嚴(yán) 莉，魏光儀

（湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北武漢 430022）

·個(gè)案護(hù)理·

降主動脈象鼻支架術(shù)后并發(fā)脊髓缺血的護(hù)理

嚴(yán) 莉，魏光儀

（湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北武漢 430022）

總結(jié)1例行降主動脈象鼻支架術(shù)患者發(fā)生脊髓缺血的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好脊髓缺血的觀察、腦脊液引流的監(jiān)測，加強(qiáng)體位護(hù)理和管道護(hù)理，重視血壓管理和功能鍛煉?；颊呋謴?fù)良好，隨訪1年無不適。

降主動脈象鼻支架術(shù);脊髓缺血;護(hù)理

降主動脈象鼻支架術(shù)是用含鎳鈦合金的支架封閉降主動脈夾層破口，阻斷真假腔之間的血流交通，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大的一種手術(shù)方法。但術(shù)后可致脊髓缺血，脊髓缺血會引發(fā)下肢輕癱或截癱，進(jìn)而嚴(yán)重影響手術(shù)效果和術(shù)后患者的生存質(zhì)量，發(fā)生率為3%～6%[1]。且降主動脈象鼻支架術(shù)后患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，容易忽視對下肢肌力、感覺、皮膚溫度及顏色等脊髓缺血表現(xiàn)的觀察。2015年6月，本院心外科收治1例行降主動脈象鼻支架手術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生脊髓缺血，經(jīng)腦脊液引流護(hù)理及脊髓灌注壓的監(jiān)測管理，密切觀察肢體感覺及活動度，及時(shí)協(xié)助行功能鍛練后，患者恢復(fù)良好，隨訪1年無不適，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，56歲。以“胸背部刀割樣劇烈疼痛12 h，外院CT診斷降主動脈夾層2 h”于2015年6月13日入住本院心外科。既往史：高血壓史12年，最高血壓為180/110 mmHg，未堅(jiān)持服藥。入院時(shí)表現(xiàn)為典型的胸背部刀割樣劇烈疼痛，下肢活動度好，無血運(yùn)障礙，測血壓165/102 mmHg，超聲心動圖和雙源CT診斷為降主動脈夾層。6月14日在全身麻醉體外循環(huán)低溫下行降主動脈象鼻支架術(shù)。手術(shù)結(jié)束當(dāng)日麻醉蘇醒后，患者雙側(cè)前臂感覺減退，腰部以下淺感覺消失，雙下肢肌力0級，做磁共振成像檢查可見胸椎5～6椎管平面脊髓呈較淡模糊不清影像，經(jīng)聯(lián)合會診后診斷為降主動脈象鼻支架術(shù)后并發(fā)脊髓缺血，立即實(shí)施腰椎穿刺置管行腦脊液引流減壓術(shù)。安置患者于右側(cè)臥位，利多卡因局麻后，用腰椎穿刺針在L3～4椎間隙與皮膚呈直角穿刺，進(jìn)針約5 cm見有無色透明腦脊液流出，拔出針芯，沿穿刺針?biāo)腿肽X脊液引流管，置管深度4 cm，導(dǎo)管連接換能器記錄腦脊液壓力，導(dǎo)管外端、一次性輸液器和引流袋連接行常壓引流。實(shí)施腦脊液引流期間，靜脈泵入硝普鈉及鹽酸艾司洛爾，維持血壓100～120/60～70 mmHg，維持心率60～70次/min，靜脈滴注可透過血腦屏障的抗生素頭孢曲松鈉，以預(yù)防感染?；颊唠p下肢肌力由0級逐步恢復(fù)至Ⅳ級，第5天拔除引流管，出院時(shí)雙下肢可自主活動，右下肢肌力稍差，肌力Ⅳ級。術(shù)后隨訪6個(gè)月，雙下肢肌力及活動完全恢復(fù)。

2 護(hù) 理

2.1 脊髓缺血的觀察 脊髓的脈管系統(tǒng)包括動脈（流入道）、靜脈（流出道）和周圍的腦脊液，脊髓灌注壓為平均動脈壓和腦脊液壓差，只有三方面的壓力處于平衡狀態(tài)，脊髓才不會出現(xiàn)功能障礙。脊髓缺血的原因是支架植入直接覆蓋脊髓根部大動脈，或支架術(shù)后真腔開放，假腔內(nèi)血栓形成，原來假腔供血的脊髓段缺血，導(dǎo)致脊髓根部大動脈缺血、水腫，腦脊液壓力增高，使脊髓灌注壓繼續(xù)相對不足，脊髓缺血進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致脊髓缺血壞死，表現(xiàn)為突發(fā)的缺血壞死臨床癥狀[2]。嚴(yán)密觀察患者意識、四肢感覺及皮膚血供等，注意有無頭痛、眩暈、嘔吐等表現(xiàn)，記錄股動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈搏動，開始每小時(shí)記錄1次，以后每2 h記錄1次。每日2次予外周神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動及感覺檢查，每日1次行頸抵抗及直腿抬高試驗(yàn)，判斷下肢感覺及運(yùn)動狀況。本例患者術(shù)后當(dāng)天停鎮(zhèn)靜藥后雙側(cè)前臂感覺減退，腰部以下淺感覺消失，雙下肢肌力0級，股動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈搏動良好，立即實(shí)施腰椎穿刺置管行腦脊液引流術(shù)，置管第1天及第2天左下肢肌力Ⅱ級、右下肢肌力Ⅱ級，雙側(cè)腱反射減弱，痛覺恢復(fù)；第3天及第4天雙下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級，未見感覺障礙；第5天雙下肢肌力Ⅳ級，病理反射未引出。

2.2 腦脊液引流的監(jiān)測 腰椎穿刺置管行腦脊液引流能降低腦脊液壓力，改善脊髓灌注，等待營養(yǎng)脊髓的側(cè)枝循環(huán)血管的建立。一般以10～15 ml/h行腦脊液引流，保持腦脊液壓力低于10 mmHg[3]，開始6 h內(nèi)每隔15 min測量1次腦脊液壓力，其后18 h內(nèi)每隔30 min測量1次，以后每隔l h測量1次，測量時(shí)讓患者安靜，避免咳嗽、哭泣、坐位等可以使腦脊液壓升高的因素；一旦引流量超過15 ml/h，將引流袋提升至適當(dāng)高度，防止引流過快過多，腦脊液壓力降低過快，引起腦疝；嚴(yán)密觀察腦脊液的顏色、性狀和量，每日送檢腦脊液做生化和常規(guī)檢查；當(dāng)引流量<5 ml/h或置管后5 d水腫高峰期已過，試夾管24 h，每4 h放開1次，觀察有無頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如無上述癥狀予拔管后局部加壓包扎并平臥位休息24 h，避免劇烈咳嗽、用力大便等，防顱壓短時(shí)間內(nèi)增高以及腦脊液大量外漏，同時(shí)觀察穿刺部位有無腦脊液溢出及頭痛、嘔吐、心慌等不適。本例患者置管后第1天引流量為425 ml，第2天引流量為440 ml，第3天引流量為270 ml，第4天引流量為390 ml，第5天腦脊液引流130 ml，試夾管24 h，每4 h放開1次，無頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，拔管后穿刺部位無腦脊液溢出，無頭痛、嘔吐、心慌等不適。

2.3 體位護(hù)理 腰椎穿刺置管期間去枕平臥或側(cè)臥[4]。當(dāng)去枕平臥或側(cè)臥期間，患者想變換體位或頭部高度發(fā)生改變時(shí)，先夾閉引流管，由2名以上護(hù)士共同完成體位變換，完成后重新調(diào)節(jié)引流袋的高度和引流速度，防止引流液逆流或突然引流過量；變換體位時(shí)確保引流管夾閉，變換體位后，重新校正引流袋高度，協(xié)助體位變換的時(shí)間控制在5 min以內(nèi)；進(jìn)食時(shí)抬高頭部15～30 cm，期間引流管保持夾閉狀態(tài)，既保證了引流效果，也未出現(xiàn)頭痛、嘔吐、心慌等不適。本例患者安置去枕臥位，期間每隔2 h進(jìn)行平臥與左右側(cè)臥更替，效果較好。

2.4 管道護(hù)理 置管后妥善固定引流管，沿脊柱側(cè)向頭部方向延長固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁，這樣既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可遠(yuǎn)離肛門而減少引起污染的機(jī)會。保持管道密閉暢通，每日檢查穿刺部位有無滲液，在無菌操作下更換引流袋，嚴(yán)格消毒各接口及腰部穿刺點(diǎn)的皮膚，并用無菌紗布包裹。拔除引流管時(shí)，檢查導(dǎo)管尖端是否完整，并行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，查看穿刺點(diǎn)情況。本例患者置管期間每日消毒穿刺點(diǎn)的皮膚及各接口，未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍紅腫及滲液現(xiàn)象，拔除引流管時(shí)，導(dǎo)管尖端完整，行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性，也未出現(xiàn)全身感染征象，拔管后穿刺點(diǎn)局部未見穿刺點(diǎn)血腫及出血。

2.5 加強(qiáng)血壓管理 本例患者術(shù)前有原發(fā)性高血壓，加上術(shù)后早期的應(yīng)激反應(yīng)，常導(dǎo)致患者血壓不穩(wěn)定，而血壓不穩(wěn)易造成支架移位，也可導(dǎo)致主動脈內(nèi)新的夾層形成，嚴(yán)重高血壓會引起縫合口滲血，甚至縫線斷裂，導(dǎo)致植入材料處血管損傷，長時(shí)間低血壓狀態(tài)可能導(dǎo)致置入材料內(nèi)血栓形成，而降壓過度可能會引起一過性腦缺血甚至臟器灌注不良所致的休克。密切觀察患者生命體征，安置患者臥床休息，穩(wěn)定情緒，囑患者避免用力排便、情緒激動、咳嗽等；應(yīng)用硝普鈉及β受體阻滯劑（鹽酸艾司洛爾）持續(xù)靜脈泵入[5]，維持患者心率在60～70次/min，以減少血流對主動脈的沖擊，減少左心室的收縮速率以減緩病情進(jìn)展；維持患者血壓在100～120/60～70 mmHg[6]，平均動脈壓高于90 mmHg水平；維持足夠補(bǔ)液量，通過控制血容量和應(yīng)用血管活性藥來維持平均動脈壓，保證脊髓灌注；實(shí)行泵對泵更換藥液，保證藥物泵入速度準(zhǔn)確，防止換泵時(shí)造成的血壓波動[7]；每小時(shí)測量四肢血壓1次，右上肢在此基礎(chǔ)上測量次數(shù)增加至4次，有異常血壓、血壓不穩(wěn)定及調(diào)節(jié)藥物泵速后每15 min測量1次并記錄；常規(guī)取右上肢監(jiān)測血壓，因象鼻支架植入后可能覆蓋左鎖骨下動脈而造成左上肢的血壓低于右上肢[8]；同時(shí)密切觀察尿量，維持尿量在 25 ml/h以上，保證重要臟器（心、腦、腎）的最低灌注。本例患者經(jīng)上述處理，血壓穩(wěn)定在100～120/60～70 mmHg。

2.6 功能鍛煉 根據(jù)患者的肌力情況，適時(shí)合理的功能鍛煉能夠刺激、促進(jìn)肌力的恢復(fù)。麻醉蘇醒后雙下肢肌力0級，協(xié)助進(jìn)行足、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈伸、背伸鍛煉，當(dāng)肌力恢復(fù)至Ⅱ級時(shí)，協(xié)助下肢進(jìn)行平移訓(xùn)練；當(dāng)肌力恢復(fù)至Ⅳ級時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉等。上肢則進(jìn)行手指握拳活動，逐漸過渡到精細(xì)活動，如穿針、系衣扣、拿筷子等。鍛煉的時(shí)間、頻率根據(jù)患者的體力確定，以不引起明顯疲勞為度。本例患者通過訓(xùn)練，出院時(shí)雙下肢肌力恢復(fù)正常。

3 小 結(jié)

降主動脈象鼻支架術(shù)治療降主動脈夾層效果較好，但易發(fā)生脊髓缺血。術(shù)后密切觀察意識、四肢感覺及皮膚血供狀況；一旦發(fā)現(xiàn)脊髓缺血，積極配合醫(yī)生做好腦脊液引流的護(hù)理；做好血壓的管理，保證脊髓的灌注，同時(shí)減少支架移位的發(fā)生率；及時(shí)協(xié)助患者行肢體功能鍛練，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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R473.6

B

1671-9875（2017）01-0088-03

嚴(yán)莉（1972-），女，本科，副主任護(hù)師.

2016-09-20

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.029