張東芳，楊 瓊，王 琴，郭巧英

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012)

皮瓣加載藥人工骨植骨修復(fù)乳腺癌術(shù)后胸部放射性潰瘍伴骨髓炎1例的護(hù)理

張東芳，楊 瓊，王 琴，郭巧英

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012)

總結(jié)1例皮瓣加載抗生素人工骨植骨修復(fù)乳腺癌術(shù)后胸部放射性潰瘍伴骨髓炎患者的護(hù)理。主要護(hù)理措施是做好有效溝通，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好體位護(hù)理，加強移植皮瓣、合并疾病、供受區(qū)及殘余創(chuàng)面的觀察與護(hù)理。患者住院治療143 d，痊愈出院。

乳腺癌；放射性潰瘍；骨髓炎；皮瓣；護(hù)理

放療是乳腺癌治療的常用有效方法之一, 但由于放療本身所固有的副作用，臨床上易出現(xiàn)放射性潰瘍、放射性骨髓炎和放射性臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。放射性潰瘍是公認(rèn)的難治性頑疾，同時合并以上并發(fā)癥者更是棘手問題[1-4]，2014年9月，本院骨科收治1例乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍伴骨髓炎患者，擴(kuò)創(chuàng)后應(yīng)用皮瓣移植加載萬古霉素人工骨植骨修復(fù)創(chuàng)面及骨質(zhì)缺損，經(jīng)治療與護(hù)理，患者痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，女, 73 歲, 因右乳腺癌術(shù)后放療后23年、右胸部出現(xiàn)疼痛發(fā)紅1年半、皮膚破潰流液1年，以“右側(cè)胸壁皮膚放射性潰瘍、右第一肋骨放射性骨髓炎、右臂叢神經(jīng)麻痹、右上肢淋巴水腫、2型糖尿病”入院。曾到國內(nèi)外多家醫(yī)院就診，長期換藥效果不佳。入院查體：體溫37℃、脈搏102次/min，呼吸 19次/min，血壓 140/88 mmHg，快速血糖8.7 mmol/L，主訴右胸疼痛，疼痛評分3分，有慢性干咳、無氣促及咳痰，右上肺呼吸音低，未聞及啰音；右胸部乳腺癌根治術(shù)后改變，大量瘢痕形成，右鎖骨下區(qū)約10 cm×8 cm皮膚發(fā)紅，約1 cm竇道形成，滲出明顯，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長；右肩關(guān)節(jié)活動受限，右上肢肌力下降，右手感覺麻木、肢體腫脹伴直立時發(fā)紫。輔助檢查：X線及CT均提示第一、二肋骨及右側(cè)鎖骨呈蟲蝕樣破壞，累及胸鎖關(guān)節(jié)，兩肺均為慢性放射性肺炎表現(xiàn)，病理未見腫瘤細(xì)胞。患者有糖尿病史半年，有焦慮癥病史，一直服二甲雙胍及安定類藥物控制良好。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行病灶徹底切除，包括病變肋骨、變性的部分胸骨、鎖骨近端及周圍的瘢痕組織，術(shù)中骨髓腔內(nèi)放置載抗生素硫酸鈣(萬古霉素1 g+慶大霉素3 ml)植骨、皮瓣覆蓋創(chuàng)面加植皮術(shù)，皮瓣采用游離股前外側(cè)皮瓣，面積為18 cm×8 cm，術(shù)中予輸紅細(xì)胞2 U及血漿400 ml,術(shù)后放置局部引流管1根，予替考拉寧抗感染、罌粟堿等抗痙攣、低分子肝素鈉抗凝及止痛、降糖等對癥處理。由于深部創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底，術(shù)后皮瓣近端下方滲出積液，換藥后腋窩處仍殘留空腔并骨外露，首次術(shù)后32 d再次在全麻下行病灶清除，鄰近背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面術(shù)，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面逐步愈合，人工骨引流管在術(shù)后第10天拔除，供受區(qū)創(chuàng)面愈合良好,上肢肢體腫脹減輕，疼痛評分0～1分，住院143 d后出院?；卦L2年，患者創(chuàng)面愈合良好,皮膚完整。

2 護(hù) 理

2.1 有效溝通并及時解決患者問題 患者子女在美國，曾到芝加哥大學(xué)附屬醫(yī)院及國內(nèi)多家醫(yī)院就診，因經(jīng)濟(jì)及技術(shù)等多方原因，未達(dá)到理想的治療效果，來院前的換藥均由其丈夫處理。患者對疾病的治療總體非常配合，但在治療過程中仍有不同程度疑慮，如首次術(shù)后出現(xiàn)近端創(chuàng)口不愈，仍伴骨外露，擔(dān)心傷口不會愈合。加強與患者面對面的溝通交流，傾聽患者的講訴，及時將病情、治療方案、藥物作用、預(yù)后等信息反饋給患者，讓患者及家屬參與治療的全過程?；颊呒凹覍倬鶠槔先?，又長期服用抗焦慮和失眠藥物，對用藥等細(xì)節(jié)問題常會反復(fù)多次進(jìn)行咨詢，均予以耐心解答，患者與家屬發(fā)生矛盾時，也第一時間給予協(xié)調(diào)，及時化解予盾與問題。平時注意關(guān)心、鼓勵與肯定，患者活動、進(jìn)食等方面取得進(jìn)步時即予表揚。最終醫(yī)、護(hù)、患配合良好，患者非常滿意。

2.2 充分術(shù)前準(zhǔn)備 除做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，配合醫(yī)生全面評估患者情況，取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)以了解細(xì)菌生長情況，以利選擇敏感抗生素和合適的創(chuàng)面換藥敷料；進(jìn)行血氣分析、肺功能及PPD測定，了解患者肺部情況；做肺動脈CT血管造影(CTA)、多普勒、頸部B超檢查，以明確供受區(qū)血液循環(huán)、血管位置及走向、軟組織情況等；行X線及CT檢查明確骨質(zhì)變化；備血，維持術(shù)前血紅蛋白100 g/L以上，防血管危象及促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)；控制血糖正常參考值范圍。入院9 d，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.3 體位護(hù)理 皮瓣術(shù)后1周內(nèi)臥氣墊床，以半臥位與半側(cè)臥位交替為主，保持右上肢的外展位，以防皮瓣蒂部受壓。由于患肢腫脹、外展受限，腋下傷口直接處予受壓狀態(tài)，用厚棉墊加紗布繃帶自制直徑約15 cm、長20 cm的外展墊，讓患者如書包樣斜背使用，給右側(cè)前臂內(nèi)側(cè)壁與胸側(cè)壁提供空間，避免傷口直接受壓，并教會患者持續(xù)使用。本例患者有一夜未使用外展墊，胸側(cè)壁傷口受壓，發(fā)生局部0.5 cm×1.5 cm淺表組織壞死，最終經(jīng)換藥處理好轉(zhuǎn)。

2.4 皮瓣移植術(shù)后護(hù)理 及時處理血管危象是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。按皮瓣觀察單[5]上內(nèi)容及要求密切觀察病情，每15 min～2 h觀察記錄皮瓣顏色、彈性、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度及患者疼痛等主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。本例患者游離股前外側(cè)皮瓣蒂部在頸部，做好標(biāo)識，皮瓣蒂部持續(xù)進(jìn)行光照(40W燈)，照射距離40 cm，移動體位時注意照射部位及時調(diào)整，以防燙傷。使用空調(diào)與取暖器維持室溫在25～28℃，避免受涼，夜間指導(dǎo)患者使用眼罩，以免燈光影響睡眠。及時予以鎮(zhèn)痛措施，術(shù)后3 d內(nèi)評估疼痛分?jǐn)?shù)1次/4 h，>3分即遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯注射液靜脈注射、注射用帕瑞昔布鈉肌內(nèi)注射及塞來昔布膠囊口服，用藥后半小時再評分1次，及時解除患者疼痛問題。本例患者未發(fā)生血管危象。

2.5 殘余創(chuàng)面觀察與護(hù)理 放射損傷與一般創(chuàng)傷不同, 其潰瘍深、纖維化嚴(yán)重，有些淺表的創(chuàng)面雖然不大, 但深層卻有較大范圍的組織壞死, 且有些放射性潰瘍可深達(dá)重要器官及組織, 不可能徹底切除?；颊叩姆派湫詽冇捎卩徑蹍采窠?jīng)主干區(qū)域，徹底清創(chuàng)難、黏連明顯、血液供應(yīng)差，首次術(shù)后皮瓣近端近腋窩處與受區(qū)創(chuàng)面裂開，深度約5 cm，可見肋骨，并一直有清亮液體滲出，分泌物培養(yǎng)有銅綠假單胞菌生長，換藥無效后再次手術(shù)，骨外露得到覆蓋，仍有3處殘余創(chuàng)面，腋前線與上臂交界點周圍創(chuàng)面8 cm×1.5 cm，腋下胸側(cè)壁創(chuàng)面1.5 cm×2.8 cm和1.5 cm×1.5 cm，均為全層皮缺損，表現(xiàn)為紅黃相間的干性傷口，滲出不多，予呋喃西林、血竭粉、康復(fù)新液、紫草油交替換藥后最終愈合。第2次行背闊肌皮瓣術(shù)后殘余創(chuàng)面換藥均由護(hù)士完成，經(jīng)使用外展墊防受壓、紅外線燈局部照射3次/d、清創(chuàng)換藥52 d創(chuàng)面愈合。通過此創(chuàng)面的護(hù)理，總結(jié)出放射性潰瘍創(chuàng)面護(hù)理特點，血竭粉外敷不適用受壓部位及皺折部位的應(yīng)用，會導(dǎo)致人為壓瘡；由于潰瘍基底和周圍均為血運貧乏的放射性瘢痕組織，潰瘍表現(xiàn)創(chuàng)面分泌物不多，無惡臭,類似干性壞死，銳器清創(chuàng)時不宜刮除過多組織，刮至出血后次日換藥發(fā)現(xiàn)新鮮創(chuàng)面由于血供差壞死更多，故稍至新鮮即止，也不適合清創(chuàng)縫合，縫合后線結(jié)成為異物不利于愈合；創(chuàng)口受壓使創(chuàng)面愈合非常慢，應(yīng)持續(xù)使用外展墊，避免局部受壓；改善血供非常關(guān)鍵，使用紅外線燈局部照射后皮瓣血運得以改善，同進(jìn)增加患者活動，有利于創(chuàng)面愈合。由于放射性潰瘍是難治性頑疾，護(hù)患雙方均要有足夠信心與耐心，互相鼓勵與支持。患者出院時胸側(cè)壁傷口雖已愈合，但皮膚與正常相比仍易受損，且右側(cè)肢體腫脹可能造成壓迫，出院時指導(dǎo)其丈夫每日用手電筒評估皮膚1次，發(fā)現(xiàn)疼痛與發(fā)紅應(yīng)用紫草油外敷。出院1月回訪，患者曾出現(xiàn)疼痛，應(yīng)用該法后皮膚無新發(fā)壓瘡發(fā)生。

2.6 合并疾病的觀察護(hù)理

2.6.1 胸腔積液的觀察護(hù)理 放射性肺炎會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急等癥狀。全麻術(shù)后予半臥位，持續(xù)吸氧，霧化吸入2次/d，并指導(dǎo)患者多飲溫開水[6]，觀察記錄患者體溫、肺部體征、咳嗽性質(zhì)及時間、有無咯血和胸痛等伴隨癥狀1次/2～4 h。患者第1次術(shù)后8 h出現(xiàn)胸悶不適，伴干咳、氣促，第2天起體溫38℃左右，第3天肺CT檢查為胸腔積液，考慮與放射性肺炎及術(shù)中胸膜損傷有關(guān)，予胸腔閉式引流術(shù)。做好引流管護(hù)理，術(shù)后首次引出380 ml淡黃色液體，次日150 ml，后未再有液體引出，于第4天拔管，患者術(shù)后第4天肺部癥狀緩解。

2.6.2 糖尿病的觀察與護(hù)理 血糖是影響切口愈合的關(guān)鍵因素，血糖控制目標(biāo)為術(shù)前空腹血糖7.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖11.1 mmol/L以下[4]，術(shù)后1周內(nèi)餐后2 h血糖10 mmol/L以下。入院后即予監(jiān)測血糖，術(shù)日晨停服降糖藥物，術(shù)后患者回病房后及時檢測血糖，以后每日3餐前后及22:00時監(jiān)測血糖，平穩(wěn)后至出院測空腹及早餐后2 h 血糖。患者由于手術(shù)及麻醉等原因第1次術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)血糖增高，13～16 mmol/L，及時報告醫(yī)生予調(diào)整藥物,2 d后血糖控制在目標(biāo)值內(nèi)。

2.6.3 臂叢神經(jīng)損傷的觀察護(hù)理 放療后臂叢神經(jīng)的損傷呈繼發(fā)性、進(jìn)行性的特點，表現(xiàn)為上肢功能障礙和淋巴回流受阻、肢體遠(yuǎn)端皮膚溫度低，顏色發(fā)紫。每天觀察肢體腫脹消退情況，觀察皮膚溫度、顏色等變化，根據(jù)皮瓣恢復(fù)情況指導(dǎo)由遠(yuǎn)至近的手功能訓(xùn)練與按摩，由近到遠(yuǎn)外展位的訓(xùn)練，并予地奧司明片口服，臥床時予抬高患肢，告知防凍傷與燙傷等，出院時患肢腫脹消退明顯，肢體皮膚溫度、顏色等較入院時明顯改善。

3 小 結(jié)

本例患者乳腺癌術(shù)后由于化放療術(shù)后創(chuàng)面周圍組織瘢痕多、明顯黏連，內(nèi)部血管組織不明，導(dǎo)致創(chuàng)口經(jīng)久不愈，形成放射性潰瘍伴骨髓炎。護(hù)理上做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理，術(shù)后加強體位護(hù)理，密切觀察合并疾病，做好皮瓣移植術(shù)后護(hù)理和殘余創(chuàng)面護(hù)理及出院指導(dǎo)，避免皮膚損傷再次發(fā)生。

[1] 譚軍強,吳中強,謝廣富.修復(fù)嚴(yán)重放射性潰瘍的臨床研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2014,14(3):305.

[2] 梁尊鴻,潘云川,毛漢儒,等.腹直肌肌皮瓣修復(fù)胸部慢性放射性潰瘍的應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2016,11(5):354-356.

[3] 聶郁林,陳懿,劉春霞.高壓氧輔助治療慢性胸壁放射性潰瘍1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)學(xué),201645(12):1728.

[4] 葉志潮.伍碩允,葉敏.應(yīng)用肌皮瓣修復(fù)乳腺癌術(shù)后胸壁放射性潰瘍創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志,2012,35(4)317-319.

[5] 郭巧英,陸麗娜,許敏霞,等.12例股前外側(cè)皮瓣移植后血管危象的觀察[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(3):215.

[6] 杜文君,謝淑萍,項冬仙,等.胸腺瘤三維適形放療患者的護(hù)理體會[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(11):1043.

[7] 范菊芬,朱云霞,謝淑萍.食管癌合并糖尿病患者放療后并發(fā)放射性肺炎的血糖管理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(8):758.

張東芳(1984-)，女，本科，護(hù)師.

2017-02-09

R473.73

：B

：1671-9875(2017)09-1019-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.038