謝 萍，王 靜

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001）

·手術(shù)室護(hù)理·

改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)護(hù)理配合

謝 萍，王 靜

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001）

總結(jié)52例改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合。手術(shù)配合重點(diǎn)為做好術(shù)前準(zhǔn)備；重視術(shù)中主要問(wèn)題，如胃管的置入、體位管理、術(shù)中出血等問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。50例順利完成手術(shù)，2例因術(shù)中出現(xiàn)難于控制性出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

腹腔鏡；脾切除；賁門周圍血管離斷；護(hù)理配合

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最嚴(yán)重并發(fā)癥和最常見(jiàn)死亡原因，而脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)已成為我國(guó)外科干預(yù)的首選方法。肝硬化門靜脈高壓患者由于凝血功能障礙、腹腔血管曲張，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大[1]，血管閉合器（Ligasure）的出現(xiàn)，使得腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)能夠更好地開(kāi)展。本院采用旋切器在腹腔鏡下進(jìn)行旋切取脾手術(shù)，該技術(shù)無(wú)需擴(kuò)大腹壁操作孔、無(wú)需切斷腹壁肌肉，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)操作優(yōu)勢(shì)，減少取標(biāo)本時(shí)間，簡(jiǎn)化手術(shù)流程，取得較好的臨床效果，其護(hù)理配合與以往腹腔鏡手術(shù)有所不同。筆者回顧分析本院肝膽胰中心2013年2月至2015年6月施行的52例改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床資料，現(xiàn)將手術(shù)中的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例，男31例，女21例；年齡37～78歲；所有患者術(shù)前均診斷為肝硬化、門靜脈高壓癥、食管下段胃底靜脈重度曲張（均胃鏡證實(shí)）、脾腫大并脾功能亢進(jìn)，均有上消化道出血史，其中乙肝肝硬化30例，丙肝肝硬化4例，血吸蟲性肝硬化9例，5例酒精性肝硬化，4例自身免疫性肝硬化；2型糖尿病患者 12例；肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)31例，B級(jí)21例；8例患有膽囊結(jié)石的患者術(shù)中均加行膽囊切除術(shù)；術(shù)后病理均為淤血性脾腫大。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管、全身麻醉，常規(guī)采用五孔法，取頭高足低體位，先建立臍下操作孔，插入10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡后，在右鎖骨中線肋緣下方約2 cm和7 cm處分別取5 mm及10 mm切口，在左鎖骨中線肋緣下方取12 mm切口，左腋前線脾下緣處取5 mm切口，均置入Trocar。手術(shù)步驟：用Ligasure離斷脾胃韌帶，游離脾動(dòng)脈主干并予Hem-o-lok夾閉；依次游離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，用直線型切割吻合器（Endo-GIA）切斷脾蒂；用Ligasure離斷賁門周圍血管，游離食管下段≥8 cm;用旋切器進(jìn)行脾臟旋切；查無(wú)出血，在脾窩處放置引流管。

1.3 結(jié)果 本組2例因術(shù)中出現(xiàn)難于控制性出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，50例成功施行改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，其中8例加行膽囊切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間150～400 min；術(shù)中出血量50～800 ml。術(shù)后無(wú)出血、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間8～23 d。術(shù)后隨訪4～13個(gè)月，未見(jiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后第3個(gè)月電子胃鏡檢查均顯示食管下段及胃底曲張的靜脈明顯好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前手術(shù)室護(hù)士訪視患者，講解手術(shù)過(guò)程、目的、腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、麻醉方法、手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。術(shù)日器械護(hù)士提前備好腹腔鏡脾切除手術(shù)配包，調(diào)試好Ligasure系統(tǒng)、旋切裝置、超聲刀以及血液回輸機(jī)等特殊器械。患者進(jìn)入手術(shù)間，器械護(hù)士和巡回護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，安置患者于頭高足低體位，并在麻醉誘導(dǎo)期留置導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)中主要問(wèn)題及其對(duì)策

2.2.1 胃管的置入 由于該手術(shù)需要全身麻醉，而全身麻醉易使患者胃腔脹氣膨出而影響手術(shù)，所以選擇置入胃管，以達(dá)到排空胃內(nèi)積氣的目的。胃管置入時(shí)，存在刺破曲張的食管下段或胃底靜脈而致大出血的風(fēng)險(xiǎn)，其置入時(shí)間一般選擇在開(kāi)始行賁門周圍血管離斷時(shí)，這樣可有效避免大出血的發(fā)生。器械護(hù)士迅速連接負(fù)壓引流器，確保負(fù)壓在-5～-10 kPa。胃管置入后，巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察胃管內(nèi)引流液的量、顏色和性狀，如有出血，一般會(huì)因正在進(jìn)行的斷流而停止，若出血持續(xù)存在，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。

2.2.2 體位管理 巡回護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，根據(jù)需要調(diào)整患者至不同體位，以滿足不同手術(shù)步驟時(shí)期對(duì)患者體位的要求。當(dāng)手術(shù)進(jìn)行到離斷脾胃韌帶及處理脾動(dòng)脈時(shí)，巡回護(hù)士用遙控器調(diào)整手術(shù)床，使患者處于頭高足低、右斜坡位，從而擴(kuò)大左上腹操作空間；當(dāng)處理脾下級(jí)、脾腎韌帶及脾膈韌帶時(shí)，為使脾臟暴露充分，巡回護(hù)士調(diào)整患者至頭高足低，右傾45°體位；當(dāng)離斷脾蒂時(shí)，巡回護(hù)士將上述傾斜角降至30°，為直線型切割閉合器切斷脾蒂預(yù)留操作空間；當(dāng)處理賁門周圍血管及旋切脾臟時(shí)，巡回護(hù)士將傾斜角降至0°。

2.2.3 術(shù)中出血 腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，易并發(fā)出血，嚴(yán)重者可致休克、甚至死亡，所以術(shù)中出血的預(yù)防顯得尤為重要。

2.2.3.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估的充分與否和病情的有效控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前患者肝功能Child-Pugh分級(jí)應(yīng)為A級(jí)或B級(jí)；PLT≥40×109/L，如果血小板低于該下限，需糾正其血小板數(shù)值，在手術(shù)開(kāi)始前30 min，巡回護(hù)士遵醫(yī)囑輸注血小板制劑，以患者能耐受的最快速度輸注，輸注速度為80～100 gtt/min。

2.2.3.2 預(yù)防出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)中出血是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。巡回護(hù)士安置患者后，予外周靜脈留置靜脈留置針，麻醉師予頸部深靜脈留置深靜脈置管，開(kāi)放兩路靜脈通路，配備加壓輸血輸液裝置，以保證術(shù)中大出血時(shí)有足夠的靜脈通路。本組2例因術(shù)中出現(xiàn)難控制性出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2.2.3.3 器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生避開(kāi)曲張的腹壁靜脈手術(shù)開(kāi)始，在置入臍部Trocar后，器械護(hù)士協(xié)助主操作者及第一助手應(yīng)用腹腔鏡頭觀察腹壁曲張靜脈的情況和部位，以使術(shù)者在進(jìn)行左右腹壁的Trocar穿刺戳孔時(shí)，避開(kāi)曲張的腹壁靜脈。

2.2.3.4 器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生探查脾動(dòng)脈 門靜脈高壓癥患者脾動(dòng)脈近一半以上都能輕松的被找出，如果在胰腺的中段上緣，經(jīng)過(guò)分離探查很難發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈，這時(shí)器械護(hù)士傳遞分離鉗和電凝鉤給術(shù)者，協(xié)助其從脾門部找出1個(gè)脾動(dòng)脈分支，向近端尋找出脾動(dòng)脈主干，應(yīng)用電凝鉤在其動(dòng)脈鞘內(nèi)進(jìn)行脾動(dòng)脈游離。游離脾動(dòng)脈主干約1.5 cm長(zhǎng)度后，予Hem-o-Lock夾閉。這樣就可以避免分離組織尋找及游離脾動(dòng)脈時(shí)灼傷脾動(dòng)脈，從而引起遲發(fā)性脾動(dòng)脈破裂出血。

2.2.3.5 器械護(hù)士做好器械安置 由于患者脾臟較大，特別是部分患者為巨脾，脾臟在腹腔內(nèi)占據(jù)過(guò)多空間。當(dāng)行左腋前Trocar中的操作和離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶時(shí)，器械特別容易誤傷、刺破脾臟，造成不必要的出血。器械護(hù)士事先將腹腔鏡勺狀取石鉗鉗口夾閉，用無(wú)菌的粘貼膜包裹鉗口并固定，利用其頭部的圓鈍性，使其在頂托脾臟暴露時(shí)，避免損傷質(zhì)脆的脾臟。

2.2.3.6 離斷賁門周圍血管時(shí)加強(qiáng)觀察 在離斷賁門周圍血管時(shí)，要避免難以控制的出血。本組2例（均為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者）在賁門周圍血管離斷時(shí)出現(xiàn)難控制性出血，其中1例發(fā)生在胃短血管離斷后，因此，進(jìn)行脾周韌帶處理時(shí)，過(guò)早處理胃短血管的不利之處就是一旦發(fā)生出血很難控制，其離斷時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在脾周韌帶都已處理完畢后；另1例則是發(fā)生在離斷賁門周圍靜脈血管時(shí)，由于靜脈較粗，Ligasure不能完全包夾之，致使出現(xiàn)難以控制的出血，在離斷賁門周圍較粗的靜脈血管時(shí)，先用Hem-o-Lock夾閉后再切斷。在處理賁門周圍血管時(shí)，器械護(hù)士觀察手術(shù)進(jìn)度，注意可能發(fā)生出血的部位，為術(shù)者提供第一手的資料。

2.2.3.7 離斷術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士處理 離斷術(shù)結(jié)束后，填壓術(shù)區(qū)，巡回護(hù)士用事先準(zhǔn)備的37℃溫鹽水浸泡手術(shù)區(qū)，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。檢查順序?yàn)椋合仁俏恢幂^高的食管、賁門周圍，再檢查位置低下的脾蒂和脾窩。

2.2.3.8 術(shù)中液體量觀察及計(jì)算 手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士密切觀察患者病情，準(zhǔn)確評(píng)估和記錄有效容量指標(biāo)，為術(shù)中合理用藥和輸液提供科學(xué)依據(jù)。患者有效容量的重要指標(biāo)是指出血量、尿量、輸入的液體量[2]?；颊咝g(shù)中出血量=吸引器瓶中血量-沖洗液量+血紗布重量。器械護(hù)士和巡回護(hù)士準(zhǔn)確觀察和記錄術(shù)中沖洗液量、靜脈輸液量、尿液的顏色和量以及術(shù)中使用的干紗布，干紗布在使用后需用臺(tái)秤稱其重量，然后準(zhǔn)確計(jì)算出血量。

2.2.4 胰瘺的預(yù)防及護(hù)理 胰瘺國(guó)際研究小組將胰瘺定義為術(shù)后3 d或之后，出現(xiàn)可計(jì)量的液體引流，引流液淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的3倍[3]。文獻(xiàn)報(bào)道脾切除胰瘺的發(fā)生率為2.16%[4]。若并發(fā)胰瘺，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量。胰瘺發(fā)生的主要原因是術(shù)中游離脾動(dòng)脈前未能辨明胰腺輪廓、離斷脾周韌帶時(shí)損傷胰尾所致。因此，術(shù)中能否清晰地辨明胰腺的輪廓對(duì)避免損傷胰腺尤為重要。為此，器械護(hù)士事先將腹腔鏡勺狀取石鉗鉗口緊閉，用無(wú)菌的粘貼膜將鉗口包裹并固定，用以挑撥脾臟，充分暴露脾周韌帶和胰尾，清晰地將胰尾與其周圍的脂肪組織分開(kāi)來(lái)；同時(shí)利用其頭部的圓鈍性，可避免損傷質(zhì)脆的胰腺。本組無(wú)1例發(fā)生胰瘺。

2.2.5 旋切技術(shù)的護(hù)理配合 本院創(chuàng)新了脾臟旋切技術(shù)，在取脾時(shí)，無(wú)需擴(kuò)大切口或用輔助切口，這項(xiàng)技術(shù)使得腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)真正地做到完全在腹腔鏡下進(jìn)行。脾臟旋切是在賁門周圍血管離斷后，將左中腹操作孔作為旋切脾臟的主操作孔。此時(shí)，巡回護(hù)士需調(diào)整手術(shù)床，使患者處于頭高足低體位，器械護(hù)士則站立于患者左側(cè)，將旋切器傳遞給術(shù)者，第一助手通過(guò)右側(cè)2個(gè)操作孔將脾臟喂給旋切器，旋速調(diào)至200轉(zhuǎn)/min進(jìn)行旋切，旋切時(shí)遵循由下向上、由左向右的原則，每次旋切都應(yīng)沿著脾臟的表面進(jìn)行。同時(shí)，器械護(hù)士將托盤置于患者腹部，右手固定托盤，用于盛放旋切后呈條柱狀的脾臟組織，器械護(hù)士還需準(zhǔn)備1把血管鉗，以便隨時(shí)取出堵塞于Trocar中的脾臟組織。

2.2.6 自體血液回輸?shù)淖o(hù)理配合 自體血液回輸是將患者術(shù)中、術(shù)后出血或體腔積血經(jīng)回收、過(guò)濾、離心、洗滌后再回輸給患者，是一種較為安全的輸血方法[5]。有研究[6]報(bào)道，在腹腔鏡行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)中行自體血液回輸，可明顯減少手術(shù)患者異體血輸入量。腫大的脾內(nèi)淤積了大量血液，利用血液回輸技術(shù)回收術(shù)中出血和脾臟中血液，這樣既可避免因輸血而引起一系列傳染病及變態(tài)反應(yīng)，又可緩解臨床用血的緊張度，尤其適用于稀有血型患者。實(shí)施前，明確敗血癥、腸破裂、肝破裂及各種腫瘤均為血液回輸?shù)慕勺C；當(dāng)術(shù)者依次建立5個(gè)操作孔，分別置入Trocar后，巡回護(hù)士設(shè)定電動(dòng)吸引器合適的負(fù)壓值，吸引壓力為4.0～6.0 kPa，負(fù)壓過(guò)高可破壞紅細(xì)胞；在術(shù)者行脾臟離斷后，剪開(kāi)脾門處血管前，器械護(hù)士將輸液器針頭插入抗凝劑中（500 ml等滲鹽水+肝素鈉15 000 U），吸入50～100 ml的抗凝劑至儲(chǔ)血罐內(nèi)預(yù)沖，防止濾網(wǎng)上發(fā)生凝血，然后調(diào)整滴速15～20 gtt/min，同時(shí)，根據(jù)吸入到儲(chǔ)血罐內(nèi)原血的量、濃度和速度，隨時(shí)調(diào)節(jié)抗凝劑滴速，并且每隔5～10 min搖動(dòng)儲(chǔ)血器，使抗凝劑與血液充分混勻，防止血液凝固，抗凝劑與吸入原血的比例為1∶5～1∶7；當(dāng)儲(chǔ)血罐內(nèi)血液回收量達(dá)到血液回輸機(jī)設(shè)定的量時(shí)（一般為400 ml）機(jī)器自動(dòng)啟動(dòng)，血液經(jīng)抗凝、過(guò)濾、離心、洗滌后得到濃縮紅細(xì)胞并收集于儲(chǔ)血袋中，原則上，處理過(guò)的濃縮紅細(xì)胞可直接回輸入患者體內(nèi)，如需保存，常溫下6 h內(nèi)輸用，4℃冰箱內(nèi)保存24 h。本組30例應(yīng)用自體血液回輸技術(shù)，無(wú)1例出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 小 結(jié)

近年來(lái)，腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)正在逐步成熟，但由于腔鏡技術(shù)的局限性和手術(shù)器械相對(duì)限制，一旦出血將難以控制。這類手術(shù)患者脾臟較大，特別是一部分巨脾患者，脾臟在左中下腹占據(jù)過(guò)多空間，致使操作復(fù)雜、術(shù)中暴露困難，巡回護(hù)士需熟練掌握手術(shù)步驟，在不同的手術(shù)步驟時(shí)期，根據(jù)需要調(diào)整患者至不同體位，這樣既可以保證足夠的操作空間，又可以保證清晰的手術(shù)視野，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本院創(chuàng)新的脾臟旋切取脾技術(shù)對(duì)術(shù)中護(hù)理配合要求甚高，器械護(hù)士不僅需在術(shù)前充分準(zhǔn)備手術(shù)器械和物品，更需全面了解手術(shù)方式、熟悉手術(shù)步驟，掌握手術(shù)進(jìn)度，并主動(dòng)與術(shù)者進(jìn)行積極地溝通，密切配合，及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械，這些都是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]蔣國(guó)慶，錢建軍，陳平，等.改良的腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中華普通外科雜志，2014，29（1）：5-8.

[2]劉麗，張秀華，宋興華，等.液氮滅活再植半骨盆并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨盆棘球蚴病及腫瘤的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（1）：117-119.

[3]李樂(lè)之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：541.

[4]陳平，王勝利.脾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].肝膽外科雜志，2010，18（6）：456-458.

[5]代瓊，陳江，周鴻志，等.術(shù)中自體血液回輸?shù)慕M織管理[J].四川醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（1）：153-154.

[6]Wang YD，Ji Y，Zhu YW，et al.Laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection with intraoperative splenic blood salvage [J].Surg Endosc，2012，26（8）：195-201.

R472.3

B

1671-9875（2017）01-0085-03

謝萍（1974-），女，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-09-15

王靜，江蘇省蘇北人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.028