聞 莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

經(jīng)腹股溝帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣游離移植治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫1例的護理

聞 莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)1例乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體水腫行腹股溝帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣游離移植治療患者的護理。加強心理護理，做好水腫肢體的護理，術(shù)后加強帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣的存活觀察，做好皮瓣靜脈內(nèi)留置軟管的護理，嚴密監(jiān)測生命體征及出凝血時間，準確測量雙上肢臂圍，加強基礎(chǔ)護理，做好患者的健康宣教。住院22 d出院時患者右上肢水腫減輕，隨訪1年后兩側(cè)上肢臂圍基本相等，右上肢無腫脹，活動無障礙。

乳腺癌；肢體水腫；帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣；護理

乳腺癌是女性最常見的癌癥，占所有女性癌癥的16%，由于預(yù)期壽命增加，生活方式的改變，乳腺癌發(fā)病率也在逐年上升[1-2]，5年生存率達76%[3]。目前外科手術(shù)仍然是治療乳腺癌的首要選擇，淋巴水腫是乳腺癌手術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為35%～42%[4-5]。常見癥狀為上肢腫脹、酸痛、麻木、抬高困難、提物費力等，相關(guān)癥狀還有焦慮、沮喪、睡眠質(zhì)量差、疲勞、性冷淡、身體形象的破壞和社會脫離等[6]，淋巴水腫目前尚無法治愈[7]。淋巴結(jié)在淋巴引流運轉(zhuǎn)過程中起泵心作用，加強泵的力量可以吸收滯留于組織間的淋巴液，從而消除淋巴水腫。乳腺癌手術(shù)患者常實行腋窩淋巴清掃術(shù)，容易引起患側(cè)肢體水腫，而帶淋巴結(jié)復(fù)合組織游離移植后淋巴結(jié)存活，并利用其淋巴管自發(fā)再生，重建淋巴引流網(wǎng)絡(luò)，從而消除水腫。2014年11月，本院整形外科對1例乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體淋巴水腫患者行經(jīng)腹股溝帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣游離移植治療，取得較好效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，49歲。因右乳腺癌術(shù)后7年，4年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右上肢腫脹，且逐漸加重，為求進一步診治，2014年11月17日來本院就診，門診以“右乳腺癌術(shù)后右上肢淋巴水腫”收入院。否認“高血壓”“糖尿病”“心臟病”“肝炎”“肺結(jié)核”等病史。入院時檢查，右上肢及右手掌水腫明顯，雙上肢臂圍測量：右上肢肘上5 cm處39 cm,右前臂正中34 cm，左上肢肘上5 cm處28 cm，左前臂正中22 cm。11月22日在全麻下行腹股溝帶淋巴結(jié)游離皮瓣修復(fù)右上肢水腫術(shù)，術(shù)后24 h皮瓣顏色暗紫，考慮靜脈栓塞，急診全麻下行右腋下皮瓣血管探查術(shù)，術(shù)中證實動脈吻合口通暢，靜脈吻合口出現(xiàn)栓塞，用肝素等滲鹽水沖洗一支較通暢的靜脈管腔,用罌粟堿溶液點滴吻合口表面，發(fā)現(xiàn)靜脈吻合口打開，遠端擴張，血流加速，顏色轉(zhuǎn)紅，10 min后整個皮瓣循環(huán)恢復(fù)正常，予創(chuàng)面沖洗、止血、皮瓣復(fù)位，關(guān)閉切口。皮瓣探查術(shù)時留置軟管1根，行管壁固定，軟管頭端接肝素帽抗凝。創(chuàng)腔內(nèi)留置負壓引流管2根，接600 ml負壓瓶，紗布敷貼妥善包扎，留皮瓣觀察窗。術(shù)后經(jīng)抗感染、消腫、改善微循環(huán)、擴容、營養(yǎng)支持等治療，皮瓣存活，不同時間上肢臂圍測量結(jié)果見表1，出院時右上肢水腫明顯減輕，皮膚出現(xiàn)皺褶。出院后3個月、半年、1年進行隨訪，右上肢臂圍逐漸縮小，出院后1年患者兩側(cè)上肢臂圍基本相等，右上肢無腫脹，活動無障礙。

表1 不同時間患者雙側(cè)上肢臂圍測量結(jié)果cm

2 護 理

2.1 心理護理 患者由于自身疾病的影響，對疾病的預(yù)后擔(dān)憂，術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)肢體的水腫，加重了患者焦慮情緒，“是疾病惡化導(dǎo)致肢體的水腫？”這是患者最擔(dān)心的事情，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，肢體的不適感、日常生活的不便無疑給患者造成巨大的心理創(chuàng)傷。此次手術(shù)治療，患者帶有很大的期望值，希望手術(shù)能順利進行，而且希望手術(shù)能切實解決問題。向患者講解手術(shù)的基本經(jīng)過，告知患者術(shù)后造成肢體水腫的原因，手術(shù)減輕水腫的原理。經(jīng)心理護理患者放下思想包袱，積極配合治療。

2.2 水腫肢體的護理 肢體的水腫影響了患者的日常生活，肢體的上舉、外展、旋轉(zhuǎn)等功能受到一定的限制，而且腫脹的皮膚容易破損，造成感染。保持水腫肢體的抬高位可減輕水腫肢體帶來的不適感。指導(dǎo)患者平臥位時上肢用軟枕抬高，高于心臟位置，肩關(guān)節(jié)外展30°，腋下夾一軟毛巾，保持腋下的干燥；起床活動時，用上肢托固定抬高上肢，保持水腫肢體舒適；每日用棉質(zhì)的軟毛巾、溫水清潔水腫肢體，特別是腋下部位，避免使用刺激性的潔膚用品，避免用力擦洗，防止皮膚破損。鼓勵患者進行水腫肢體的功能鍛煉，進行手指關(guān)節(jié)的彎曲、背伸運動，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的彎曲、旋轉(zhuǎn)等運動，每次20 min，3次/d?；颊咧w水腫未進一步加重，未出現(xiàn)皮膚破損等情況。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣的存活觀察 帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣的存活是此次手術(shù)順利的關(guān)鍵。術(shù)后安置患者在單人間，環(huán)境溫度控制在28～30℃，減少探視次數(shù)；皮瓣局部用紅外烤燈持續(xù)照射，距離40 cm，光照強度30 W；每小時觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細血管反應(yīng)，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本例患者術(shù)后24 h皮瓣顏色成暗紫色，局部溫度較對側(cè)皮膚溫度低5℃，毛細血管反應(yīng)時間延長，立即報告醫(yī)生，考慮靜脈栓塞，回流不暢，即刻全麻下行腋下血管探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管栓塞，經(jīng)抗凝擴血管藥物治療后靜脈通暢，皮瓣循環(huán)恢復(fù)正常。

2.3.2 留置皮瓣靜脈內(nèi)軟管稀肝素沖洗防凝血治療的護理 留置皮瓣靜脈內(nèi)軟管稀肝素沖洗防凝血治療是為了觀察皮瓣有無出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥，以利于及早發(fā)現(xiàn)，及早處理，促進皮瓣血液循環(huán)。做好皮瓣靜脈內(nèi)留置軟管的護理，軟管外接肝素帽抗凝，以防止再次發(fā)生栓塞，妥善固定，防止滑脫、折疊；定時抽吸軟管內(nèi)回血，觀察有無血凝塊及管道是否通暢，回抽時避免用力過大回抽出的血量過多，只要輕輕抽吸回血暢即可，如果回血通暢未發(fā)現(xiàn)血凝塊，則予等滲鹽水沖洗軟管，再用稀肝素(等滲鹽水500 ml+肝素12 500 U) 0.5 ml正壓封管，如果抽吸發(fā)現(xiàn)有血凝塊，報告醫(yī)生，根據(jù)具體情況決定回抽血量的多少；在進行稀肝素封管時，嚴格控制量。本例患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈栓塞，經(jīng)積極處理后循環(huán)恢復(fù)，術(shù)中放置皮瓣靜脈內(nèi)軟管1根，遵醫(yī)囑予每2 h抽吸軟管回血，其中有2次發(fā)現(xiàn)有較小的血凝塊，報告醫(yī)生后予回抽血量5 ml后未見凝血塊，繼續(xù)保持軟管的通暢，軟管留置時間2 d。

2.3.3 嚴密觀察生命體征及出凝血時間 術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征，每小時測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并做好記錄，術(shù)后特別是留置皮瓣靜脈內(nèi)軟管稀肝素沖洗防凝血治療后，嚴密觀察皮膚有無瘀點、瘀斑，觀察引流液有無突然增多，創(chuàng)口敷料有無滲血、滲液，及時監(jiān)測出凝血時間，及時發(fā)現(xiàn)出血的先兆，及時處理。本例患者兩次手術(shù)后生命體征均平穩(wěn)，術(shù)后創(chuàng)口均無明顯滲血、滲液，引流液每天20 ml左右，凝血酶原時間在使用肝素鈉后略有上升，達16 s，停止用藥后24 h恢復(fù)正常，全身皮膚無瘀點、瘀斑。

2.3.4 雙上肢肢體臂圍的測量 為觀察手術(shù)效果，進行雙上肢臂圍比較。本例患者入院時、手術(shù)前、手術(shù)后每隔1 d在8：30用同一把測量尺進行臂圍測量，范圍包括右上肢肘上5 cm、右上肢前臂正中、左上肢肘上5 cm、左上肢前臂正中，為避免測量誤差， 第1次測量時在相應(yīng)部位用記號筆做標記，手術(shù)后右上肢水腫消退明顯，從入院時到術(shù)后第10天右上肢肘上5 cm及右上肢前臂正中臂圍均減少4 cm。

2.3.5 加強基礎(chǔ)護理 患者經(jīng)歷2次手術(shù)，身體比較虛弱，生活自理能力較差，手術(shù)后腹股溝以及腋下都有手術(shù)切口，患者不敢多活動，加上出汗多，基礎(chǔ)護理顯得尤為重要。每天晨間、晚間鼓勵患者床上坐起，協(xié)助刷牙洗臉，每天下午協(xié)助床上擦身，及時更換潮濕的病員服和床單位，保持床單位清潔平整。住院期間患者未出現(xiàn)任何護理并發(fā)癥，自覺臥床舒適。

2.4 出院宣教 指導(dǎo)患者出院后注意休息，加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高維生素食物，促進創(chuàng)口早日愈合。保持創(chuàng)口清潔干燥，適當(dāng)運動并抬高右上肢，以促進右上肢血液及淋巴循環(huán)。繼續(xù)進行雙上肢臂圍的監(jiān)測并記錄，以觀察手術(shù)效果。每3月復(fù)查1次，一旦不適，及時就診。

3 小 結(jié)

乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體水腫行經(jīng)腹股溝帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣游離移植治療的護理重點是，做好患者的心理護理，加強水腫肢體的護理，術(shù)后密切觀察帶淋巴結(jié)復(fù)合組織瓣存活情況，做好皮瓣靜脈內(nèi)留置軟管行稀肝素沖洗預(yù)防凝血治療的護理，嚴密監(jiān)測患者的生命體征及出凝血時間，準確測量雙上肢臂圍，加強基礎(chǔ)護理，出院時做好患者的飲食、運動及疾病相關(guān)知識的健康教育，促進患者早日康復(fù)。

[1] Harbeck N,Gnant M.Breast cancer[J].Lancet,2017,389(10074):1134-1150.

[2] 王逸,吳巧益,李長瑾,等.認知行為療法結(jié)合臨床管理對改善乳腺癌術(shù)后抑郁焦慮情緒的療效觀察[J].護理與康復(fù),2015,14(8):776-778.

[3] 徐立偉.乳腺癌保乳治療預(yù)后的分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(5):125-127.

[4] 張玉衛(wèi),楊瑞東.運動療法聯(lián)合音頻電療法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥,2016,25(1):127-129.

[5] 李思蒙,楊郁文,汪永堅.艾灸預(yù)防乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫的效果觀察[J].護理與康復(fù),2012,11(4):362-363.

[6] 周文紅,張玄,井月秋,等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生存質(zhì)量的調(diào)查[J].中華護理雜志,2008,43(7):661-663．

[7] 段艷芹,李惠萍.醫(yī)護人員對乳癌術(shù)后上肢淋巴水腫的認知狀況調(diào)查[J].護士進修雜志,2011,26(2):164-166.

聞莉(1974 -),女,本科,主管護師,護士長.

2016-12-23

R473.6

：B

：1671-9875(2017)09-1021-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.039