姜馬嬌 洪瑛 陳華 王貝宇 鄧宇驍

(四川大學華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

頸椎單開門椎板成形術中使用高速磨鉆的護理

姜馬嬌 洪瑛 陳華 王貝宇 鄧宇驍

(四川大學華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

目的 總結頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中使用高速磨鉆的護理及對策。方法 回顧性分析2013年9月-2014年12月于我院接受后路頸椎單開門椎管成形術治療的患者49例，結合術中使用高速磨鉆磨斷開門側椎板及打磨鉸鏈側椎板時的護理方法、易出現的問題進行歸納、總結，提出有效的護理對策。結果 所有患者術中開門均順利完成，開門時間(16±6)min，開門時段出血量(90±35)mL。術中磨鉆使用過程中未出現連接錯誤，磨頭意外彈出、斷裂，醫(yī)源性損傷脊髓等情況；術后無椎管內血腫、腦積液漏、顱內感染等并發(fā)癥。結論 使用高速磨鉆前接受專業(yè)技術培訓，正確的用物準備，熟練掌握磨鉆的連接方法，參數的設置，常見問題的應對處理等，有助于頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中使用高速磨鉆開門操作的順利完成。

頸椎； 單開門； 高速磨鉆； 護理

Cervical spine; Single door; High speed burr dill; Nursing

頸椎單開門椎管擴大椎板成形術是治療頸椎管狹窄癥的常見術式，可有效擴大椎管，解除脊髓壓迫，緩解脊髓神經癥狀[1]。傳統(tǒng)頸椎單開門術中椎板開門處和鉸鏈處準備采用尖嘴咬骨鉗、槍狀咬骨鉗等完成，操作效率低、出血量多、風險高、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著動力系統(tǒng)在外科手術中的廣泛應用，頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中使用高速磨鉆用于開門時擴孔的操作呈現出明顯的優(yōu)勢，如開門簡單、安全、快捷，出血量少等[2-3]。高速磨鉆的廣泛使用對手術中的護理配合提出了新的要求，筆者歸納總結了在頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中高速磨鉆使用的護理方法及對策，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年7月-2014年12月于我院接受后路頸椎單開門椎管成形術治療的患者 49例，其中，男41人，女8人，年齡34～83歲，平均年齡61歲。所有患者術前均經X線片、CT掃描和MRI檢查，確診為頸椎管狹窄癥，同時伴有頸椎3～4個椎間盤突出；其中有6例患者因外傷后出現神經癥狀入院，5例伴四肢不全癱，1例伴四肢癱；術前JOA評分為(7.7±3.6)分。開門節(jié)段均為C3～7椎板，開門側及鉸鏈側的準備均采用高速磨鉆系統(tǒng)完成。

1.2 方法

1.2.1 高速磨鉆連接方法 (1)洗手護士上臺常規(guī)清點用物后應及時將高速磨鉆的操作柄對準“三角形”或“圓點”的標志與纜線連接，如果選用手控開關，則先將手控開關對準“Handswith”(手控)套在操作柄上再與纜線連接。(2)選擇夾具和磨頭與操作柄連接：常規(guī)選擇長彎線型夾具和φ2 mm、φ3 mm磨頭各一根。首先，順時針旋轉操作柄上鎖止箍至“LOAD”(裝載)的位置，將夾具用力推動裝到操作柄上，彎夾具還需考慮使用時需要的方向來安裝；然后反時針旋轉鎖止箍直至“RUN”(運行)的位置，再輕拉動夾具確保其固定到位。旋轉鉆頭將其插入附件，注意鉆頭軸上的安全線應進入操作柄以內；反時針向“RUN”的方向旋轉鎖止箍已卡住為準，輕輕拉動鉆頭以確定其鎖固在夾具中。為了避免高速磨鉆長時間使用導致操作柄發(fā)熱及損壞主機，需用沖洗泵或沖洗器沖洗水來進行及時降溫。洗手護士用沖洗夾將配套的沖洗軟管固定在夾具上，連接好配件的纜線和沖洗管一并固定于術者操作方便的位置后，將另一端傳遞于巡回護士，傳遞時注意保持沖洗管接頭的無菌；選用沖洗器來替代沖洗軟管的，術中為了避免過大的沖洗器前端遮擋術野，建議選擇20 mL的注射器連接14～16 G的貝朗留置針的軟管，可以有效杜絕注射器針頭誤傷手術者。(3)巡回護士將纜線與控制臺相連接，沖洗盒安裝到主機的泵上，沖洗管接頭與預掛在輸液架上的無菌注射用水瓶相接，插上一根進氣針頭后打開電源開關，屏幕上顯示出操作柄的默認速度，沖洗泵的流速40%～60%(默認數字一般不需再調節(jié))。洗手護士檢查磨鉆運行正常后交與手術醫(yī)生備用，主動將腳踏開關放于主刀醫(yī)生腳下。如果連接的是手控開關，檢查完磨鉆的運行情況后，記住將手控開關撥到SAFE(保險)的位置，以免對病人和手術者造成傷害[ 4]。

1.2.2 手術方式 患者全麻后俯臥位，頭部用Mayfield頭架固定。取頸部后正中切口，切開皮膚、皮下、項韌帶，由棘突兩側骨膜下分離椎旁肌，暴露C3～7椎板、棘突及部分關節(jié)突。棘突咬骨剪在棘突基底部剪除C3～7的棘突。尖刀切斷C2/3、C7/TI黃韌帶。在鉸鏈側小關節(jié)內緣的椎板處用φ2 mm磨頭做一縱行骨槽，用φ3 mm磨頭擴大骨槽，保留內層骨皮質；開門側換用φ2 mm磨頭全層磨斷椎板。小心掀開椎板，開門寬度約12～14 mm。選用合適尺寸的微型鋼板固定椎板，確定鋼板的位置后用破骨錐在側塊上鉆2個孔，兩顆7 mm長的螺釘將鋼板固定在側塊上；用φ1～2 mm的磨頭在椎板上鉆兩個1～2 mm深的孔即可上5 mm長的螺釘固定，C型臂透視確定Centerpiece的位置無誤后，沖洗傷口。徹底止血，置引流管，清點器械用物無誤后逐層縫合傷口。

1.3 結果 所有患者術中開門均順利完成，開門時間(16±6)min，開門時段出血量(90±35)mL。術中磨鉆使用過程中未出現連接錯誤，磨頭意外彈出、斷裂，醫(yī)源性損傷脊髓等情況；術后無椎管內血腫、腦積液漏、顱內感染等并發(fā)癥。術中透視見椎管擴大，術后隨訪6～12個月，X線檢查示：內固定固定在位，無松動斷裂等發(fā)生。術后JOA評分為(12.5±4.2)分，與術前評分(97.7±3.6)分相比平均提高4.8分，術前術后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2 護理

2.1 術前連接 術前高速磨鉆系統(tǒng)的正確連接及檢查關系到術中開門操作的安全順利完成與否。因此，手術室護士除了術前熟悉了解頸椎單開門椎管擴大椎板成形術的手術步驟外，必須接受專業(yè)的高速磨鉆系統(tǒng)培訓，掌握高速磨鉆系統(tǒng)的原理、組成、安裝、拆卸、使用過程中的注意事項等。連接前洗手護士仔細檢查操作柄是否有松動或組件丟失，所有活動部件是否活動自如，如有明顯損壞，切勿使用。準確連接操作柄及附件，纜線勿折疊、扭曲。確認鉆頭軸上的安全線應進入操作柄以內，否則在使用過程中，鉆頭可能會松脫、彎曲或彈出，對病人或手術室人員造成意外傷害。另外在啟動操作柄時檢查是否有異響、震動或鉆頭打滑，柄體溫度是否過高，如有異常需更換動力系統(tǒng)并進行維修[4]。

2.2 術中準備 術中根據手術步驟準備好不同型號的高速磨鉆頭，便于及時更換，對保證手術順利進行十分重要。頸椎單開門椎板成形椎管擴大術通常高速磨鉆系統(tǒng)被應用于椎板開門側、鉸鏈側的準備及微型鋼板固定時協(xié)助植入微型固定螺釘。這些不同的手術步驟需選擇不同的磨鉆頭。椎板鉸鏈側為一“V型”骨槽，在手術中操作中，需去除外側骨皮質和松質骨，保留內層皮質骨，先用φ2 mm磨頭做一縱行骨槽并保留內層骨皮質，再用φ3 mm磨頭擴大骨槽，最后形成外大內小的“V型”結構；椎板開門側需全層磨掉椎板，在開門側時，則只用2 mm磨頭全層磨斷椎板即可。在確定鋼板的位置后用，常用磨頭在側塊或椎板上鉆孔以便微型螺釘植入，常選用的是φ1～2 mm的磨頭[5]。術中洗手護士應注意觀察磨鉆系統(tǒng)的工作狀態(tài)，如腳控或手控開關是否靈敏、手柄是否出現松動；提醒術者使用磨鉆切割時只需將磨頭接觸到需切割的部位，勿用過大外力，一旦發(fā)現磨頭不夠鋒利時要及時更換，避免發(fā)生磨頭向下的外力誤傷椎管內的脊髓。

2.3 沖洗 高速磨鉆系統(tǒng)沖洗泵的正確連接和工作對術中磨鉆操作柄的降溫和術野的沖洗起著關鍵作用。高速磨鉆長時間工作會導致操作柄發(fā)熱，原則上不能高于43 ℃，術中與骨面摩擦也會產生高溫，需要采用有效的沖洗泵來達到降溫和沖洗的目的。巡回護士應將沖洗泵引流管進水端連接到500 mL瓶裝注射用水中，接上進氣針頭并保證手術過程中進水口始終處于液面以下，無菌注射用水可以持續(xù)順暢進入引流管用于沖洗降溫。如遇術中沖洗管流水不暢，甚至不流水，臺上臺下均需檢查沖洗泵是否安裝到位，進水管開關是否處于關閉狀態(tài)，沖洗管是否扭曲打折或破損等，及時給予糾正。部分磨鉆系統(tǒng)不帶用沖洗泵降溫功能，需要助手噴水降溫，洗手護士應備好足量生理鹽水及兩副20 mL注射器接上14～16號貝朗留置針軟管，便于手術過程中交替使用，保證手術的連續(xù)性，軟管可以有效防止沖洗時注射器針頭對醫(yī)務人員的職業(yè)暴露。

3 體會

高速磨鉆系統(tǒng)是專門為脊柱外科、神經外科手術進行優(yōu)化設計的高速電動磨削系統(tǒng)，具有低震動、低沖擊、安全系數較高、減壓較徹底等優(yōu)點[6]。其輸出功率大，在較低轉速時也有較大扭矩，便于骨的磨削；高速磨鉆轉速為手控或腳控無極變速，可控性好。打磨過程中，操作柄的默認速度(功率)35 000～65 000 W，術者施加的壓力由輕到重，鉆速由慢到快，避免了對脊髓產生明顯的震動和刺激，在椎管周圍使用相對安全[6]。高速磨鉆系統(tǒng)在脊柱外科中的應用越來越廣泛，術者及手術室護士經過專業(yè)技術培訓后，會大大提高磨鉆的使用效率和安全性。

[1] 陳華，劉浩，林書，等.Centerpiece鋼板應用于頸椎后路單開門椎板成形術的臨床效果觀察[J].骨科生物材料與臨床研究，2012，9(6)：12-15.

[2] 陳華，劉浩，李濤，等.微型鋼板側塊螺釘穿透小關節(jié)面對頸椎單開門術后軸性癥狀的影響[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(11)：1318-1324.

[3] 王旭華，蔣偉宇.高速磨鉆在下頸椎后路減壓手術中的應用效果與護理配合[J].現代實用醫(yī)學，2014，26(8)：1044-1051.

[4] 洪瑛，黃文霞.常用脊柱外科術中護理技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:351

[5] 洪瑛，黃文霞，姜馬嬌.單開門頸椎管擴大成形Centerpiece鋼板內固定術的手術配合[J].中華現代護理雜志，2010，16(23)：2750-2751.

[6] 王挺銳，孟志斌，李俊.顯微內鏡椎間盤切除術結合高速磨鉆治療多間隙椎管狹窄療效比較[J].中國現代醫(yī)學雜志，2008，18(16)：2420-2421.

姜馬嬌，(1984-)女，四川成都，本科，護師，從事臨床護理工作

洪瑛，E-mail：hongyin518@163.com

R473.6,R681.5+5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.017

2016-10-15)