馬建英，許 瑛

（1.浙江省紹興市立醫(yī)院，浙江紹興 312000；2.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

老年慢性阻塞性肺疾病非藥物排痰方法的研究進(jìn)展

馬建英1，許 瑛2

（1.浙江省紹興市立醫(yī)院，浙江紹興 312000；2.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

阻塞性肺疾病，慢性；老年患者；排痰

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。預(yù)計(jì)到2030年，COPD將成為中等發(fā)達(dá)國(guó)家第三大致死疾病[2]。COPD患者在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，給予排痰護(hù)理，有助于提高治療效果。本文就老年COPD非藥物排痰法研究進(jìn)展綜述如下。

1 概 述

我國(guó)老年人中一半以上存在不同程度的COPD或者其所致的肺氣腫、肺心病和呼吸衰竭。由于吸煙、空氣污染、老年人生理機(jī)能的弱化、呼吸道功能減弱和感染因素等原因，導(dǎo)致了COPD患者肺組織永久性損傷，以致肺組織彈性減弱，造成痰液排除障礙，如果支氣管分泌物增多，會(huì)進(jìn)一步加重通氣功能障礙，胸悶、氣促加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，所以保持呼吸道通暢是治療COPD的重要治療原則[3]。促進(jìn)排痰是保持COPD患者引流通暢的重要措施，有利于慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者感染控制，有利于減少COPD患者急性加重（acute exacerbation，AE）次數(shù)，減少呼吸衰竭的發(fā)生，從而增強(qiáng)患者的治療效果，改善患者的預(yù)后，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。目前，促進(jìn)COPD患者的排痰法分為藥物排痰法和非藥物排痰法。藥物排痰法主要有祛痰鎮(zhèn)咳類和解痙平喘類。非藥物排痰法主要有人工叩背排痰法、振動(dòng)排痰機(jī)排痰法、體位排痰法、復(fù)合式定位排痰法、呼吸皮囊面罩叩背排痰法和機(jī)械吸痰法等。

2 非藥物排痰法

2.1 人工叩背排痰法 對(duì)COPD患者來(lái)說(shuō)，此法是最基本最常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施[4]。操作簡(jiǎn)單、方便，既可用于臨床，又適合家庭使用?；颊邆?cè)臥或取坐位，操作者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕的力量，迅速而有節(jié)律地叩擊背部，并指導(dǎo)其咳嗽，每次叩背時(shí)間5～15 min，每天2次[5]。此方法對(duì)深部小支氣管乃至肺泡產(chǎn)生的分泌物的排出效果較差，有一定的局限性，力量輕重不均。力量過(guò)輕達(dá)不到良好效果，過(guò)重患者不易接受，同時(shí)操作者體力消耗較大，且患者需用力呼氣配合操作，難以達(dá)到預(yù)期效果[6]。由于重復(fù)叩背力度和操作者工作強(qiáng)度及工作標(biāo)準(zhǔn)等客觀因素的制約，其臨床效果受到影響[7]。研究表明[8]三大因素是導(dǎo)致出院后照護(hù)者未能堅(jiān)持進(jìn)行叩背護(hù)理的主要原因：操作者力量輕重不宜控制，手法復(fù)雜，消瘦患者難以忍受叩背帶來(lái)的疼痛。因此，實(shí)際工作中需要尋求一種簡(jiǎn)易、有效、舒適、經(jīng)濟(jì)的叩背排痰方法或叩背排痰輔助器材，以有效促進(jìn)COPD患者痰液排出，且可減輕操作者工作強(qiáng)度和體力消耗。

2.2 振動(dòng)排痰機(jī)排痰法

2.2.1 優(yōu)勢(shì) 振動(dòng)排痰機(jī)排痰法相比較傳統(tǒng)人工叩背排痰，排痰效果顯著，排痰后患者肺部體征改善明顯，總體治療時(shí)間較人工排痰組縮短，減輕了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)[9-12]。采用振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)長(zhǎng)期滯留于肺部或較深層的氣道分泌物進(jìn)行多方位震動(dòng)、擠壓、定向引液，使痰液更容易排出體外，且頻率和力度穩(wěn)定，同時(shí)還可改善肺部血液循環(huán)[13]。某些患者因疾病而處于被動(dòng)仰臥位，不能翻身側(cè)臥，人工排痰護(hù)理不能正常實(shí)施，但振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)處于坐位、半臥、側(cè)臥或仰臥患者均能進(jìn)行排痰，且振動(dòng)刺激時(shí)多數(shù)患者自訴有按摩的功效，易于接受[6，12]。有研究認(rèn)為[14]咳痰機(jī)聯(lián)合氧氣霧化，讓痰液排出較順利，可減少排痰次數(shù)，深度清除呼吸道分泌物，維持呼吸功能，加速疾病復(fù)原，減少發(fā)展成為肺炎的概率，改善COPD患者呼吸困難癥狀。另有研究表明，高齡COPD患者使用無(wú)創(chuàng)氣道咳痰機(jī)排痰治療后血氧飽和度上升、呼吸頻率指標(biāo)明顯優(yōu)于使用旋轉(zhuǎn)振動(dòng)排痰儀，排痰效果明顯優(yōu)于旋轉(zhuǎn)振動(dòng)排痰[15]。

2.2.2 不足之處 雖然有較多的文獻(xiàn)表明振動(dòng)排痰機(jī)在排痰效果和節(jié)力方面優(yōu)于人工叩背排痰[16-18]，周玲[19]的Meta分析也證明了該觀點(diǎn)。但振動(dòng)排痰機(jī)禁用于皮膚或皮下組織感染、皮下出血，胸部腫瘤、肺結(jié)核、氣胸、胸部疾病、肺部膿腫、肺部血栓、凝血機(jī)制異常、肺出血及咯血、心內(nèi)附壁血栓、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)、急性心肌梗死、不能耐受振動(dòng)的COPD患者。而且由于頻率與振幅的改變不易掌握，限制了振動(dòng)排痰機(jī)的應(yīng)用范圍，且價(jià)格昂貴、攜帶不便，家庭使用推廣困難[20]。

2.3 體位引流排痰法 體位引流是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外的胸部物理療法之一。適用于有大量痰液排出不暢者，需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。禁用于有明顯呼吸困難和紫紺者，近1～2周內(nèi)有大咯血史，嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱不能耐受者不宜采用此法[5]。目前臨床上已基本不單用此法，較多是配合其他方法使用。此法也不宜在家庭和社區(qū)推廣使用。

2.4 復(fù)合式定位排痰法 復(fù)合式定位排痰法是綜合了排痰機(jī)、人工叩背、體位引流的機(jī)制與優(yōu)點(diǎn)的排痰法，即在排痰操作前使患者位于利于呼吸道引流的體位，然后在病灶部位排痰機(jī)重點(diǎn)叩擊，同時(shí)給予頻率及力度上變化的手叩擊。采用復(fù)合式定位排痰法，患者排痰效果顯著優(yōu)于單用人工叩背排痰組和振動(dòng)排痰組[20-21]。有研究認(rèn)為患者更樂(lè)于接受復(fù)合式定位排痰[21-22]，如：氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入氨溴索配合人工叩背方法對(duì)治療COPD患者有較好的效果，能有效促進(jìn)COPD患者痰液排出，提高血氧飽和度，縮短住院天數(shù)[23]；有研究者采用振動(dòng)排痰機(jī)配合霧化吸入促進(jìn)患者排痰，增加患者的血氧飽和度及排痰量，提高排痰效果[24-27]。說(shuō)明采用復(fù)合式定位排痰法患者排痰效果更優(yōu)。雖然復(fù)合式定位排痰法排痰效果顯著，但操作復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)，不宜在家庭推廣使用[20，22]。

2.5 機(jī)械吸痰法 吸痰法適用于痰液黏稠無(wú)力咳出、意識(shí)不清或建立人工氣道者，需要經(jīng)患者的口、鼻腔、氣管插管或氣管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。此法需要護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染，而且在吸痰前后要適當(dāng)提高吸氧濃度，避免引起低氧血癥[5]。不適宜家庭和社區(qū)應(yīng)用。

2.6 纖維支氣管鏡吸痰法 常規(guī)吸痰管不能吸凈支氣管深處積痰，而纖維支氣管鏡能夠抵達(dá)段級(jí)支氣管，清除深部阻塞呼吸道的黏稠分泌物，尤其能夠針對(duì)性嵌入靶病變的支氣管，吸出阻塞的分泌物。對(duì)于痰液極度黏稠的患者，經(jīng)肺泡灌洗可稀釋痰液，刺激咳嗽，改善氣道阻塞效果明顯；同時(shí)能迅速提高患者的肺通氣、換氣功能，為脫機(jī)拔管創(chuàng)造條件[28]；還能取深部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，使臨床能合理、正確地使用抗生素[29]；經(jīng)纖維支氣管鏡將抗生素直接注入病灶及臨近支氣管提高了局部的藥物濃度和抗菌活性，有利于控制感染[30]。纖維支氣管鏡吸痰一般適用于AECOPD和重癥COPD患者，須有專業(yè)技術(shù)人員操作。

2.7 改良叩背排痰法 極少基層醫(yī)院也用呼吸皮囊面罩叩背[31-32]，此法較人工叩背方法節(jié)力，患者的痛感較低。但操作時(shí)因噪音太響，且面罩容易破損，嚴(yán)重影響患者與操作者的舒適度。段愛(ài)娟[7]將改良叩背法應(yīng)用于術(shù)后高齡肺部并發(fā)癥患者，其自制的新型叩背器主要由空心錘頭和木柄手把構(gòu)成，空心錘頭為硅膠塑料材料（利用廢棄的簡(jiǎn)易呼吸器制作，形狀似呼吸器面罩），為圓形，在錘頭與手柄之間連接有彈簧，使兩者連為一體，此型叩背器叩擊頻率明顯高于傳統(tǒng)手法，叩擊面積更廣泛，觸及整個(gè)肺部，所以臨床排痰效果較好，也增加了患者的舒適感，減輕了護(hù)士操作中的疲勞感，但操作時(shí)噪音太響，且面罩容易破損。

2.8 經(jīng)鼻腔濕化排痰法 經(jīng)鼻腔濕化排痰法[33]通過(guò)刺激咳嗽反射主動(dòng)排痰，可排出氣管內(nèi)深部痰液，排痰效果快而較為徹底。此法為生理性排痰法，避免了氣道黏膜的機(jī)械損傷。此方法操作方便、簡(jiǎn)單，容易掌握，不良反應(yīng)少，患者依從性好，舒適度高，特別適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3 結(jié) 語(yǔ)

隨著我國(guó)老年人口的增加，老年COPD患者的數(shù)量也在不斷擴(kuò)大，老年COPD患者氣管內(nèi)分泌物和痰液增多，排痰護(hù)理是日常護(hù)理中的重點(diǎn)，也是一個(gè)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的工作。目前對(duì)COPD的治療是進(jìn)行發(fā)作期救治和緩解期康復(fù)治療兩手抓，以進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量[34]。促進(jìn)老年COPD患者排痰的方法雖有多個(gè)，但各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證與禁忌證。在臨床工作中，不能籠統(tǒng)地認(rèn)為哪一種辦法更好，應(yīng)該評(píng)估患者的實(shí)際情況，包括病情和醫(yī)療環(huán)境，個(gè)性化地選擇合適的排痰方法，才能達(dá)到最佳的臨床效果。因而，迫切希望在臨床、社區(qū)和家庭照護(hù)中，開(kāi)創(chuàng)一種簡(jiǎn)易、有效、舒適、經(jīng)濟(jì)的排痰方法或工具應(yīng)用于臨床和家庭，以有效促進(jìn)COPD患者痰液的排出，保持呼吸道通暢，防止呼吸道反復(fù)感染，防止呼吸衰竭的發(fā)生。

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R473.56

A

1671-9875（2017）01-0025-03

馬建英（1966-），女，本科，副主任護(hù)師.

2016-07-15

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.007