蔣琪霞，王桂玲，翁志強(qiáng)

（中國(guó)人民解放軍南京總醫(yī)院 門診部，江蘇 南京 210002）

壓瘡愈合計(jì)分量表在國(guó)內(nèi)外壓瘡應(yīng)用中的信度效度研究進(jìn)展

蔣琪霞，王桂玲，翁志強(qiáng)

（中國(guó)人民解放軍南京總醫(yī)院 門診部，江蘇 南京 210002）

壓瘡愈合計(jì)分量表是美國(guó)壓瘡專家咨詢小組討論制定并推薦全球使用的一個(gè)評(píng)價(jià)壓瘡進(jìn)展的工具。量表包含面積、滲液量和組織類型3項(xiàng)條目，0分表示愈合，總分17分，分?jǐn)?shù)下降表示護(hù)理有效，分?jǐn)?shù)升高需要查找原因調(diào)整護(hù)理方案。先后被應(yīng)用于英語、葡萄牙語、土耳其語和漢語國(guó)家，獲得了良好的內(nèi)容效度、標(biāo)準(zhǔn)效度、靈敏度、客觀信度和重測(cè)信度，被一致認(rèn)為能有效、快速評(píng)價(jià)壓瘡愈合效果。介紹了壓瘡愈合計(jì)分量表的形成和計(jì)分意義、跨文化的應(yīng)用及其信度、效度研究結(jié)果，期望為臨床正確、有效使用該量表提供有益的指導(dǎo)。

壓瘡；壓瘡愈合計(jì)分量表；信度；跨文化；效度

壓瘡的量化評(píng)價(jià)已成為一種國(guó)際趨勢(shì)[1-3]，90年代以來，國(guó)外先后出現(xiàn)了壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)工具、壓瘡愈合計(jì)分量表、壓瘡愈合過程評(píng)價(jià)量表和壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表[1]。近年，國(guó)內(nèi)對(duì)國(guó)外量表的漢化和信度效度檢驗(yàn)[2-3]，推動(dòng)了壓瘡量化評(píng)價(jià)在我國(guó)護(hù)理中的應(yīng)用。特別是2014年國(guó)際壓瘡預(yù)防和治療指南推薦使用壓瘡愈合計(jì)分量表（以下簡(jiǎn)稱愈合量表）評(píng)價(jià)壓瘡愈合效果[4]，推進(jìn)了該量表研究與應(yīng)用的國(guó)際化進(jìn)程，先后被應(yīng)用于英語、葡萄牙語、土耳其語和漢語國(guó)家，被一致認(rèn)為是實(shí)用、簡(jiǎn)便和具有良好信度效度的評(píng)價(jià)工具[3，5-9]，應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了量表存在一定的局限性，需要研究完善。筆者從愈合量表的形成和計(jì)分意義、跨文化應(yīng)用及其信度效度研究結(jié)果進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 愈合量表的形成及計(jì)分意義

1997年，第五屆 NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）成立了愈合量表工作組[5]，工作組專家討論制定愈合量表內(nèi)容時(shí)主要考慮了臨床使用的簡(jiǎn)便性，該量表的制定基于（1）對(duì)檢測(cè)壓瘡愈合研究文獻(xiàn)常見關(guān)鍵參數(shù)的分析；（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（如主成分分析）現(xiàn)有研究壓瘡文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)；（3）全國(guó)的回顧性效度研究。經(jīng)過工作組的信效度研究認(rèn)為該量表符合簡(jiǎn)便性、有良好效度和敏感度的要求[5]，建議臨床推廣應(yīng)用。形成的量表稱之為PUSH 3.0版本，共有3項(xiàng)條目，包括面積、滲液量和組織類型，0分表示愈合，總分17分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重，當(dāng)壓瘡愈合計(jì)分量表計(jì)分下降時(shí)表示壓瘡護(hù)理或治療有效，可繼續(xù)當(dāng)前的措施。分?jǐn)?shù)維持不變表明改善不明顯，需要查找原因，修正護(hù)理或治療計(jì)劃。當(dāng)分?jǐn)?shù)上升時(shí)表明壓瘡惡化，需要立即終止當(dāng)前措施或聯(lián)合其他循證支持方法[5-6]。

2 愈合量表的效度研究進(jìn)展

效度（validity）評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度和有效性，即測(cè)定值與目標(biāo)真實(shí)值偏差的大小，常用指標(biāo)有內(nèi)容效度、標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度（標(biāo)準(zhǔn)效度）、敏感度（反應(yīng)度）及結(jié)構(gòu)效度。由于臨床常無法確定目標(biāo)真實(shí)值，因此效度評(píng)價(jià)較為復(fù)雜，特別是結(jié)構(gòu)效度的統(tǒng)計(jì)方法較復(fù)雜且缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，故大多采用內(nèi)容效度、標(biāo)準(zhǔn)效度和靈敏度評(píng)價(jià)[10]。

2.1 愈合量表的內(nèi)容效度研究 內(nèi)容效度即吻合效度，一般通過一批有代表性的專家獨(dú)立評(píng)議，用一致率的高低說明效度大小[2-3，10]，也有通過主成分分析獲得量表?xiàng)l目的特征值或貢獻(xiàn)率，以判斷量表內(nèi)容是否恰當(dāng)或最佳[5-6，10]。3篇文獻(xiàn)報(bào)告了此方面的研究。1997年，愈合量表工作組Thomas等[5]領(lǐng)先納入37例Ⅲ-Ⅳ期壓瘡患者，平均年齡74歲，22%為女性，人種不限，采用主成分分析該量表各條目在評(píng)價(jià)每例壓瘡8周內(nèi)的特征值和貢獻(xiàn)率，以確定量表的內(nèi)容效度，結(jié)果表明：愈合量表3項(xiàng)主成分特征值均≥1（面積特征值為2，組織類型和滲液量均為3），說明3項(xiàng)條目均能充分反應(yīng)愈合特征，且面積條目在0-8周內(nèi)的貢獻(xiàn)率為55%～60%，3項(xiàng)累積貢獻(xiàn)率＞70%，研究確認(rèn)3項(xiàng)條目是確定愈合模型的最佳內(nèi)容（P＜0.01）。2001 年 Stotts 等[6]采用便利抽樣入選來自美國(guó)8個(gè)州中10個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的273例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡患者（分別占34.9%，47.4%和17.7%），平均年齡74.6歲，50.7%為女性，包含白人81%，黑人17%，其他種族2%。采用愈合量表每周評(píng)價(jià)1次，直至10周，通過主成分分析獲得了3項(xiàng)條目在10周期間的累積貢獻(xiàn)率達(dá)到74%，確定了愈合量表3項(xiàng)條目是有效測(cè)量壓瘡愈合的最佳內(nèi)容（P＜0.001）。2015年，蔣琪霞等漢化了該量表，選擇6名相關(guān)專家對(duì)該量表進(jìn)行獨(dú)立評(píng)議打分，獲得中文版愈合量表的內(nèi)容效度為0.965，表明內(nèi)容效度良好[3]。分析3項(xiàng)研究，研究環(huán)境、對(duì)象和方法以及愈合量表的語言版本不同，但結(jié)論一致，據(jù)此可以認(rèn)為，不同語言版本的愈合量表評(píng)價(jià)不同地域、不同人種的壓瘡效果均有較好的內(nèi)容效度?；谀壳霸摿勘磉€有如其他語言版本，如葡萄牙語版[9]、土耳其語版[8]和韓語版[11]，建議進(jìn)行不同語言版本愈合量表的內(nèi)容效度研究，以更準(zhǔn)確指導(dǎo)該量表的跨文化應(yīng)用。

2.2 愈合量表的標(biāo)準(zhǔn)效度研究 標(biāo)準(zhǔn)效度即標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度或平行效度，通常以一個(gè)公認(rèn)有效的量表為標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)新量表與標(biāo)準(zhǔn)量表測(cè)定結(jié)果的相關(guān)性[10]。1997年，愈合量表工作組的Thomas博士等納入37例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡患者，將Bates-Jensen1992年制定的壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)工具（Pressure Sore Status Tool，PSST）與愈合量表同時(shí)監(jiān)測(cè)每例壓瘡8周，相關(guān)性分析結(jié)果顯示：2種工具每周評(píng)價(jià)每例壓瘡的結(jié)果高度相關(guān)（r≥0.80，P＜0.01），說明愈合量表有良好的標(biāo)準(zhǔn)效度[5]。2005年，美國(guó)愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院的Gardner等[7]，在美國(guó)2個(gè)州共1 080張床位的3所護(hù)理院中，便利抽樣抽?、蚱谝陨系某赡陦函徎颊?2例，采用愈合量表與壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)工具同時(shí)跟蹤評(píng)價(jià)壓瘡變化每周1次，直至6個(gè)月結(jié)束。相關(guān)性分析結(jié)果顯示：2種工具每周評(píng)價(jià)每例壓瘡的結(jié)果高度相關(guān)（r為 0.72～0.95，P＜0.001）,說明愈合量表的標(biāo)準(zhǔn)效度良好，與Thomas等[5]的結(jié)果一致。分析2項(xiàng)研究均在美國(guó)本土實(shí)施，雖然研究結(jié)論一致，但由于樣本量偏少，因此效度結(jié)果有一定的局限性，特別是Gardner等[7]納入的Ⅱ期壓瘡占69%，Ⅲ-Ⅳ期壓瘡僅占31%，導(dǎo)致組織類型和滲液量計(jì)分前后變化不明顯，是否會(huì)影響效度尚無結(jié)論。未來需要擴(kuò)大樣本量、特別是增加Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡的樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

2.3 愈合量表的結(jié)構(gòu)效度研究 結(jié)構(gòu)效度又稱構(gòu)想效度，是指實(shí)驗(yàn)與理論之間的一致性[10]。分析現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，愈合量表的結(jié)構(gòu)效度研究文獻(xiàn)很少。僅見2015年蔣琪霞等[3]采用中文版愈合量表評(píng)價(jià)傷口護(hù)理門診126例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡每周1次，直至3周，相關(guān)性分析結(jié)果顯示：量表?xiàng)l目間3周內(nèi)計(jì)分結(jié)果中度至高度正相關(guān)（r=0.666～0.826，P＜0.01），表明各條目方向一致，即面積越大、滲液量也越大、組織越容易有壞死或腐肉。各條目與總分之間也高度相關(guān)（r=0.750～0.954，P＜0.01），說明該量表既能從面積、滲液量和組織類型3方面分別判斷壓瘡的變化，又能從總分結(jié)果綜合判斷壓瘡的轉(zhuǎn)歸，表明中文版愈合量表有良好的結(jié)構(gòu)效度，符合工具研究的目的。但由于缺乏其他語言版本愈合量表的結(jié)構(gòu)效度研究結(jié)果，因此無法判斷愈合量表在全球不同國(guó)家和人種壓瘡患者應(yīng)用中的結(jié)構(gòu)效度。

2.4 愈合量表的敏感度研究 敏感度即反應(yīng)度，是考量量表實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)傷口狀態(tài)的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)[5，10]，主要反映量表區(qū)分傷口細(xì)微變化的能力[3，5]，通過量表區(qū)分治療前后癥狀的改善值來反映。1997年，Thomas等通過比較34例壓瘡患者標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)8周內(nèi)每周計(jì)分變化的變量分析去評(píng)價(jià)敏感度，結(jié)果顯示：愈合量表在干預(yù)2周后即能敏感區(qū)分干預(yù)前后的壓瘡變化（2周計(jì)分低于基線，P＜0.01），干預(yù)8周內(nèi)愈合量表計(jì)分與基線比較明顯降低（P＜0.01），以6～8周下降最明顯，分析可能與6～8周有壓瘡愈合出現(xiàn)有關(guān)，表明該量表有良好的敏感度，能有效區(qū)分壓瘡細(xì)微的變化[5]。2001年，Stotts等[6]通過變量分析比較了273例壓瘡標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)10周內(nèi)每周1次計(jì)分變化，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后總分明顯低于干預(yù)前基線值（P＜0.05），隨著干預(yù)時(shí)間增加，每周計(jì)分下降（P＜0.05），但 6～10周計(jì)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有壓瘡愈合病例出現(xiàn)有關(guān)，多元回顧分析發(fā)現(xiàn)干預(yù)6周時(shí)有39%的壓瘡愈合（P＜0.001）。研究確認(rèn)愈合量表是一個(gè)有效和敏感的評(píng)價(jià)工具，3項(xiàng)變量能夠?yàn)榕R床人員采取措施提供決策依據(jù)。2005年，Gardner等[7]比較了32例壓瘡6個(gè)月期間采用愈合量表計(jì)分的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)愈合組（占66%）計(jì)分明顯低于基線（P=0.01），以干預(yù)后4～5周下降最為明顯，而未愈合組（占34%）未見明顯下降，說明量表有識(shí)別愈合的能力，敏感度良好。2009年，Gunes報(bào)告[8]將愈合量表翻譯成土耳其語，采用便利抽樣納入土耳其伊茲密爾大學(xué)醫(yī)院72例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡（Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分別占49%、47%和4%），平均66.9歲，采用標(biāo)準(zhǔn)濕性療法后每周評(píng)價(jià)計(jì)分1次，直至8周結(jié)束。結(jié)果顯示：所有壓瘡在8周研時(shí)的計(jì)分明顯下降（P＜0.001），愈合壓瘡的每周計(jì)分明顯低于未愈合壓瘡（P＜0.001），研究認(rèn)為，土耳其語版愈合量表也有較好的敏感度。2015年，蔣琪霞等[3]納入門診壓瘡患者126例（Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期分別占18.25%、24.61%和57.14%），平均年齡67.41歲，采用中文版愈合量表在標(biāo)準(zhǔn)濕性療法[12]后每周評(píng)價(jià)1次，連續(xù)3周，3周后面積、滲液量、組織類型計(jì)分均明顯低于基線值（P均＜0.01），表明中文版愈合量表也有監(jiān)測(cè)壓瘡微小變化的能力，即敏感度良好。5項(xiàng)研究涉及英語、土耳其語、漢語3種語言版本的愈合量表，研究對(duì)象和樣本量不同，觀察周期不一，但結(jié)果一致，特別是在美國(guó)本土的3項(xiàng)研究一致發(fā)現(xiàn)計(jì)分在干預(yù)后5～6周后明顯下降與有壓瘡愈合有關(guān)[5-7]，說明該量表不但能夠敏感監(jiān)測(cè)壓瘡的變化，也能評(píng)價(jià)愈合。據(jù)此認(rèn)為，不同語言版本的愈合量表在不同國(guó)家和人種的壓瘡患者中均有良好的敏感度，可以作為一個(gè)有效、敏感的評(píng)價(jià)工具在壓瘡護(hù)理中常規(guī)使用。

3 壓瘡愈合計(jì)分量表的信度研究進(jìn)展

信度（reliability）評(píng)價(jià)量表的精密度、穩(wěn)定性和一致性，即測(cè)量過程中隨機(jī)誤差造成測(cè)定值變異程度的大小，常用客觀信度（評(píng)定者間信度）和重測(cè)信度表示[10]。

3.1 愈合量表的客觀信度研究 客觀信度也稱評(píng)定者間信度，指≥2個(gè)測(cè)量者在同一段時(shí)間對(duì)同一對(duì)象進(jìn)行重復(fù)測(cè)量結(jié)果之間的相關(guān)程度，用相關(guān)系數(shù)（r）表示[10]。2005 年，Santos等[9]進(jìn)行了愈合量表在巴西的跨文化適用性研究，將愈合量表翻譯成葡萄牙語，在巴西圣保羅市5家醫(yī)院門診采用便利抽樣選取34例Ⅱ-Ⅳ期成年壓瘡患者，Ⅱ期、Ⅲ和Ⅳ期分別占32.4%、26.4%和41.2%。分別由造口治療師和2名護(hù)士采用葡萄牙語版的壓愈合量表對(duì)入選壓瘡每周評(píng)價(jià)1次，連續(xù)4周，采用相關(guān)性分析比較了護(hù)士和造口治療師之間每周計(jì)分結(jié)果高度相關(guān)（r=0.90～1.00，P＜0.001)，說明評(píng)定者間信度可靠。研究認(rèn)為，巴西不同護(hù)理人員均能熟練應(yīng)用葡萄牙語版愈合量表，該量表適用于巴西文化背景。2015年，蔣琪霞等[3]采用中文版愈合量表統(tǒng)一培訓(xùn)傷口護(hù)理中心8名不同護(hù)齡的護(hù)士，分別對(duì)126例Ⅱ～Ⅳ期壓瘡進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)每周1次，連續(xù)3周，采用相關(guān)性分析結(jié)果顯示不同護(hù)士之間的評(píng)定者間信度良好（r=0.95～0.99，P＜0.01），說明不同護(hù)齡護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)均能準(zhǔn)確應(yīng)用愈合量表獲得可靠結(jié)果。分析2項(xiàng)研究，愈合量表的語言版本不同，人種、樣本量和操作者不同，但結(jié)果一致。據(jù)此認(rèn)為，不同語言版本的愈合量表在不同國(guó)家應(yīng)用有良好的客觀信度。由于缺乏其他語言版本愈合量表的客觀信度研究結(jié)果，因此無法判斷愈合量表在全球不同國(guó)家和人種壓瘡患者和操作者中應(yīng)用的一致性，未來需要進(jìn)一步研究完善以推進(jìn)愈合量表在跨文化使用中的一致性。

3.2 愈合量表的重測(cè)信度研究 重測(cè)信度指采用同樣的工具在不同時(shí)間段對(duì)同一對(duì)象進(jìn)行重復(fù)測(cè)量結(jié)果之間的相關(guān)程度，用相關(guān)系數(shù)r表示，以考量測(cè)量工具的可靠性[10]。分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，僅有2015年中文版愈合量表報(bào)告了對(duì)126例Ⅱ-Ⅳ期壓瘡于初次評(píng)估后7 d、14 d、21 d行重復(fù)測(cè)量的計(jì)分結(jié)果采用相關(guān)性分析檢驗(yàn)重測(cè)信度，結(jié)果各條目重測(cè)信度良好（r=0.826～0.958，P 均＜0.01），說明中文版愈合量表穩(wěn)定可靠，適用于中國(guó)文化背景[3]。由于未見其他語言版本愈合量表的重測(cè)信度研究結(jié)果，因此無法判斷愈合量表在全球不同國(guó)家和人種壓瘡患者應(yīng)用中的可靠性。未來需要加強(qiáng)此方面研究，以提高愈合量表在跨文化使用中結(jié)果的可靠性。

4 展望

綜上所述，愈合量表從1997年NPUAP研制頒布至今，有英語、葡萄牙語、土耳其語和漢語版本，在不同國(guó)家、不同人種的壓瘡處理中進(jìn)行了信度效度研究，均取得了良好的信度、效度結(jié)果，一致認(rèn)為愈合量表可作為一個(gè)有效、快速的量化評(píng)價(jià)工具，用于追蹤壓瘡患者的愈合效果。與Bates-Jensen的壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)工具比較，愈合量表?xiàng)l目少，使用簡(jiǎn)便，每次評(píng)價(jià)時(shí)間適當(dāng)，僅需 1～4 min[3，7，13]，能夠重復(fù)評(píng)價(jià)，因此臨床實(shí)用性更好[7，13]。上述研究的局限性有：有些研究入選樣本為回顧性資料，文字記錄的局限性也給結(jié)果帶來局限性[6]，量表在壓瘡愈合早期更為敏感，對(duì)于面積較小或處于愈合狀態(tài)的壓瘡敏感性不如較大的壓瘡，建議進(jìn)一步測(cè)試完善[5-6]。也有研究因樣本量較少，且入選了大部分Ⅱ期壓瘡，給愈合量表的效度結(jié)果帶來一定的局限性[7]。不同語言版本的愈合量表雖然報(bào)告了部分信度和（或）效度結(jié)果，但是還缺乏全面的信度、效度研究結(jié)果。臨床研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡均有深度或潛行，而這些壓瘡愈合難度更大，受全身營(yíng)養(yǎng)、原發(fā)病和局部血液供應(yīng)及感染等多因素影響[3，11，14]，治療過程中常會(huì)出現(xiàn)深度或潛行加深或擴(kuò)大，這是臨床判斷壓瘡加重的表現(xiàn)，但愈合量表中無此條目反映壓瘡的嚴(yán)重度。此外，愈合量表面積計(jì)分條目最大為24 cm2，對(duì)評(píng)價(jià)大面積壓瘡的效果會(huì)受到一定限制。組織類型中只有壞死、腐肉、肉芽和上皮4種組織類型的計(jì)分條目，而對(duì)深度壓瘡中常出現(xiàn)骨外露或肌腱外露這種影響愈合的組織類型[3，14-16]并無描述，這也可能限制了量表的判斷效能。Berlowitz等[13]通過NPUAP網(wǎng)站便利抽樣經(jīng)過注冊(cè)的愈合量表使用者103名參與調(diào)查對(duì)愈合量表的使用意見，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為需要改進(jìn)面積、組織類型和滲液量3項(xiàng)計(jì)分條目及標(biāo)準(zhǔn)者分別占59%、49%和 32%，認(rèn)為需要增加深度計(jì)分條目及標(biāo)準(zhǔn)者占50%，由此說明愈合量表在使用中存在一定的局限性，需要不斷完善。

基于研究發(fā)現(xiàn)的局限性，未來的研究方向可能聚焦于3點(diǎn)：（1）完善愈合量表的條目和計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，包括增加深度計(jì)分條目和計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)、根據(jù)面積預(yù)測(cè)愈合效果的重要性調(diào)整面積分量表的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整組織類型和滲液量計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)[3，8，13，15]，即進(jìn)行愈合量表的改良研究，使之更符合臨床需要和更準(zhǔn)確反映不同傷口的進(jìn)展。（2）未來要入選更多的Ⅲ-Ⅳ期壓瘡，進(jìn)一步測(cè)試其預(yù)測(cè)效度。（3）進(jìn)一步在不同類型的傷口護(hù)理和臨床研究中有效、合理應(yīng)用愈合量表[16-17]，為不斷完善該量表提供臨床依據(jù)。

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[本文編輯：陳伶俐]

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.06.027

2016-10-05

南京軍區(qū)科技創(chuàng)新課題（14MS103）；解放軍南京總醫(yī)院橫向課題基金（2013NYL014）

蔣琪霞（1963-），女，江蘇無錫人，碩士，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，護(hù)士長(zhǎng)。