劉學(xué)英，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的研究進(jìn)展

劉學(xué)英，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003）

危重患者；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；核查單；護(hù)理；綜述

危重患者是指病情嚴(yán)重而且復(fù)雜，病情變化快，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者[1]。危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（intrahospital transport，IHT）是急診室和重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）護(hù)理工作中非常重要的組成部分，其過(guò)程包括急診室和ICU的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)至檢查、治療區(qū)域（導(dǎo)管室、CT室等）或手術(shù)室等[2-5]。生理狀況非常脆弱的危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中有發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停[6-7]。有研究[8-9]報(bào)道，轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件（adverse events，AE）的發(fā)生率高達(dá)70%。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用一個(gè)涵蓋轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程的核查單，有助于進(jìn)一步改善院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的管理[10-11]，預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)引起的臨床并發(fā)癥，減少轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生[3,12-14]。本文對(duì)近十年國(guó)內(nèi)外危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中切實(shí)可行、具有代表性核查單的分類和使用現(xiàn)狀進(jìn)行回顧，為促進(jìn)我國(guó)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量管理的規(guī)范化，預(yù)防院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中相關(guān)不良事件的發(fā)生，保障危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)提供依據(jù)?，F(xiàn)綜述如下。

1 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單概述

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單是用于實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)的核查工具，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)核查單的條目逐項(xiàng)核查轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作，確保轉(zhuǎn)運(yùn)的安全實(shí)施。危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者和家屬的告知，對(duì)患者病情的評(píng)估，監(jiān)護(hù)和生命支持設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備，護(hù)送醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備，患者管路等的準(zhǔn)備，與轉(zhuǎn)運(yùn)接收科室的有效溝通，轉(zhuǎn)運(yùn)線路的確認(rèn)等。

2 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單分類與使用現(xiàn)狀

2.1 基于患者特點(diǎn)設(shè)計(jì)的轉(zhuǎn)運(yùn)核查單一個(gè)由美國(guó)、英國(guó)等8個(gè)國(guó)家參與的多中心國(guó)際性研究[15]評(píng)估了在外科系統(tǒng)使用手術(shù)核查單對(duì)患者結(jié)局的影響。核查單包含患者身份核查、患者氣道狀態(tài)評(píng)估、靜脈通道的確認(rèn)、手術(shù)前2 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素的確認(rèn)等9個(gè)重要麻醉和外科核查點(diǎn)，旨在改善團(tuán)隊(duì)間的溝通，提高患者獲得的醫(yī)療質(zhì)量。該核查單實(shí)施后，術(shù)后患者的病死率由使用核查單前的1.5%下降至0.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由11.0%下降至7.0%。國(guó)內(nèi)周香琴等[12]的外科重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者外出檢查核查單包含轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估、準(zhǔn)備項(xiàng)目到轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情觀察記錄，轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后護(hù)送工具的整理、歸位，通過(guò)信息反饋發(fā)現(xiàn)不足并加以改進(jìn)，持續(xù)提高危重患者的轉(zhuǎn)送質(zhì)量，不斷完善患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)制度，增強(qiáng)護(hù)理人員的安全意識(shí)。加拿大Kaufmnan等[13]介紹了由一個(gè)多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)的心臟術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)核查單。根據(jù)心臟手術(shù)后的特點(diǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中潛在的不良事件的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源，核查單著重于藥物、注射泵、起搏器及各種管道的管理，并列舉出專家團(tuán)隊(duì)確定的心臟術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)前最優(yōu)先級(jí)的核查點(diǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)核查單使心臟術(shù)后患者從手術(shù)室到心臟重癥監(jiān)護(hù)室的整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程變得流暢，減少了患者術(shù)后意外拔管的發(fā)生率和患者平均機(jī)械通氣時(shí)間。急性腦損傷患者常常需要在ICU接受診斷和治療，轉(zhuǎn)運(yùn)可能對(duì)患者造成二次腦損傷。美國(guó)的Tu[14]根據(jù)急性腦損傷患者離開(kāi)ICU轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，設(shè)計(jì)專門的轉(zhuǎn)運(yùn)核查單。核查單涵蓋了轉(zhuǎn)運(yùn)需要核查的要點(diǎn)，包括物品準(zhǔn)備，患者轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估（氣道、呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)），轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)運(yùn)后記錄。針對(duì)急性腦損傷患者的特點(diǎn)，核查單特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)神經(jīng)病學(xué)功能狀態(tài)的觀察，例如格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）＜8分，轉(zhuǎn)運(yùn)前需要?dú)夤懿骞?；呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）應(yīng)控制在35～40 mmHg；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)腦室外引流需夾閉，并觀察腦灌注壓等。核查單通過(guò)系統(tǒng)的執(zhí)行腦保護(hù)策略，使轉(zhuǎn)運(yùn)中導(dǎo)致二次腦損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最小化，以確?；颊攉@得高質(zhì)量的轉(zhuǎn)運(yùn)和更好的臨床結(jié)果。國(guó)內(nèi)陸婷婷等[16]根據(jù)SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式（situation-background-assessment-recommendationcommunication）設(shè)計(jì)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的轉(zhuǎn)出交接核查表，內(nèi)容包括7大項(xiàng)，分別為：患者一般信息，基本病情（主訴、診斷、既往史、過(guò)敏史、意識(shí)瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、異常指標(biāo)等），管道情況（各種引流管、胃管、氣管插管或套管、導(dǎo)尿管等），皮膚情況，藥物治療，檢查預(yù)約和病史文件。核查表的使用提高了護(hù)士工作效率、護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

2.2 基于工作流程設(shè)計(jì)的核查單張慧娟等[17]根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程設(shè)計(jì)ICU危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，指導(dǎo)低年資護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)運(yùn)后記錄。低年資護(hù)士根據(jù)核查單的指導(dǎo)進(jìn)行物品準(zhǔn)備，逐項(xiàng)核查，避免物品遺漏，同時(shí)根據(jù)核查單的項(xiàng)目進(jìn)行病情觀察，及時(shí)正確評(píng)估病情。使用轉(zhuǎn)運(yùn)單后，物品遺漏、輸液故障、氧源不足、電源不足、管道脫落發(fā)生率明顯降低。胡靜等[18]根據(jù)急診工作性質(zhì)設(shè)計(jì)的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前核查表打印張貼在搶救室醒目位置，提醒護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估患者的生命體征、管道和輸液，攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱、呼吸皮囊、氧氣瓶、監(jiān)護(hù)儀，適當(dāng)肢體約束，使轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程意外情況發(fā)生率明顯下降。梅彰楨[19]基于對(duì)基層醫(yī)院急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的分析，按照轉(zhuǎn)運(yùn)流程設(shè)計(jì)急危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，內(nèi)容包括：患者或家屬的知情同意，轉(zhuǎn)運(yùn)前正確評(píng)估患者病情，轉(zhuǎn)運(yùn)前監(jiān)護(hù)和生命支持設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)前與相關(guān)部門的有效溝通；轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)病情、執(zhí)行治療方案及護(hù)理措施；轉(zhuǎn)運(yùn)后病情的交接及醫(yī)療設(shè)備、患者用物的整理等，防范轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生。法國(guó)Fanara等[11]結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)研究，建立危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)快速核查單。核查單包含危重患者每次轉(zhuǎn)運(yùn)前需要核查的要點(diǎn)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的確定、設(shè)備功能確認(rèn)、患者的準(zhǔn)備、患者臨床狀態(tài)的評(píng)估要點(diǎn)及需要采取的措施。該核查單還為轉(zhuǎn)運(yùn)人員提供了包括“氣道-呼吸-循環(huán)-連接斷開(kāi)-可視范圍-支撐點(diǎn)（airways-breath-circulation-disconnect-eyes-fulcrum）”的ABCDEF縮略詞記憶法，在患者每次移動(dòng)后，對(duì)患者和設(shè)備實(shí)施ABCDEF要點(diǎn)核查。Fanara等[11]認(rèn)為，在實(shí)施危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，使用一個(gè)系統(tǒng)的快速的核查單，能夠使工作人員牢記某些可能遺忘的要素。核查單應(yīng)該具有臨床可操作性，避免過(guò)于繁雜或太模糊，可以在床邊實(shí)施，尤其是在緊急狀況下的實(shí)施。

2.3 基于使用功能設(shè)計(jì)的核查單

2.3.1 基于轉(zhuǎn)運(yùn)決策設(shè)計(jì)的核查單澳大利亞Esmail等[20]在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了一個(gè)ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)決策核查單。該核查單的最終版本是一個(gè)視覺(jué)評(píng)估工具，在開(kāi)始部分是一個(gè)簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備流程，每個(gè)條目是一個(gè)核查點(diǎn)和一個(gè)簡(jiǎn)單的提醒,確保在轉(zhuǎn)運(yùn)之前有適當(dāng)?shù)馁Y源可用。在接下來(lái)的部分是對(duì)患者中樞系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)及其他系統(tǒng)5個(gè)方面共27條目進(jìn)行評(píng)估，如果患者的得分在綠色區(qū)域，例如意識(shí)清醒、循環(huán)呼吸狀態(tài)穩(wěn)定等，說(shuō)明患者的臨床狀態(tài)穩(wěn)定，能夠?qū)嵤┌踩D(zhuǎn)運(yùn)，此類患者可以由1位具有重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)護(hù)士陪同實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)；如果患者的得分在紅色區(qū)域，例如GCS評(píng)分＜13分、頸椎骨折、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，此類患者應(yīng)該由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估。參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人員使用轉(zhuǎn)運(yùn)決策核查單完成院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的準(zhǔn)備工作，通過(guò)系統(tǒng)的核查，確定患者狀態(tài)是否需要重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生重新評(píng)估；幫助護(hù)士決定患者的轉(zhuǎn)運(yùn)是否需要醫(yī)生的陪同或者是向醫(yī)生建議推遲或取消該次轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)決策核查單的設(shè)計(jì)從新手護(hù)士角度考慮問(wèn)題，避免新手護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足或者不能識(shí)別潛在的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素而導(dǎo)致的某些情況的遺漏。通過(guò)患者轉(zhuǎn)運(yùn)決策核查單的使用，即使是新手護(hù)士也能很好地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，減少危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的不良事件的發(fā)生。

2.3.2 基于質(zhì)量改進(jìn)設(shè)計(jì)的核查單Berube等[6]組織一個(gè)跨學(xué)科的重癥專家小組研制了一個(gè)用于質(zhì)量改進(jìn)的轉(zhuǎn)運(yùn)核查單。專家小組成員包括重癥醫(yī)師、臨床護(hù)理專家、護(hù)士、呼吸治療師和藥劑師。核查單包括3個(gè)部分：轉(zhuǎn)運(yùn)前的患者評(píng)估核查，與患者病情特點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施以及與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的不良事件統(tǒng)計(jì)?；颊咴u(píng)估部分從中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化及其他5大系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以識(shí)別可能導(dǎo)致不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素和問(wèn)題。轉(zhuǎn)運(yùn)前2 h內(nèi)，護(hù)士和呼吸治療師共同完成患者評(píng)估工作。一些風(fēng)險(xiǎn)因素，例如不穩(wěn)定的血氧飽和度和心律失常由紅色字體顏色標(biāo)示，表明存在這些風(fēng)險(xiǎn)因素的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)由醫(yī)生評(píng)估。每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素都對(duì)應(yīng)著一個(gè)或多個(gè)跨學(xué)科的預(yù)防性干預(yù)措施，護(hù)士和呼吸治療師必須在轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中完成這些預(yù)防措施。預(yù)防措施是根據(jù)現(xiàn)行的指南[21-23]和可行性來(lái)確定的，例如機(jī)械通氣患者的10 min平臥試驗(yàn)等必須在離開(kāi)ICU前執(zhí)行。轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后，護(hù)士和呼吸治療師完成轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件的統(tǒng)計(jì)。不良事件核查單中包含文獻(xiàn)報(bào)道[24-28]最常見(jiàn)的不良事件及危及生命的不良事件。在持續(xù)7個(gè)月的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，Berube等[6]共觀察了408次轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)其中90%完整地完成了核查的轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，使用轉(zhuǎn)運(yùn)核查單后不良事件的發(fā)生率下降了20%，其中技術(shù)問(wèn)題類別不良事件的發(fā)生率下降最為顯著，下降25%。Berube等通過(guò)適用于所有承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)成員的核查單的使用，以預(yù)測(cè)問(wèn)題和優(yōu)化患者準(zhǔn)備的策略，減少了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)

國(guó)內(nèi)外危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的運(yùn)用，在保證院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)的可靠性及加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員對(duì)安全轉(zhuǎn)運(yùn)指南的依從性方面發(fā)揮了重要作用，有效降低轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)針對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的研究相對(duì)較少，多為經(jīng)驗(yàn)介紹性文章。今后將進(jìn)一步研究適合我國(guó)國(guó)情的、可操作性強(qiáng)的、基于質(zhì)量改進(jìn)的危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全核查單，以降低危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防不良事件的發(fā)生，保證患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

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R197.323.2

A

1671-9875（2017）02-0134-04

劉學(xué)英（1969-），女，本科，碩士在讀，主任護(hù)師，現(xiàn)工作單位嘉興市第一醫(yī)院.

2016-09-27

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.009