主任護師1名,主管護師4名,護師14名，護士7名；工作年限：＜5年7名,5～10年 13名，＞10～34年6名。培訓(xùn)形式包括課堂講授、案例分享、臨床實踐。（1）課堂講授：采用集中學(xué)習(xí)，主要培訓(xùn)降階梯思維的概念、內(nèi)涵、應(yīng)用優(yōu)勢、臨床應(yīng)用。（2）案例分析：采用情景模擬、小組討論形式，就降階梯思維在主動脈夾層患者急診搶救、在顱腦損傷合并頸椎損傷患者急救[7]、急性腹痛患者護理[8]中的應(yīng)用進行分析與討論。（3）臨床實踐：由培訓(xùn)小組帶教老師進行床邊教學(xué)，全程實踐指導(dǎo)2例后，由學(xué)員單獨完成3例以上非創(chuàng)傷性胸痛老年患者的降階梯思維分診流程，并書寫完成1例護理案例報告。

2.1.2 非創(chuàng)傷性胸痛老年患者急診分診流程 （1）首先進行胸痛危險分級[1]：高危胸痛指患者生命體征非常不穩(wěn)定，需要緊急復(fù)蘇或給予緊急處理，并持續(xù)病情監(jiān)護；中危胸痛指患者存在潛在的臟器功能障礙，暫時生命體征平穩(wěn)，但病情存在進一步惡化可能：低危胸痛指患者生命體征平穩(wěn)，可等候時間較長且不會病情惡化。（2）本研究將非創(chuàng)傷性胸痛老年患者均擬診為Ⅰ級、Ⅱ級，直接進入紅區(qū)搶救室，進入降階梯思維第1級處理，先識別有無致命性疾病，對意識模糊和（或）意識喪失、呼吸急促或困難、低氧血癥（SpO2＜90%）、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓＜90／60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa） 等致命性疾病者，啟動綠色通道，給予緊急醫(yī)療干預(yù),甚至高級生命支持。（3）無致命性疾病者進入降階梯思維第2級處理，識別高危胸痛，進行床旁心電圖、進行心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、D-二聚體等檢測，識別缺血性胸痛（包括ST段/非ST段抬高性心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛）和非缺血性胸痛（肺栓塞、主動脈夾層、氣胸、心包填塞），護士立即監(jiān)測患者生命體征及主要癥狀、體征和異常生理指標(biāo)，從氣道、呼吸、循環(huán)、意識評估，特別注意四肢血壓測定識別血管事件高危人群。監(jiān)測老年患者血糖，血氧飽和度，行床旁心電圖。協(xié)助醫(yī)生，收集患者既往史，用藥史、心臟病史，家族史，疼痛部位、性質(zhì)、強度、發(fā)作時間、次數(shù)、原因及伴隨癥狀，特別有高危危險因素者如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、家族遺傳性心臟病史者重點觀察，請相關(guān)科室會診，完善心臟彩超，胸部CT或CT血管造影術(shù)檢查等。（4）排除高危胸痛者進入降階梯思維第3級處理,識別中危胸痛,留觀6～8 h，完善相關(guān)檢查，排除呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉疾病，神經(jīng)精神性或其他疾病。仍無問題者進入降階梯思維第4級處理，明確低危胸痛，予以對癥處理。

2.2 評價指標(biāo) 觀察降階梯思維實施后急診分診準(zhǔn)確率及患者滿意度。（1）急診分診準(zhǔn)確率：包括病情分級正確率和分診去向正確率,住院患者入院3 d后通過電話回訪住院科室患者診斷，留觀等未住院患者通過追蹤門診醫(yī)生詢問患者疾病診斷，按正確和錯誤進行評定。（2）患者滿意度：查閱相關(guān)文獻[9-12]自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括接診分診合理性滿意度、搶救處理及時性滿意度、轉(zhuǎn)運檢查必要性滿意度3個方面，共15個條目，采用Likert 5級評分法，分為不滿意、不太滿意、滿意、較滿意、非常滿意5個等級,分別計1～5分,總分75分,得分＜45分為低水平,45～60分為中水平,＞60分為高水平。高危胸痛患者于入院病情穩(wěn)定后追蹤調(diào)查,中低?；颊叱隹魄鞍l(fā)放滿意度調(diào)查問卷。

3 結(jié)果

220例非創(chuàng)傷性胸痛老年患者，基于降階梯思維進行急診分診，病情分級正確率為95.9%（211例）、分診去向正確率為92.7%（204例），患者滿意度得分＞60分（高水平）占 87.9%，得分 45～60 分（中水平）占11.4%，得分＜45分（低水平）占0.7%。

4 討論

4.1 基于降階梯思維急診分診，非創(chuàng)傷性胸痛老年患者病情分級及分診準(zhǔn)確率較高 急診分診是指護士依據(jù)患者的主要癥狀和體征判斷病情嚴重程度和隸屬專科，且安排就診的過程。有研究報道急診分診的失誤率可達8.37%[13]。分診失誤將延誤患者的搶救和治療，危及患者生命。急性胸痛患者病因復(fù)雜、預(yù)后迥異，其中急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層等高危胸痛可短時間內(nèi)危及患者生命。而老年胸痛癥狀隱匿，不典型，缺乏特異性，加之老年患者記憶力差，不能準(zhǔn)確回憶發(fā)病情況，本身神經(jīng)退行性改變使痛閾提高，疼痛范圍模糊不清。如何對非創(chuàng)傷性胸痛老年患者給予快速鑒別診斷，同時對其危險性給予正確評估和處置，是急診護理工作中亟待解決的問題。本研究220例非創(chuàng)傷性胸痛老年患者，基于降階梯思維進行急診分診,病情分級正確率為95.9%、分診去向正確率為92.7%，較其他研究報道急診分診的失誤率較低[13]。究其原因，運用降階梯思維，改變以往依靠預(yù)檢護士個人臨床經(jīng)驗、預(yù)檢分診水平，分診時從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次進行鑒別，一方面避免了個別護士因經(jīng)驗缺乏、采集病史不全對患者診療的影響,同時有目的性的逐一進行心電圖、心肌標(biāo)志物檢測、肌鈣蛋白定性檢測、CT或CT血管造影術(shù)等相關(guān)檢查,可以盡早識別高、中、低危胸痛患者，給予及時治療及護理。

4.2 基于降階梯思維急診分診，非創(chuàng)傷性胸痛老年患者對急診分診滿意度較高 本研究220例非創(chuàng)傷性胸痛老年患者基于降階梯思維急診分診，患者滿意度得分＞60分（高水平）占87.9%，得分45～60分（中水平）占11.4%，得分＜45分（低水平）占0.7%。究其原因，降階梯思維就是把患者生命擺在第1位，強調(diào)在接診患者時首先抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急[14]，爭分奪秒地進行分診、搶救和各項診療，可以有效減少患者各項檢查檢驗、治療護理的等待時間。同時，運用降階梯思維將非創(chuàng)傷性胸痛老年患者均擬診為Ⅰ級、Ⅱ級，直接進入紅區(qū)搶救室，進入降階梯思維分級處理，針對性的進行各項檢查、檢驗項目，提高檢查準(zhǔn)確性和診斷速度，較好地控制診療時間，減少院內(nèi)延遲，能盡早識別高危胸痛，啟動綠色通道，實施預(yù)見性護理措施，在各疾病的急救時間窗內(nèi)，轉(zhuǎn)入?？平邮軐？浦委?。另一方面，降階梯思維對急救護士提出了更高要求，護士不再是簡單的搶救助手，而是具有預(yù)見性護理能力的?？谱o士，改變患者及家屬心目中“護士只會打針、發(fā)藥、鋪床，被動執(zhí)行醫(yī)囑”的傳統(tǒng)形象，護士基于降階梯思維主動分辨老年患者胸痛危險分級并給予護理干預(yù)，感受護士工作的重要性，提高分診準(zhǔn)確率，贏得搶救時效，進而提高患者滿意度。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

De-escalation Thinking in Triage of Seniors with Non-traumatic Chest Pain

YAO Li-chun,CHEN Gui-lan
(Emergency Department,Chongqing Three Gorges Central Hospital,Wanzhou 404000,China)

ObjectiveTo discuss the effect of de-escalation thinking in the triage of seniors with non-traumatic chest pain.MethodsThe triage of 220 elderly patients with non-traumatic chest pain in emergency department of one ClassⅢGradeⅠhospital was conducted based on de-escalation thinking.The accuracy of triage and patients’satisfaction was compared.ResultsThe accuracy rate of patients’ disease classification reached 95.9%and that of triage 92.7%.The patients’ satisfaction score was ＞60 points(high level),accounting for 87.9%,score of 45～60 points(middle level)accounted for 11.4%,score ＜45 points(low level)accounted for 0.7%.ConclusionThe triage with de-escalation thinking for elderly patients with non-traumatic chest pain can improve triage accuracy and patients’satisfaction.

elderly patient;non-traumatic chest pain;triage;de-escalation thinking

R472.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.051

2016-06-27

姚禮春（1976-），女，重慶人，本科學(xué)歷，主管護師。

陳桂蘭（1972-），女，重慶人，本科學(xué)歷，副主任護師。

10.3969/j.issn1673-7768.2011.02.024.