石嘉棟，周燕春

（上海市第九人民醫(yī)院 整形外科三病區(qū)，上海 200011）

※外科護理

58例晚期面癱患者游離股薄肌瓣移植修復術的護理

石嘉棟，周燕春

（上海市第九人民醫(yī)院 整形外科三病區(qū)，上海 200011）

目的總結帶血管神經游離股薄肌動力性修復晚期面癱的圍術期護理要點。方法術前加強患者心理護理，舒緩不良情緒，并充分術前準備。術后加強病情觀察，加強飲食指導和口周制動指導，并給予細致的顯微外科護理以預防出血、感染、血管危象等并發(fā)癥。結果58例患者股薄肌瓣均存活，取得較滿意的手術效果。1例患者存在口角下垂，靜態(tài)時與術前相似，需行二期修整術。2例出現(xiàn)腮腺瘺，1例出現(xiàn)傷口感染，1例出現(xiàn)吻合血管痙攣，1例出現(xiàn)血管危象，經及時處理后均未影響肌瓣存活。結論全方位的護理能減少股薄肌術后并發(fā)癥，確保肌瓣良好存活，為后期康復打下良好基礎。

晚期面癱；護理；顯微外科；游離股薄肌瓣移植修復術

晚期面癱是指病程超過2年，面部表情肌完全纖維化，不會再重新被神經化的面癱[1]。由于晚期面癱患者同時存在靜態(tài)和動態(tài)時的外觀畸形，如患側額部光滑，平坦鼻唇溝消失，口角下垂、下瞼外翻，不能皺鼻和談笑時口鼻歪斜更加嚴重等癥狀，故晚期面癱的手術治療一直是整形外科手術矯正的難點[2]。游離股薄肌瓣移植修復晚期面癱使得患者術后有機會通過咬牙來帶動口角的各項活動，有效改善患者靜態(tài)和動態(tài)面部表情。游離股薄肌瓣移植手術，取帶血管神經蒂的股薄肌瓣移植至患側面部，將血管蒂與受區(qū)血管吻合，神經與供體神經吻合，肌肉兩端分別固定于患側口角和顳淺筋膜，以實現(xiàn)面癱動力性修復的手術。此術式于20世紀70年代由日本醫(yī)生首次發(fā)表于國際雜志上，是目前晚期面癱修復的最主流手術[3]。目前，國內實施該手術的醫(yī)院有3家，我院是國內開展此項手術規(guī)模最大的醫(yī)院。我科于2015年3月—2016年8月采用游離股薄肌瓣移植修復晚期面癱患者58例，術后隨訪半年以上，大部分患者取得了滿意的效果，現(xiàn)將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月—2016年8月入住我科的晚期面癱患者58例，其中男36例，女22例；年齡17～42歲；面癱時間2～23年；疾病類型：貝爾氏面癱6例，創(chuàng)傷性面癱10例，腫瘤因素造成面癱37例以及先天性面癱5例。納入標準：（1）符合晚期面癱診斷標準[1]；（2）手術前肌電圖提示無肌肉活動；（3）供區(qū)神經功能正常；（4）受區(qū)血管蒂滿足顯微縫合要求。排除標準：（1）因身體或其他疾病不能耐受手術；（2）原發(fā)腫瘤復發(fā)，不適合修復。

1.2 治療及預后 患者均于氣管插管全麻下行游離股薄肌瓣修復晚期面癱術，手術時間8～14 h，術中出血量200～500 mL，麻醉蘇醒后直接回病房做進一步觀察及護理。本組58例均順利完成手術，1例患者存在口角下垂，靜態(tài)時與術前相似，術后1年后行修復手術。2例出現(xiàn)腮腺瘺，經過耳周放置兩指寬u字型干棉球局部加壓，并給予肉毒素注射，腮腺漏均有明顯好轉；1例術后出現(xiàn)面部多發(fā)毛囊炎，鼻唇溝處傷口出現(xiàn)感染，經靜脈滴注青霉素2次/d，肌瓣區(qū)域皮膚安爾碘消毒等處理，3 d后局部感染得到控制，未影響肌瓣存活；1例出現(xiàn)吻合血管痙攣，表現(xiàn)為術后回病房時即刻多普勒超聲儀監(jiān)測不到任何搏動音，立即給予保暖、面部術區(qū)烤燈照射、肌肉注射罌粟堿，靜脈滴注右旋糖苷等處理，1 h后可清晰監(jiān)測到搏動音，肌瓣存活良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 加強患者心理護理，舒緩不良情緒 面部表情靜態(tài)和動態(tài)的異常使患者不愿參與正常的社交活動，并且還伴有緊張與焦慮、抑郁和自我形象紊亂等[4]，不良情緒可能誘發(fā)血管危象[5]，且游離股薄肌手術時間通常需要10～12 h，又增加了其緊張焦慮情緒。因此，患者入院后，護理人員和患者建立良好護患關系，了解患者的各種問題，然后根據(jù)這些問題耐心向患者做好解釋答疑工作，例如：講解有關面癱的相關知識、術前的注意事項、術后飲食護理、康復護理等。同時，指導患者配合醫(yī)生完成三維手術設計，使其直觀看到術后效果，并結合成功病例的介紹，從而減輕對未知的術后效果的焦慮，給予患者手術成功的信心，以積極的心態(tài)來面對手術和后期的康復訓練。

本組有3例經歷開顱或惡性腫瘤切除術的患者，對術后的康復情況有較重的心理負擔。護理人員著重向患者解釋手術時間長是因為吻合血管神經需要大量時間，對身體的創(chuàng)傷并不嚴重，完全可以積極配合護理人員進行術后早期下床活動和各項術后康復活動，并使用正念減壓的方法來改善其緊張焦慮和睡眠不佳的情況[6]，經護理人員的正確指導后，此3例患者均在良好情緒下順利完成手術，并積極配合各項康復活動，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.1.2 術前準備 皮膚準備，術前女性患者患側環(huán)繞耳朵周圍四指寬處剃發(fā)并清潔，男性患者剃光頭；會陰部和對側大腿備皮。患者術前3 d，每日三餐后使用漱口液漱口，保持口腔清潔。由于口腔內有切口，如果口腔內有齲齒、潰瘍、牙齦發(fā)炎等潛在感染源，需治療后再進行手術，否則易引起術后感染。本組有2例患者均有1顆齲齒，經根管治療后再行手術，術后均未發(fā)生感染。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情，注意負壓引流情況 患者清醒后按全麻術后護理常規(guī)，術后12 h予床邊心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征，如術后血氧飽和度持續(xù)＜95%，并伴有呼吸急促時，需警惕是否已發(fā)生出血或血腫壓迫呼吸道，立即通知醫(yī)生并做好急救準備?；颊咝g后患側口角水平下頜緣和耳垂下各置1個負壓引流裝置，需準確記錄24 h引流量。術后3 d內，如果口角水平下頜緣和耳垂下引流球持續(xù)引流出＞20 mL/d的鮮紅色血液，要警惕是否有活動性出血，須同時觀察面部有無明顯腫脹。如腫脹明顯，給予多普勒持續(xù)監(jiān)測搏動音，并通知醫(yī)生做好手術止血準備。如無明顯腫脹，則動態(tài)觀察3 d以上，多普勒監(jiān)測1次/h。當引流液為淡血性，引流量＜10 mL時，可拔除引流管。

2.2.2 加強飲食指導及口周制動指導 由于術中面部進行血管和神經吻合，術后的飲食指導和面部制動指導非常重要。指導患者進流質時不使用吸管，以避免口部有吸吮動作。進食后漱口，棉簽輕輕滾拭傷口2次/d，去除口內傷口表面黏附物，防止感染并促進食欲?；颊咝g后2周需進食高蛋白質、高維生素和高熱量的清淡流質。忌酸辣刺激性的食物，不宜喝帶酸味的果汁和湯類，避免引發(fā)腮腺漏。同時口周制動，禁止咀嚼，刷牙。為減少患者語言，可指導患者使用寫字板來進行溝通，同時告知患者勿觀看過于搞笑幽默的書籍和視頻，避免大笑。本組3例患者有喉返神經損傷史，術后第1天禁食，第2天起進流質時使用勺喂法或口腔注入法[7]。取坐位或半坐臥位，使用勺喂時輕放于患者健側下唇部，避免壓迫患側下唇部的縫線，緩慢喂入患者口內；口腔注入法則把專用的流質針筒放于患側健側口角，緩慢推注流質，勿過快引起嗆咳。

2.2.3 顯微外科護理 帶血管神經經肌瓣移植術矯治面癱不同于一般的皮瓣移植術。一般移植皮瓣可在直視下觀察血運等情況，而股薄肌肌瓣被覆蓋于皮下，無法直視觀察[8]，多普勒超聲儀可用于所有肌瓣手術以檢查血管吻合后的通暢情況，本組58例患者均使用多普勒超聲儀進行術后顯微外科監(jiān)測。

2.2.3.1 肌瓣血管蒂的保護 患者返回病房后需觀察患側咬肌-下頜骨交界處包扎松緊是否適宜，4 h/次，以敷料內能伸入1根手指為宜，直至患者術后第4天去除面部外敷料；指導患者軸線翻身，起床時需他人協(xié)助托住頭部和頸部，并避免大幅度的轉頭動作；術后患者面頰部中點和患側上唇區(qū)域觸碰時需輕柔，特別是進行面部清潔時，勿按摩揉壓。

2.2.3.2 股薄肌瓣的監(jiān)測方法 使用多普勒超聲儀監(jiān)測皮瓣情況，監(jiān)測點為醫(yī)生使用縫線標記聽取搏動音的4～5個標記點，監(jiān)測頻率為術后第1天1次/h，第2天1次/2 h，第3天1次/4 h。監(jiān)測時，涂抹適量凝膠于標記點后聽取搏動音，超聲儀探頭需輕放于標記點處，勿重壓于皮膚上，每個標記點都需清晰聽到搏動音。

2.2.3.3 股薄肌瓣監(jiān)測注意事項 （1）保持患者面部清潔：多普勒超聲監(jiān)測時，患者面部涂抹適量凝膠，凝膠量以能覆蓋縫線為宜，監(jiān)測完畢后使用柔軟的濕毛巾或濕紙巾去除患者面部凝膠。對于油性皮膚的患者，使用溫水與溫和洗面奶清潔面部（避開傷口和肌瓣處皮膚）2次/d，防止發(fā)生毛囊炎。（2）準確聽取搏動音：每個監(jiān)測點需清晰聽取搏動音＞5 s，以避免血管雜音的混淆和干擾，從而影響監(jiān)測結果；由于手術刺激，肌瓣可發(fā)生反應性的組織水腫，水腫可造成搏動音的偏離，如在原本的標記點無法聽取搏動音，可適當增加凝膠量并調高多普勒超聲儀音量，耐心在標記點附近尋找。尋找時超聲儀探頭勿在皮膚上直接滑動，以免噪音影響判斷，注意輕拿輕放。如花費較長時間聽取到搏動音，需加強對患者的解釋工作，以免增加患者的焦慮心情。（3）肌瓣腫脹觀察：監(jiān)測時除聽取搏動音外，肌瓣護理還需要特別注意患者面部有無明顯腫脹、變硬和滲血，如能聽到搏動音，但肌瓣由柔軟無張力轉變?yōu)槊黠@腫脹變硬，并伴有明顯滲血，需高度警惕是否已出現(xiàn)血管危象。本組1例患者術后3 d出現(xiàn)患側面部明顯腫脹變硬，多普勒30 min連續(xù)監(jiān)測搏動音明顯減弱，立即入手術室探查，發(fā)現(xiàn)局部活動性出血形成血腫壓迫血管蒂而引起血管危象，經局部止血，清除血腫，解除壓迫后腫脹明顯減退，多普勒音清晰有力，未影響肌瓣存活。

3 健康宣教

3.1 常規(guī)健康教育 患者術后半年仍需避免大幅度頭頸部的折屈和扭動，避免口角的過多活動，避免面部的揉搓和受壓，避免明顯的疼痛和寒冷刺激、避免吸煙及二手煙以保護肌瓣良好存活。對于本組內從事教師和銷售工作的患者，提醒其恢復工作后適度交談，以免造成口角下垂。

3.2 術后口角康復活動 術后2月內減少口角活動，2月后開始患側咀嚼口香糖，5 min/次，2次/d。剛開始咀嚼口香糖時注意頻率緩慢，避免患側過多過快咬合，以免產生顳頜關節(jié)疼痛。3個月后指導患者對著鏡子練習咬牙笑，達到兩側對稱，維持1 min，休息1 min，10次/組，早中晚各1組，練習時配合看幽默視頻，以建立咬牙笑和情緒之間的條件反射[9]。

[1]杜 照,黃渭清.肌肉移植動態(tài)修復晚期面癱[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(15):4476.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2011.15.034.

[2]徐 逸,王 喻,花 卉,等.改良顳肌膜瓣轉移術治療晚期面癱[J].神經損傷與功能重建,2014,9(5)：406-407.DOI:10.3870/SJSSCJ.2014.05.015.

[3]Lindsay R W,Bhama P,Weinberq J,et al.The Success of Free Gracilis Muscle Transfer to Restore Smile in Patients with Nonflaccid Facial Paralysis[J].Ann Plast Surg,2014,73(2):177-182.DOI:10.1097/SAP.0b013e3182a0df04.

[4]李 利.心理干預對貝爾面癱病人負性情緒及預后的影響[J].護理研究,2010,24(5C)：1342-1343.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2010.15.012.

[5]朱桂娟.斷指再植術后血管危象的原因分析及護理[J].護士進修雜志,2012,27(3):232.DOI：10.16821/j.cnki.hsjx.2012.03.017.

[6]龔湖萍,魏清風,張世慧,等.正念減壓訓練對腸造口患者睡眠質量和生活質量影響的效果評價[J].護理學報,2017,24（6）：5-8.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.005.

[7]趙 娟,李梓榕,蔡 娟,等.一例吻合血管小肌肉游離移植治療晚期面癱的護理[J].護士進修雜志,2009,24(13)：1226.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2009.13.040.

[8]張曉琳,周燕春,許小萍,等.腹內斜肌神經肌瓣移植治療晚期面癱的護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(7B)：1075.

[9]Lindsay R W,Robinson M,Hadlock T A.Comprehensive Facial Rehabilitation Improves Function in People with Facial Paralysis:A 5-year Experience at the Massachusetts Eye and Ear Infirmary[J].Phys Ther,2010,90(3)：392-394.DOI:10.2522/ptj.20090176.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.059

2017-09-29

石嘉棟（1983-），女，上海人，本科學歷，護師。

周燕春（1971-），女，上海人，本科學歷，主管護師。

方玉桂 王 影]