于 丹 ，張厚地 ，李貝貝 ，尹 娜 ，胡春香 ，毛文慧 ，周染云

（中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院 a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，北京 100071）

7例煙霧病患者行腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的安全護(hù)理

于 丹a，張厚地a，李貝貝a，尹 娜a，胡春香a，毛文慧a，周染云b

（中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院 a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，北京 100071）

目的探討煙霧病患者行腦硬膜顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù)前，預(yù)防清潔灌腸并發(fā)癥的安全護(hù)理對(duì)策。方法總結(jié)7例行腦硬膜顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù)治療的煙霧病患者，術(shù)前清潔灌腸后發(fā)生并發(fā)癥的信息，提出安全護(hù)理對(duì)策，以便順利開展第2次的術(shù)前準(zhǔn)備。結(jié)果7例患者中，術(shù)前清潔灌腸后發(fā)生腦出血2例，腦梗死1例，短暫性腦缺血發(fā)作4例。經(jīng)采取心理疏導(dǎo)，評(píng)估廁所環(huán)境、評(píng)估患者和強(qiáng)化知識(shí)宣教，改變灌腸體位，針對(duì)患兒采用改良灌腸方法等個(gè)體化措施后，患者均順利進(jìn)行第2次術(shù)前灌腸準(zhǔn)備，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，手術(shù)成功，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論清潔灌腸前仔細(xì)評(píng)估患者術(shù)前癥狀，評(píng)估心理狀態(tài)、給予心理疏導(dǎo)后選擇合適的病房環(huán)境，給予個(gè)體化灌腸劑量，運(yùn)用改良后的體位及插管方式等安全護(hù)理對(duì)策，能夠有效預(yù)防煙霧病患者由于術(shù)前清潔灌腸而引起的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

煙霧病；清潔灌腸；并發(fā)癥。

煙霧?。∕oyamoya disease,MMD）是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚，動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張為特征的一種慢性進(jìn)展性腦血管病[1]。該病主要發(fā)病于東亞地區(qū)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死和腦出血。煙霧病患病者主要為兒童和青壯年，致殘致死率高，危害嚴(yán)重。目前腦血管重建手術(shù)是唯一能夠有效阻止臨床癥狀進(jìn)展的方法[2]，因此，煙霧病圍手術(shù)期的并發(fā)癥也是臨床上一直受關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。清潔灌腸是術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的項(xiàng)目之一，能夠幫助患者排除體內(nèi)糞便和積存氣體，防止術(shù)中由于麻醉作用引起的肛門括約肌松馳，污染手術(shù)臺(tái)，增加感染概率。但由于患者對(duì)灌腸這項(xiàng)操作的耐受程度有很大的個(gè)體差異，一旦因?yàn)樾那榫o張或?qū)μ弁创碳っ舾?，?huì)導(dǎo)致血壓心率的變化，以及交感神經(jīng)的興奮。煙霧病患者腦內(nèi)大動(dòng)脈狹窄閉塞，微循環(huán)對(duì)這種應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力差，極易發(fā)生腦血管意外。因此，清潔灌腸的操作和前期準(zhǔn)備是煙霧病患者圍手術(shù)期護(hù)理非常重要的技術(shù)，既往有關(guān)此類患者的灌腸操作要點(diǎn)未見(jiàn)相關(guān)的護(hù)理研究，本研究收集了在我科行血管重建手術(shù)治療煙霧病的患者中，發(fā)生灌腸不良反應(yīng)的7例患者的醫(yī)療、護(hù)理信息及改進(jìn)措施，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2015年10月—2017年1月，在我院就診并接受腦硬膜顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù) （encephalo-duroarterio-synangiosis，EDAS）手術(shù)的煙霧病患者，均符合日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012）[3]，術(shù)前因清潔灌腸發(fā)生并發(fā)癥7例患者，5例男性，2例女性，年齡6～56歲，3例兒童，4例成人。并發(fā)癥：2例腦出血，1例腦梗死，4例短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）。7例患者均取消手術(shù)。結(jié)果與轉(zhuǎn)歸：4例短暫性腦缺血發(fā)作患者經(jīng)過(guò)吸氧，改善微循環(huán)等治療，病情穩(wěn)定無(wú)新發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作，1周后再次行手術(shù)治療。2例腦出血患者，1例因出血量少，給予保守治療，1例給予行腦室穿刺引流，2例患者經(jīng)頭顱CT復(fù)查出血完全吸收1個(gè)月后，給予再次行手術(shù)治療。1例腦梗死患者給予擴(kuò)容，改善微循環(huán)等治療1個(gè)月后再次給予手術(shù)治療。所有患者采取心理疏導(dǎo)，改變灌腸劑量等個(gè)體化措施后，第2次術(shù)前灌腸后均無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 安全護(hù)理對(duì)策

2.1 評(píng)估環(huán)境 由于煙霧病的特殊性，缺氧會(huì)引起患者短暫性腦缺血發(fā)作，因此進(jìn)行灌腸操作前首先要評(píng)估病房的環(huán)境，特別是洗手間要保持溫濕度適宜，通風(fēng)良好。如有其他人沐浴，需要對(duì)浴室通風(fēng)30 min以上再進(jìn)行灌腸操作。本組2例患者在其他患者剛沐浴后，洗手間溫度較高并且潮濕的環(huán)境下如廁，出現(xiàn)四肢無(wú)力、言語(yǔ)不清的短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，給予面罩吸氧后逐漸緩解，遵醫(yī)囑延期手術(shù)。

2.2 評(píng)估患者與知識(shí)宣教 灌腸操作前，護(hù)士需要評(píng)估患者的年齡，主動(dòng)向患者了解飲食情況、平時(shí)有無(wú)便秘、有無(wú)高血壓、心臟病等疾病，向患者講解灌腸的目的、方法以及注意事項(xiàng)，消除患者對(duì)操作的緊張恐懼心理。向患者講解煙霧病發(fā)病的誘發(fā)因素，告知患者排便時(shí)不能過(guò)度用力、屏氣，否則很容易誘發(fā)腦出血或者短暫性腦缺血發(fā)作。對(duì)于有長(zhǎng)期便秘以及高血壓、腦出血病史的患者，在進(jìn)行灌腸操作前，指導(dǎo)家屬順時(shí)針按摩患者腹部，直到患者產(chǎn)生輕微便意。灌腸時(shí)，家屬配合進(jìn)行持續(xù)腹部順時(shí)針按摩，使藥液充分軟化糞便，減少了患者用力排便的風(fēng)險(xiǎn)。

本組1例患者灌腸時(shí)由于過(guò)度緊張，出現(xiàn)雙眼短暫性無(wú)光感，給予面罩吸氧后30 min癥狀緩解，遵醫(yī)囑終止手術(shù)。經(jīng)第2天行頭部核磁檢查，提示右側(cè)新發(fā)梗死，給予擴(kuò)容、補(bǔ)液、改善微循環(huán)治療1個(gè)月，行第2次手術(shù)。第2次手術(shù)前的灌腸前，充分與患者及家屬做好溝通、解釋工作，并指導(dǎo)患者放松技巧，第2天順利手術(shù)，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。另有2例患者，既往有高血壓病史，灌腸時(shí)由于用力排便，其中1例出現(xiàn)肢體無(wú)力、頭暈，經(jīng)頭顱CT檢查提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室系統(tǒng)”，行左側(cè)腦室外穿刺引流術(shù)，血腫吸收后出院。另外1例出現(xiàn)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，經(jīng)頭顱CT檢查提示右側(cè)顳葉、基底節(jié)區(qū)腦出血，嚴(yán)格臥床并保守治療等血腫吸收后出院?；謴?fù)1個(gè)月后，2例患者再次入院行術(shù)前灌腸，操作前保持洗手間通風(fēng)良好，詳細(xì)向家屬及患者講解灌腸時(shí)的注意事項(xiàng)以取得患者良好的配合，同時(shí)結(jié)合腹部順時(shí)針按摩，2例患者均無(wú)不適情況發(fā)生，順利進(jìn)行再次手術(shù)。

2.3 體位選擇 傳統(tǒng)的灌腸體位為左側(cè)屈膝臥位，此臥位方便、舒適，患者容易耐受，適用于普通手術(shù)患者。由于老年患者肛門括約肌松弛，傳統(tǒng)的灌腸體位直腸和結(jié)腸位于同一水平線，因此灌腸時(shí)很容易刺激直腸產(chǎn)生便意，往往藥液沒(méi)有軟化糞便就被排出體外，達(dá)不到灌腸的效果，需要行第2次清潔灌腸，增加了患者的痛苦。另外，由于煙霧病患者常伴有肢體活動(dòng)障礙等癥狀，著急如廁，起床用力過(guò)猛，會(huì)加大頭暈、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)研究認(rèn)為[4]，改良后的灌腸體位即患者取左側(cè)臥位，床頭搖高20 cm，臀部墊1個(gè)10 cm軟枕能夠充分利用重力學(xué)以及液體力學(xué)的原理，使灌腸藥液直接流進(jìn)結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，減少了藥液對(duì)直腸的直接刺激，延長(zhǎng)了患者產(chǎn)生便意的時(shí)間，明顯降低了頭暈、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)。本組7例患者，其中5例患者第2次灌腸時(shí)均采取了改良的灌腸體位，灌腸后無(wú)不良并發(fā)癥的發(fā)生，患者反饋滿意。

2.4 兒童灌腸護(hù)理 煙霧病發(fā)病主要以兒童和青壯年為主，故為兒童進(jìn)行術(shù)前清潔灌腸較為普遍。兒童一般很難配合，往往以哭鬧來(lái)拒絕操作?？摁[很容易導(dǎo)致兒童缺氧，所以為兒童灌腸時(shí)需要更加耐心。灌腸操作前，護(hù)士多運(yùn)用溫柔親切的語(yǔ)言，耐心溝通，運(yùn)用撫摸、摟抱等肢體動(dòng)作消除其恐懼心理；另外，做好家屬的溝通、解釋工作。一般選用開塞露20 mL作為清潔灌腸溶液，但是開塞露注藥管粗硬，容易損傷皮膚和黏膜，引起患兒哭鬧不配合。護(hù)士將上述方法進(jìn)行改良，使用一次性20 mL注射器抽取開塞露，連接一次性頭皮針，剪去針頭部分，涂抹潤(rùn)滑劑，緩慢輕柔插入患兒肛門。灌腸時(shí)，患兒取左側(cè)臥位由家長(zhǎng)抱住，或者俯臥在家長(zhǎng)腿上，便于抬高患兒臀部，提高灌腸成功率。對(duì)于0～3歲的嬰幼兒，術(shù)前1 d不采取清潔灌腸。術(shù)前3 d，由護(hù)士指導(dǎo)家屬多喂食高纖維易消化類食物，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，第2天手術(shù)前給患兒穿上紙尿褲即可。

本組病例中，有2例患兒第1次灌腸時(shí)直接使用開塞露，由于恐懼和不適引起哭鬧不配合，導(dǎo)致了肢體麻木、言語(yǔ)不能等缺氧癥狀，延期手術(shù)。第2次灌腸經(jīng)過(guò)護(hù)士耐心細(xì)致的溝通后，由家長(zhǎng)抱著俯臥在腿上，采用改良方法灌腸，患兒舒適度提升，沒(méi)有再出現(xiàn)嚴(yán)重的哭鬧，順利完成手術(shù)。

3 體會(huì)

腦硬膜顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù)等血管重建手術(shù)是目前治療煙霧病唯一有效的方法，因此圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)于此類患者的治療至關(guān)重要。清潔灌腸是術(shù)前準(zhǔn)備必不可少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，但針對(duì)于煙霧病患者而言，因其對(duì)缺血缺氧的耐受力差，對(duì)血壓和灌注壓突然變化的調(diào)節(jié)能力差，有很多需要特殊關(guān)注的護(hù)理環(huán)節(jié)。首先要保持良好的通風(fēng)環(huán)境，并給予充分的術(shù)前宣教，避免患者因過(guò)度通氣產(chǎn)生缺血發(fā)作癥狀；其次，熟練而輕柔的操作能夠減少患者的疼痛和不適感，進(jìn)而避免患者因應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生血壓的急劇變化；最后，針對(duì)老人，兒童等特殊類型患者，要根據(jù)個(gè)人的具體情況，選擇合適的灌腸劑量，體位和個(gè)體化的操作流程。以上所有護(hù)理操作的目地都是為了提高患者在清潔灌腸過(guò)程中的舒適度，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，進(jìn)而確保手術(shù)的順利完成。

[1]于 丹,張厚地,范燕娜,等.19例煙霧病嬰幼兒行腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)前后的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2017,24(9):55-56.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.055.

[2]Duan L,Bao X Y,Yang W Z,et al.Moyamoya Disease in China:Its Clinical Features and Outcomes[J].Stroke,2012,43(1):56-60.DOI:10.1161/STROKEAHA.111.621300.

[3]Research Committee on the Pathology and Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis,Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measures for Intractable Diseases.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Moyamoya Disease(Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis)[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2012,52(5):245-266.

[4]徐麗萍.肛門括約肌松馳患者清潔灌腸方法的改進(jìn)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6（20）:96-98.DOI：10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.20.037.

[本文編輯：陳伶俐]

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.042

2017-08-14

于 丹（1984-），女，遼寧本溪人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。