孫玉嬌 陳璇

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

糖尿病中醫(yī)辨證施護(hù)的研究現(xiàn)狀及展望

孫玉嬌 陳璇

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

糖尿病； 辨證施護(hù); 中醫(yī)

Diabetes mellitus; Syndrome differentiation and nursing; Traditional Chinese medicine

由于人們生活及飲食形態(tài)的改變，糖尿病已成為主要慢性病疾病之一。糖尿病流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，我國(guó)成人糖尿病的患病率已達(dá)11.6%，有效的干預(yù)措施對(duì)于減輕迫在眉睫的糖尿病負(fù)擔(dān)是十分重要的[2]。中醫(yī)護(hù)理在辨證施護(hù)理論的指導(dǎo)下，進(jìn)行飲食護(hù)理、生活起居護(hù)理、情志護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，并運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理操作如艾灸、耳穴埋豆、穴位按摩等取得了很好的臨床療效，有效地控制了病人的血糖[3]，減輕了病人的臨床癥狀[4]，改善了病人的生活質(zhì)量[5]，提高了病人的健康意識(shí)。但是目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)綜述，鑒此，筆者對(duì)糖尿病中醫(yī)辨證施護(hù)進(jìn)行綜述，以提供護(hù)理人員辨證施護(hù)之參考。

1 辨證施護(hù)的內(nèi)涵

辨證施護(hù)是指將收集到的四診信息，進(jìn)行分析、綜合、概括、判斷，診斷為某種疾病的證候，根據(jù)辨證的結(jié)果確定護(hù)理措施的護(hù)理方法[6]。它是中醫(yī)護(hù)理的精髓，它體現(xiàn)了護(hù)病求本理念，有較為明顯的調(diào)護(hù)優(yōu)勢(shì)[7]。中醫(yī)起源時(shí)就有辨證施護(hù)的思想，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書(shū)中，記載了生活起居護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理等[8]。東漢時(shí)期，醫(yī)圣張仲景，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)辨證施護(hù)之先河。在其所著的《傷寒論》中每個(gè)證型都有對(duì)應(yīng)的調(diào)護(hù)方法，像太陽(yáng)中風(fēng)證的患者，服藥后宜“啜熱稀粥一升有余，有助藥力”，為中醫(yī)服藥護(hù)理提供了

依據(jù)，在其另一著作《金匱要略》也蘊(yùn)含著豐富的中醫(yī)辨證施護(hù)思想，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治第一》 云:“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之, ……病則無(wú)由入其腠理。”體現(xiàn)了生活起居護(hù)理[9]。而在《神農(nóng)本草經(jīng)》中論述的部分食療、食養(yǎng)方為中醫(yī)辨證施膳給出了指導(dǎo)[10]。這些中醫(yī)專(zhuān)著源遠(yuǎn)流長(zhǎng)對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)辨證施護(hù)影響重大。

2 辨證分型概況

在臨床工作中，護(hù)理人員參照《中藥新藥治療臨床研究指導(dǎo)原則》中，將消渴病分為陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證、血瘀水停證、血瘀脈絡(luò)證5型進(jìn)行辨證，并以此為據(jù)進(jìn)行施護(hù)，取得了很好的臨床效果[11]。還有不少臨床工作者依據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)采取三消辨證施護(hù)的方式，即:上消(肺熱津傷證)、中消(胃熱熾盛證和氣陰虧虛證)和下消(包括腎陰虧虛證和陰陽(yáng)兩虛證)[12-13]，都獲得了積極的療效。另外，也有不少研究者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證施護(hù)糖尿病。張文玲等[3]認(rèn)為糖尿病的病機(jī)是陰虛，結(jié)合臨床實(shí)際，將糖尿病分為腎陰虛證、肺陰虛證、胃陰虛證和陰陽(yáng)兩虛證，以此為基礎(chǔ)辨證施膳；陳泳如等[14]學(xué)習(xí)并研讀了《傷寒論》，以六經(jīng)理論為指導(dǎo)，分型施護(hù)糖尿病，并探討中醫(yī)護(hù)理工作的新思路；和淑玲[15]將糖尿病分為肝胃郁熱證、胃腸實(shí)熱證、脾胃實(shí)熱證、氣陰兩虛證和陰陽(yáng)兩虛證六種證型辨證施膳，結(jié)果顯示有效地控制了患者血糖，提高了患者的自我保健意識(shí)。

3 糖尿病辨證施護(hù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 飲食護(hù)理 人體氣血津液主要來(lái)源于飲食的攝入，食物是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是維持人體活動(dòng)的能量來(lái)源。護(hù)理人員在臨床中注重患者證型的差異進(jìn)行施護(hù)，取得很好的臨床反饋。早在《內(nèi)經(jīng)》中就強(qiáng)調(diào)飲食要五味相適，從而更好地維護(hù)健康。中醫(yī)推崇“藥食同源，寓醫(yī)于食，食藥一體，膳藥同工”，其四性可以調(diào)節(jié)人體平衡，其五味可以影響臟腑。飲食調(diào)護(hù)得當(dāng)，在促進(jìn)患者病情的康復(fù)，提高患者的保健意識(shí)上發(fā)揮著重要的作用。飲食調(diào)護(hù)措施雖各有差異，但飲食調(diào)護(hù)原則一致。肺熱津傷的患者，食則清熱潤(rùn)肺、生津止渴；胃熱熾盛的患者食則清胃瀉火，滋養(yǎng)陰液；腎陰虧虛的患者，食則滋陰補(bǔ)腎；陰陽(yáng)兩虛的患者食則滋陰補(bǔ)陽(yáng)；陰虛熱盛的患者食則滋陰清熱；氣陰兩虛的患者食則益氣增陰。肺熱津傷患者，張勤等[13]建議多進(jìn)食一些鮮藕、白菜、苦瓜、白羅、鱔魚(yú)，宜選用清淡之品；在王瑜的研究中[16]，該證型患者忌辛辣肥甘之品，以蔬菜、豆類(lèi)、瘦肉為主食；宋偉麗等[17]推薦了常見(jiàn)食療方有生蘆根粥、沙參麥冬湯、生地粥等。胃熱熾盛患者，應(yīng)多食高纖維低熱量的食物，保持大便暢通[14]。和淑玲[15]認(rèn)為此型患者宜食冬瓜、蕎麥，還推薦了冬瓜炒竹筍、清炒苦瓜等食療方。也有學(xué)者[18]認(rèn)為此型患者宜多吃山藥、綠豆、荷葉、苦瓜。腎陰虧虛型患者,有研究者[17]認(rèn)為宜多食黑豆、動(dòng)物腎臟，水腫患者宜少鹽，桂齊[19]建議調(diào)配飲食時(shí)加入豬胰、豬腎、黑豆等補(bǔ)腎之品。陰虛火旺的患者，推薦宜多食茼蒿、枸杞、百合、銀耳等滋陰敗火之品，常見(jiàn)的食療方有銀耳蓮子百合飲[15]、五汁飲[20]等。氣陰兩虛的患者，可食用皮蛋瘦肉粥[15]。桂齊[19]認(rèn)為將玄參、太子參、生地、麥冬、天門(mén)冬與食物搭配食用，有很好的療效。姜淑君[20]建議患者將山藥、黃芪、山藥與豬胰子燉湯，分次食肉飲湯易達(dá)到益氣養(yǎng)陰。

3.2 中藥茶飲 茶飲是湯劑的一種補(bǔ)充，最早可以追溯到唐代王燾的《外臺(tái)秘要》中，記載的多種“茶飲方”。中藥茶飲是把中藥材當(dāng)作茶飲，治療疾病。中藥茶飲簡(jiǎn)單、實(shí)用、可操作性強(qiáng)，既可以作為治療措施，同時(shí)又可以作為養(yǎng)生的一種手段[21]。劉亦蘭[22]依據(jù)三消辨證，將148例患者分成上消、中消、下消證，辨證施護(hù)給予不同的中藥茶，指導(dǎo)上消者用鮮蘆根、天冬、麥冬泡水代茶飲以達(dá)生津止渴的功效；中消者用知母、麥冬、熟地黃、石膏泡水代茶飲以達(dá)清熱；下消者用沙苑子、首烏、生地、百合泡水代茶飲以補(bǔ)腎滋陰，干預(yù)組的生活質(zhì)量量表評(píng)分高于對(duì)照組。王春永[23]的研究也得到相似的觀點(diǎn)，認(rèn)為上消者宜選用鮮蘆根或天花粉代茶飲，而中消者可以選麥冬代茶飲，對(duì)疾病的控制有著較好的療效。楊莉[24]的觀點(diǎn)與前兩者在下消有差別，認(rèn)為下消患者可選用枸杞煎水代茶飲亦可達(dá)到滋陰補(bǔ)腎之功。田梅[25]將糖尿病病人分為燥熱熾盛型、氣陰兩虛型、濕熱困脾型，分別給予麥冬、玄參、石斛等泡水代茶飲，五味子、黃芪、熟地等泡水代茶飲，薏苡仁、白術(shù)、茯苓等泡水代茶飲，取得了良好的臨床效果。此外，張勤等[13]用地骨皮50 g煎水泡茶治療中消患者；李繼欽[26]用鹿茸、枸杞水煎代茶飲治療陰陽(yáng)兩虛的患者，都有效改善了患者的臨床癥狀。

3.3 情志護(hù)理 人的精神活動(dòng)和情緒變化與體內(nèi)的陰陽(yáng)、氣血津液、經(jīng)絡(luò)臟腑功能互相影響。葉天士所著的《臨證指南醫(yī)案·三消論》道：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。指出糖尿病與情緒密切相關(guān)。因此護(hù)理臨床工作者需要加強(qiáng)病人的情志護(hù)理，尤其是糖尿病抑郁癥的高發(fā)病率的今天。不同證型的患者情志臨床表現(xiàn)各不相同，因辨證施護(hù)。姜淑君[20]在臨床中發(fā)現(xiàn)，陰虛燥熱的患者，易煩躁易怒，多言好動(dòng)，護(hù)士宜待其心情平復(fù)后進(jìn)行疏導(dǎo)，介紹疾病特點(diǎn)；郭雪[27]的研究認(rèn)為此型患者需要耐心勸導(dǎo)，避免情緒激動(dòng)而傷陰冒火。肺熱津傷的患者，勸導(dǎo)病人要保持樂(lè)觀，因樂(lè)觀則氣血和暢、精神調(diào)達(dá)。陰陽(yáng)兩虛的患者，考慮其病情較重，心理壓力大,宜勸慰和鼓勵(lì)為主[20]，勸導(dǎo)病人避免緊張情緒、消除憂慮、積極治療、張先庚等[28]認(rèn)為此類(lèi)病人可采用“幽默”療法和“激情”法，幫助其樹(shù)立信心。

3.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 從中醫(yī)的角度而言，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以使氣血津液條暢，經(jīng)絡(luò)疏通，臟腑協(xié)調(diào)。對(duì)于糖尿病患者，適度的鍛煉可以有效控制血糖，減輕壓力，促進(jìn)新陳代謝。古書(shū)《諸病源候論》論述糖尿病道“頭行一百二十步，名者千步，然后食”指出運(yùn)動(dòng)治療的重要性。指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)需要辨證為動(dòng)。針對(duì)糖尿病陰虛熱盛的病人[26]，易出汗，運(yùn)動(dòng)不宜選擇短時(shí)間出過(guò)多的活動(dòng)，汗出過(guò)多易耗傷津液，加重病情，可以選擇八段錦、太極拳、降糖保健操等；濕熱困脾的患者，其素體肥胖，需要加強(qiáng)鍛煉。武紅[29]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在40 min適宜，保證運(yùn)動(dòng)量。高巍[30]指出該證型患者在加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，可以選擇有氧運(yùn)動(dòng)；糖尿病氣陰兩虛的患者，其素體虛弱，寇松旭等[31]認(rèn)為其運(yùn)動(dòng)量一般20 min為宜，避免過(guò)度勞累。王淑榮[4]指出該型患者運(yùn)動(dòng)量以不感覺(jué)疲勞為宜，運(yùn)動(dòng)量需循序漸進(jìn)。陰陽(yáng)兩虛的患者[30]，因病情較重，宜臥床休息，盡量減少活動(dòng)。

3.5 生活護(hù)理 古人云：“天人相應(yīng)”，說(shuō)明人與環(huán)境息息相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為飲食有節(jié)、起居有常、不妄作勞，故能形神共俱，而盡終其天年。說(shuō)明要想保持身體健康，精力充沛，須懂得自然變化的規(guī)律，適應(yīng)自然環(huán)境，合理安排起居。起居有常可以促進(jìn)患者恢復(fù)健康，利于疾病的痊愈。糖尿病患者的居室總原則是室內(nèi)保持清潔，空氣流通，溫濕度適宜，講究個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免感染，建立規(guī)則和有節(jié)奏的生活方式。但因考慮患者的證型不同，其調(diào)護(hù)也有所不同。肺熱津傷的患者居室宜舒適安靜和通風(fēng)涼爽[24]，光線柔和，溫濕度適宜[32]，以免燥邪傷肺；胃火熾盛的患者[33]，宜居室安靜，室溫宜偏低，與肺熱津傷的患者類(lèi)似；氣陰虧虛的患者居室宜安靜，注重休息，避免勞累[34]；氣陰兩虛的病人慎起居，避風(fēng)寒，切不可汗出當(dāng)風(fēng)，注意保暖，該證型的患者居室應(yīng)該注意保暖升陽(yáng)，抵御寒邪入侵[33]。

3.6 中醫(yī)技術(shù) 中醫(yī)護(hù)理操作在調(diào)治糖尿病方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，護(hù)理工作者可以運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理操作減輕患者臨床癥狀，緩解患者的不適。常用的糖尿病護(hù)理操作有艾灸、耳穴壓豆、穴位敷貼穴位按摩等。艾灸足三里、關(guān)元、腎俞、氣海等穴位可以改善氣陰兩虛患者的倦怠乏力和腰膝酸軟的癥狀[35]；腎陰虧虛的患者可艾灸腎俞、關(guān)元、復(fù)溜、三陰交等穴，以滋陰補(bǔ)腎，預(yù)防控制糖尿病[36];陰陽(yáng)兩虛型的患者，溫灸腎俞、合谷、三陰交、足三里等穴溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以達(dá)輔助治療本病的作用[37]。耳穴壓豆用于糖尿病大體分為兩個(gè)方面：一方面常見(jiàn)有癥狀的施護(hù)像失眠，中醫(yī)認(rèn)為失眠多與七情所傷，心腎不交、肝郁化火有關(guān)。周英淳等[38]選取神門(mén)、心、枕、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下基礎(chǔ)穴位，根據(jù)患者的證型，辨證取穴，使糖尿病患者失眠癥狀得到明顯改善。多食易饑是陰虛燥熱的患者的常見(jiàn)癥狀，田梅[25]的研究指出，選取質(zhì)下、內(nèi)分泌、脾、胰等穴位可減輕饑餓感。另一方面控制血糖的施護(hù)，張勤[13]的研究中發(fā)現(xiàn)，輔以耳穴壓豆治療，取穴以?xún)?nèi)分泌為基礎(chǔ)穴，再以五臟辨證選取胃、腎、肺、脾穴，能有效控制血糖，減少患者的住院時(shí)間；王瑜[16]根據(jù)三消辨證，上消者選取肺、內(nèi)分泌穴位，中消者選取內(nèi)分泌、胃穴位，下消者選取內(nèi)分泌、腎穴位，干預(yù)組與對(duì)照組相比，有效地降低了患者的血糖，促進(jìn)了胰島素分泌。穴位敷貼對(duì)降低血糖水平，緩解臨床癥狀療效明顯。張雪芹等[39]將糖尿病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組辨證取穴進(jìn)行敷貼，上消肺熱津傷的患者，選取中府、列缺、肺腧等穴；胃熱熾盛的患者，選取胃腧、足三里，脾腧、豐隆等穴；而下消腎陰虧虛的患者，一般選取涌泉、太溪、腎腧、然谷等穴。穴位按摩可以通絡(luò)舒津、活血化瘀、促進(jìn)新陳代謝，改善患者的臨床癥狀。有研究者[14]依據(jù)六經(jīng)理論，指導(dǎo)患者根據(jù)自己的證型特點(diǎn)進(jìn)行穴位按摩，太陽(yáng)表虛證常按摩風(fēng)池、風(fēng)府穴、太陽(yáng)；陽(yáng)明胃熱證宜按摩足三里、中脘等穴；少陽(yáng)樞機(jī)不利證常按摩太沖穴及敲膽經(jīng)；太陰、陽(yáng)明虛寒證按摩三陰交、中脘等；少陰陽(yáng)虛寒濕證常按摩腰腎部及氣海、關(guān)元穴等；少陰陰虛證常按摩神門(mén)、涌泉穴；厥陰經(jīng)臟虛寒證常按摩太沖、期門(mén)等穴位。有學(xué)者[40]根據(jù)中醫(yī)理論，將糖尿病便秘患者分為熱秘、冷秘、氣虛秘、陰虛秘4個(gè)證型，熱秘者按揉中脘、天樞，以泄熱通便；冷秘者按摩腎俞、內(nèi)關(guān)、足三里等穴，以益氣養(yǎng)血；氣虛秘者，按摩膻中、肝俞、膈俞等穴，以理氣通便；陰虛秘者按摩肺俞、脾俞、內(nèi)關(guān)等穴，以益氣養(yǎng)陰、生津承氣，可有效緩解患者的便秘癥狀。

4 展望與思考

綜上所述：中醫(yī)護(hù)理以整體護(hù)理和辨證施護(hù)為綱，歷史久遠(yuǎn)，在調(diào)護(hù)糖尿病方面有著廣闊的前景，形成了獨(dú)特的理論和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；深入研究糖尿病辨證施護(hù)特點(diǎn)，在緩解糖尿病病人臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者保健意識(shí)等方面有著積極的效果。但是也存在一些問(wèn)題。首先，相關(guān)糖尿病中醫(yī)辨證施護(hù)文獻(xiàn)質(zhì)量不高，特別是缺乏有明確分型依據(jù)的RCT文獻(xiàn)；其次，護(hù)理人員中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，體現(xiàn)在現(xiàn)有文獻(xiàn)辨證分型根據(jù)缺乏，不利于開(kāi)展深層次的護(hù)理臨床工作；最后，中醫(yī)糖尿病證型，分型繁雜，護(hù)理方法過(guò)多，妨礙臨床護(hù)士實(shí)際開(kāi)展護(hù)理工作以及推廣。因此，中醫(yī)護(hù)理糖尿病患者時(shí)，能夠簡(jiǎn)化證型，并能使證型客觀化，在指導(dǎo)護(hù)理工作人員臨床工作，防治防護(hù)糖尿病發(fā)揮著重要的作用。如何提高中醫(yī)辨證施護(hù)的能力具，是下一步護(hù)理人員努力的方向。

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孫玉嬌(1991-)，女，江蘇南京，碩士在讀，研究方向：糖尿病及護(hù)理教育

陳璇，E-mail：myrh-2002@126.com

R473.58，R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.011

2016-10-15)