經(jīng)腹腔行腹腔鏡下腎輸尿管全長膀胱袖狀全封閉切除術(shù)的臨床研究

楊少東,陳旭曼,盧 勇,鄭長征,陳曉生

(揭陽市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 揭陽 522000)

腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除是治療上尿路腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但傳統(tǒng)的手術(shù)方法需要腰部和下腹部兩個切口,損傷較大,患者恢復(fù)慢且并發(fā)癥較多。揭陽市人民醫(yī)院泌尿外科自2014-02—2016-05間經(jīng)腹腔鏡行腎輸尿管全長及膀胱袖狀全封閉切除術(shù)16例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-02—2016-05間揭陽市人民醫(yī)院泌尿外科診治的16例上尿路尿路上皮癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中腎盂癌9例，輸尿管癌7例；男10例，女6例；年齡55～82歲，平均年齡68.8歲；病程3～24個月，平均病程11.2個月；均為單側(cè)發(fā)病?；颊呔捎媒?jīng)腹腔腹腔鏡腎輸尿管全長切除+下腹部小切口膀胱袖狀全封閉切除術(shù)治療?；颊咝g(shù)前均行B超、靜脈腎盂造影、CT或MRI檢查明確診斷,并確定膀胱內(nèi)無病灶,無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,對側(cè)腎功能正常。 無嚴(yán)重心肺功能不全,無其他手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

全麻后,患者取健側(cè)斜臥位。 建立工作通道：于患側(cè)臍平面腹直肌外側(cè)緣為第一通道,患側(cè)麥?zhǔn)宵c(或反麥?zhǔn)宵c)為第二通道，第十一肋尖旁為第三通道。首先于結(jié)腸旁溝分離顯露腎臟，于腎下極處分離出輸尿管。對于腎盂及輸尿管上段腫瘤,在病變部位以下以鈦夾夾閉輸尿管,然后將輸尿管盡量向盆腔方向游離。 緊貼腰大肌表面與腎周筋膜間分離至腎門,在此處打開腎周筋膜,根據(jù)動脈搏動找到并分離腎動脈,緊靠主動脈于近心端上Hem-o-lok夾兩枚,遠(yuǎn)端直接用Ligasure封閉并切斷或使用鈦夾夾閉腎動脈后離斷。 同樣方法處理腎靜脈。在腎周筋膜外游離,完整切除腎脂肪囊及其內(nèi)容物。 患側(cè)作下腹部斜形小切口約5～6 cm,暴露輸尿管。對于輸尿管中、下段腫瘤,游離輸尿管至膀胱壁間段后夾閉輸尿管。然后提起并適當(dāng)牽拉輸尿管,沿輸尿管進(jìn)入膀胱處袖狀切除輸尿管周圍2 cm的環(huán)形膀胱壁，注意不切破膀胱黏膜，切至膀胱黏膜后旋轉(zhuǎn)輸尿管末端后用兩條3-0可吸收線結(jié)扎黏膜，中間剪短，然后可吸收線縫合膀胱肌層，保證整個過程中尿液無任何外漏,從切口處完整取出腎臟和全段輸尿管及其出口周圍部分膀胱組織。分別留置患側(cè)腹膜后引流管及盆腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者圍術(shù)期相關(guān)性指標(biāo)情況，包括記錄手術(shù)時間，出血量，術(shù)后引流管留置時間，術(shù)后禁食時間，術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后病理，術(shù)后隨訪情況。

2 結(jié)果

患者圍術(shù)期相關(guān)性指標(biāo)情況：平均手術(shù)時間136(96～160) min,平均出血量92 (20～150) mL,腹膜后引流管留置時間28(24～30)h,盆腔引流管留置時間38(30～48)h,術(shù)后禁食時間26(22～30)h,術(shù)后平均住院7(5～9)d,平均隨訪11(8～22)個月,術(shù)中術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生,無輸血。術(shù)后病理提示均為尿路上皮癌，其中1例術(shù)后出現(xiàn)因膀胱腫瘤復(fù)發(fā)接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(trans urethralresection of bladder tumour,TURBT)，其他患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，所有病例均未發(fā)現(xiàn)膀胱外腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。

3 討論

上尿路尿路上皮癌是一種相對發(fā)病率較低的泌尿系疾病,有報道稱其發(fā)病率約占總尿路上皮癌患者的5%～7%左右[1-3]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)需先在側(cè)臥位下切除腎臟并向下游離輸尿管,然后變換體位為平臥位,再在下腹部做切口,向下游離輸尿管至膀胱,切除全部輸尿管和輸尿管開口周圍的部分膀胱壁[4-5]。該方法需要離斷腰部三層肌肉及腹部肌肉,對患者創(chuàng)傷大,出血多,術(shù)后恢復(fù)慢,并發(fā)癥多。 隨著腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，Rassweiler等[6]對1991—2004收錄的腹腔鏡和開放手術(shù)治療腎盂或輸尿管移行細(xì)胞癌1365例進(jìn)行療效比較,腹腔鏡組手術(shù)時間稍長于開放組,術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但腔鏡組術(shù)中出血量和術(shù)后康復(fù)時間顯著優(yōu)于開放組。 因此,腹腔鏡較開放手術(shù)行上尿路腫瘤根治術(shù)具有明顯優(yōu)勢。 腹腔鏡下行腎輸尿管全長切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌已是一種比較安全的方法[7]。腹腔鏡治療上尿路腫瘤的手術(shù)路徑可采用經(jīng)腹入路和經(jīng)后腹腔入路。 由于腹腔空間大,很方便進(jìn)行腎及輸尿管分離,本組病例均采用經(jīng)腹腔，與經(jīng)腹膜后相比，從術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面來看，兩種方法無統(tǒng)計學(xué)差異[8]，可能與腹腔空間大，解剖結(jié)構(gòu)顯露清楚有關(guān)。雖然經(jīng)腹腔途徑的方法,可同時完成腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除,但往往通過末端使用Hemolock夾或者GIA釘?shù)你Q夾閉合斷端，其缺點在于術(shù)后釘或夾的殘留可能導(dǎo)致繼發(fā)的結(jié)石形成[9-10]；或采用腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡治療,先用電切鏡進(jìn)入膀胱,環(huán)形切除輸尿管膀胱開口,再采用腹腔鏡切除腎臟、輸尿管,這種途徑雖然可以避免開放[11]，但容易導(dǎo)致尿液外滲，從而引發(fā)腫瘤細(xì)胞外漏種植[12]，增加了腫瘤腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的幾率,既要使患者創(chuàng)傷最小，又需嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)根治原則，本組病例采用了下腹部小切口輔助膀胱完整袖狀切除術(shù)并從該切口輕易將腎輸尿管取出,這樣就結(jié)合了微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小的特點,同時又兼顧嚴(yán)格的無瘤原則。 輸尿管膀胱入口處的袖狀切除是上尿路腫瘤治療的難點和關(guān)鍵步驟,對于本組病例的治療我們體會如下:(1)膀胱袖狀切除前應(yīng)盡早于腫瘤以下夾閉輸尿管,這樣就防止了術(shù)中擠壓腎臟、輸尿管時腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入膀胱,減少了腫瘤種植的幾率。 這與Kume等[13]認(rèn)為盡早夾閉輸尿管可以降低腫瘤膀胱內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率是相符的。(2)膀胱袖狀切除范圍應(yīng)該包括輸尿管進(jìn)入膀胱處輸尿管周圍2 cm的環(huán)形膀胱壁；可適當(dāng)牽拉，逐層切開膀胱漿膜層、肌層至黏膜層，千萬不要切破，以免尿液外滲，然后輸尿管末端旋轉(zhuǎn)后用可吸收線結(jié)扎并切斷,保證整個過程中無尿液外漏，從而減少腫瘤細(xì)胞外漏種植。(3)術(shù)后留置三腔尿管,必要時給予沖洗,術(shù)后一周拔除,拔出前常規(guī)膀胱灌注化療。

綜上所述,腹腔鏡下腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路腫瘤具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、切除標(biāo)本完全、患者康復(fù)快等優(yōu)點,具有臨床推廣價值。

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