汪洋 武佩佩

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

腫瘤患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港導(dǎo)管堵塞的研究現(xiàn)狀

汪洋 武佩佩

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

靜脈輸液港； 堵塞； 腫瘤； 護(hù)理

Implantable venous access ports; Blockage; Tumor; Nursing

靜脈輸液港(Implantable venous access ports，VAP)是一種完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植與皮下的注射座[1]。輸液港自1988年引入我國(guó)，主要用于腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)液、化療藥物等長(zhǎng)期或反復(fù)輸液、血樣采集的患者，大大降低了患者頻繁更換輸液通道的痛苦[2]。但在長(zhǎng)期使用過(guò)程中，常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。其中導(dǎo)管堵塞是輸液港長(zhǎng)期留置過(guò)程中最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥，經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，輸液港堵塞發(fā)生率為1.9%～25%[3-4]，國(guó)外導(dǎo)管堵塞發(fā)生率大于25%[5]。輸液港堵塞嚴(yán)重影響了患者的治療進(jìn)度，甚至中斷患者治療，同時(shí)也造成經(jīng)濟(jì)損失。筆者就近年來(lái)關(guān)于完全植入式靜脈輸液港導(dǎo)管堵塞的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床輸液港的使用提供借鑒。

1 靜脈輸液港導(dǎo)管堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)靜脈輸液港堵塞并沒(méi)有統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。沈煜等[6]以觀察單位時(shí)間內(nèi)的重力滴速判斷導(dǎo)管是否堵塞，液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80 gtt/min以上，若液體滴速明顯減慢、液體不滴、推注有阻力或抽不出回血，可判斷為導(dǎo)管堵塞(經(jīng)X線(xiàn)證實(shí)導(dǎo)管斷裂或破裂者除外)。還有研究[7-8]以滴速少于60 滴/min或者少于50 滴/min且輸液泵會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)報(bào)警現(xiàn)象確定導(dǎo)管發(fā)生堵塞。焦俊琴等[8]提出，根據(jù)回抽回血、脈沖式靜注生理鹽水、X線(xiàn)拍片及尿激酶溶栓處理效果，將導(dǎo)管堵塞分為部分堵塞(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))和完全堵塞。還有部分文獻(xiàn)將輸液不暢定義為輸液障礙、再通障礙等[9]。由于缺乏統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)外對(duì)于判斷是否發(fā)生導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)差異較大。因此，在臨床急需形成一項(xiàng)靜脈導(dǎo)管堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 靜脈輸液港堵塞類(lèi)型及表現(xiàn)

根據(jù)堵管的程度分為完全性堵管和不完全性堵管；根據(jù)堵塞的原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞，非血栓性堵塞占導(dǎo)管堵塞的42%，在長(zhǎng)期帶港過(guò)程中應(yīng)注意非血栓性因素導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞[10-11]。導(dǎo)管堵塞主要表現(xiàn)為液體滴速明顯減慢、液體不滴、推注有阻力或回抽無(wú)回血等[9]。其中血栓性堵塞又分為腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘，根據(jù)其形成可分為2種情況[12]：(1)血栓形成：12%～64%的靜脈港導(dǎo)管會(huì)形成血栓，臨床上30%～70%的患者無(wú)頸部、上肢腫脹等癥狀出現(xiàn)，在超聲檢查時(shí)提示頸內(nèi)靜脈血栓、血流受阻。(2)纖維蛋白鞘形成：患者表現(xiàn)為輸液不暢或回抽無(wú)回血，頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)處腫脹、蝶翼針穿刺點(diǎn)處藥液外滲，行X線(xiàn)檢查顯示導(dǎo)管末端纖維蛋白鞘形成。

3 靜脈輸液港堵塞原因分析

3.1 導(dǎo)管因素 研究[9,13]顯示，輸液過(guò)程中部分外在因素?？蓪?dǎo)致輸液港堵塞，例如導(dǎo)管扭曲、打折或末端位置不當(dāng)，進(jìn)入上腔靜脈過(guò)淺、導(dǎo)管尖端貼附在血管壁上或發(fā)生導(dǎo)管異位等。靜脈港導(dǎo)管末端的位置同樣影響導(dǎo)管的通暢度，導(dǎo)管末端理想位置應(yīng)當(dāng)位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界處，此處血管管腔較大，導(dǎo)管末端易漂浮在上腔靜脈內(nèi)，導(dǎo)管尖端位置越淺其移位的可能性越大[12]。此外，部分靜脈港的導(dǎo)管材質(zhì)柔軟，在傳統(tǒng)術(shù)式穿刺后患者長(zhǎng)期側(cè)臥位，可導(dǎo)致導(dǎo)管鎖與導(dǎo)管連接處附近出現(xiàn)導(dǎo)管體內(nèi)打折，經(jīng)皮外目視可見(jiàn)導(dǎo)管打折向外突起，同時(shí)輸液速度減慢。還有研究[14]表明，隨著輸液港導(dǎo)管使用時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管堵塞的幾率較大。由導(dǎo)管引起的外在因素容易排除，而關(guān)于尖端位置、導(dǎo)管材質(zhì)及使用時(shí)間等方面引起的堵塞還需要進(jìn)一步研究。

3.2 藥物因素 藥物因素主要包括長(zhǎng)期輸入血漿、營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳劑以及藥物與藥物之間相互作用導(dǎo)致各種沉淀形成，占導(dǎo)管堵塞的27%。有研究[8]顯示，在血漿輸注過(guò)程中出現(xiàn)的堵塞與血漿黏度大、輸注過(guò)程中出現(xiàn)絮狀物及滴注速度過(guò)慢有關(guān)。此外，由于鈣、磷鹽與殘留導(dǎo)管中的脂肪乳劑形成的復(fù)合物堵塞導(dǎo)管，長(zhǎng)期輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液容易造成漸進(jìn)性堵塞[15]。喬愛(ài)珍等[16]指出導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物除了有胃腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管沉積物外，還有大量沉積在導(dǎo)管內(nèi)壁的血細(xì)胞、纖維素血栓形成物，當(dāng)輸注速度過(guò)慢、未及時(shí)行脈沖式?jīng)_管或者輸液順序不合理等都會(huì)引起漸進(jìn)性堵塞。此外，輸液兩種藥物之間應(yīng)使用生理鹽水進(jìn)行沖管，否則可出現(xiàn)藥物配伍禁忌，造成結(jié)晶，致使管腔內(nèi)徑變小，也會(huì)造成堵管。

3.3 患者因素 患者作為輸液港的植入受體，其身體狀況影響著導(dǎo)管的正常使用。調(diào)查[12]顯示,癌癥患者較一般患者容易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象，究其原因?yàn)榘┌Y患者血液處于高凝狀態(tài)。晚期腫瘤患者常伴胸水、腹水、骨轉(zhuǎn)移等導(dǎo)致患者出現(xiàn)被迫體位，長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位或半臥位，容易引起體內(nèi)導(dǎo)管彎曲、打折，從而引起導(dǎo)管堵塞?；颊呋熀竺庖吡ο陆?，容易發(fā)生感冒、劇烈咳嗽等導(dǎo)致血液回流至導(dǎo)管內(nèi)，如未及時(shí)給予沖管，血液在導(dǎo)管內(nèi)易形成血栓，從而引發(fā)血凝性堵管[12]。此外，便秘患者用力排便可使腹腔壓力驟然升高，血液回流至輸液港也會(huì)造成堵管。由于導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)缺乏、交通不便、經(jīng)濟(jì)條件等因素，患者未按時(shí)到醫(yī)院維護(hù)，也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞發(fā)生。

3.4 醫(yī)務(wù)人員因素 醫(yī)務(wù)人員在患者輸液港的植入及維護(hù)中占主導(dǎo)地位。由于置管技術(shù)不當(dāng)引起的導(dǎo)管夾閉綜合征后果最嚴(yán)重，當(dāng)導(dǎo)管經(jīng)第1肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，受第1肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉造成導(dǎo)管堵塞。此外，護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管的操作規(guī)范，未定時(shí)進(jìn)行沖管或未使用脈沖式手法，可導(dǎo)致藥液附著在導(dǎo)管壁上引起堵管。在患者液體輸完后，關(guān)閉輸液器時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、輸完脂肪乳劑、全血后沖封管不及時(shí)，或者治療間歇期患者未使用正壓封管等均可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。還有研究[9,17]表明，在穿刺過(guò)程導(dǎo)管相關(guān)性?xún)?nèi)皮損傷，受損血管容易形成深靜脈血栓或?qū)е聦?dǎo)管末端形成纖維活瓣結(jié)構(gòu)使向內(nèi)打開(kāi)受阻，表現(xiàn)為能從靜脈推注藥液或靜脈滴注液體但無(wú)法抽出回血，均可引起導(dǎo)管堵塞。此外，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及家屬的宣教工作不到位，使得患者沒(méi)有意識(shí)到導(dǎo)管日常維護(hù)的重要性，也會(huì)引起導(dǎo)管堵管。

4 護(hù)理

4.1 排除外在因素 當(dāng)靜脈港導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，首先應(yīng)排除外在因素。若因輸液器打折、扭曲或者輸液泵故障，應(yīng)及時(shí)調(diào)整；若因?qū)Ч苣┒速N于血管壁，嘗試讓患者活動(dòng)上肢或更換體位[12]，明確蝶翼針是否插到港體側(cè)壁上或是蝶翼針插入過(guò)深或過(guò)淺，如無(wú)回血，應(yīng)調(diào)整穿刺針位置使之進(jìn)入儲(chǔ)液槽。此外，在沖洗時(shí)，應(yīng)注意穿刺針的出液口應(yīng)背對(duì)注射座的導(dǎo)管出口，使注射座內(nèi)形成湍流，可有效沖洗注射座內(nèi)的殘留藥物[4]，從而減少堵管發(fā)生。相對(duì)于其他因素，外在因素更容易避免，護(hù)理人員應(yīng)注意?；颊咴谳斠哼^(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)日常巡視，提高無(wú)損傷針穿刺技術(shù)，觀察輸液滴速有無(wú)減慢或不滴等異常現(xiàn)象，并及時(shí)給予處理。

4.2 非血栓性堵塞處理措施 非血栓性堵塞主要由于機(jī)械性因素或藥物沉積引起。由于VAP是完全埋植入皮下，肉眼無(wú)法觀察到注射座與導(dǎo)管，當(dāng)發(fā)生輸液障礙時(shí)，首先要拍片確定導(dǎo)管的走向與位置。由導(dǎo)管彎曲或打折引起的，通過(guò)胸片可協(xié)助診斷，通過(guò)介入的基本操作，手術(shù)調(diào)整可使導(dǎo)管恢復(fù)原位而避免拔出靜脈港；靜脈港座翻轉(zhuǎn)或蝶翼針移位者，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生手術(shù)調(diào)整、切勿自行翻轉(zhuǎn)。藥物沉積是引起非血栓性堵塞的重要原因。有學(xué)者[3]指出輸入多組液體內(nèi)藥物應(yīng)合理安排輸液順序，按時(shí)沖封導(dǎo)管，這是預(yù)防藥物沉積的重要措施。還有學(xué)者[2]對(duì)沖封管時(shí)機(jī)進(jìn)行研究，指出輸注高黏滯性藥物、血制品等前后要及時(shí)沖封管；長(zhǎng)時(shí)間輸入營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)每4 h沖管一次；治療間歇期超過(guò)1個(gè)月的患者每月應(yīng)沖封管一次；輸入兩種有配伍禁忌藥物時(shí)中間需要生理鹽水重力沖管[12]。因藥物沉積所致非血栓性導(dǎo)管堵塞，應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)選擇沖管液，可咨詢(xún)藥理專(zhuān)家是否有可以溶解沉淀物的制劑，例如脂肪乳劑引起的堵塞可選用70%的乙醇礦物元素進(jìn)行溶解。

4.3 血栓性堵塞處理措施 有研究[8]顯示，1 mg/d的華法林可以在不改變凝血酶原時(shí)間的前提下減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，但也有研究報(bào)告華法林與5-氟尿嘧啶等化療藥物容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，并不被推薦在臨床預(yù)防性應(yīng)用華法林。導(dǎo)管閉塞時(shí)可以嘗試尿激酶、鏈激酶及纖溶酶等溶血栓藥物，其中尿激酶5 000 U/mL抽取2 mL進(jìn)入輸液港內(nèi)，保留60 min，如果仍然不暢，尿激酶的使用量可以增加到3倍。有學(xué)者[12]指出，可以應(yīng)用5 000 U的尿激酶溶液5 mL進(jìn)行溶栓，保留30 min以上抽出溶液后再用生理鹽水20 mL反復(fù)多次沖洗管道，直至血栓全部溶解。沈煜等[6]指出，溶栓藥物包括濃度為5 000 U/mL尿激酶和0.1～0.5 MU/mL的瑞替普酶，當(dāng)部分堵塞時(shí)推注5 mL生理鹽水和溶栓劑，完全堵塞時(shí)使用10 mL注射器抽吸溶栓藥物反復(fù)抽吸，導(dǎo)管內(nèi)保留溶栓藥物30～120 min，可重復(fù)使用1～3次，一旦暢通立即回抽血5～6 mL棄去，然后正確沖封管。從以上研究可以看出，血栓性堵管的主要處理措施為溶解血栓，但是在溶栓藥物的選擇、藥物濃度及在管中保留的時(shí)間尚未達(dá)成統(tǒng)一。

4.4 嚴(yán)格規(guī)范操作，正確沖封管 沖封管技術(shù)的規(guī)范也是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，掌握正確的沖封管技術(shù)尤為重要。使用輸液港時(shí)，應(yīng)遵照ACL的方法：Assess(導(dǎo)管功能評(píng)估)、Clear(沖洗)、Lock(封管)三步進(jìn)行。關(guān)于沖管頻率，大量文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道輸液港治療間歇期應(yīng)堅(jiān)持每4周沖管一次，可降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。關(guān)于沖管技術(shù)，有研究[2]指出沖管前應(yīng)調(diào)整無(wú)損傷針，使針的斜面背對(duì)輸液港注射座的導(dǎo)管接口，沖管時(shí)應(yīng)采用脈沖式(一推一停)正壓封管，使藥液在管腔內(nèi)形成湍流，有利于清潔和漂凈導(dǎo)管及注射座內(nèi)的殘留藥物，減少導(dǎo)管回血[20]。同時(shí)脈沖式?jīng)_管能使導(dǎo)管頭端擺動(dòng)、沖刷掉頭端的纖維蛋白，避免其形成纖維蛋白鞘包裹[12]。沖管完成后再用肝素生理鹽水5 mL封管，當(dāng)藥液剩下最后0.5 mL時(shí)，邊推注肝素生理鹽水邊旋轉(zhuǎn)出注射器，可以達(dá)到正壓封管的目的[4]。目前，沖管和封管普遍采用肝素生理鹽水[21-23]，但也有學(xué)者提出不同意見(jiàn)。焦俊琴等[8]針對(duì)癌癥化療期及治療間歇期的輸液情況，通過(guò)對(duì)比研究得出乳腺癌患者每次輸液港輸液完畢時(shí)，采用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管后以5 mL生理鹽水正壓封管，每次輸液周期結(jié)束后拔除蝶翼針時(shí)采用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管后以5 mL肝素鈉和生理鹽水(50 U/L)正壓封管，可有效降低導(dǎo)管堵塞率和出血風(fēng)險(xiǎn)，且更為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。針對(duì)化療過(guò)程及治療間歇期患者不同的輸液狀態(tài)，根據(jù)靜脈輸液規(guī)范要求，為患者選擇更合理的沖封管方案。

4.5 加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育 輸液港作為臨床上一種新型的輸液裝置在我國(guó)尚未普及，患者缺乏相應(yīng)的導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好患者的健康教育工作，植入輸液港后應(yīng)告知患者在日常活動(dòng)中應(yīng)減少穿刺上肢的肩關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)，如引體向上、俯臥撐等；置入部位應(yīng)避免硬物撞擊，以免靜脈港注射座移位或皮膚損壞，若置入部位異常應(yīng)立即就診[12]。治療間歇期，如有任何不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理。強(qiáng)調(diào)按時(shí)進(jìn)行輸液港沖封管的重要性，指導(dǎo)患者堅(jiān)持每4周一次到指定醫(yī)院進(jìn)行輸液港沖封管，延長(zhǎng)輸液港的使用壽命[18-19]。與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者家屬輸液港維護(hù)知識(shí)的宣教，告知家屬在治療間歇期注意患者的居家護(hù)理，提高患者輸液港維護(hù)依從性。

4.6 加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)及技術(shù)的培訓(xùn) 植入式靜脈輸液港為廣大患者帶來(lái)了福音，對(duì)臨床護(hù)理也提出了更高的要求，如果使用不當(dāng)也會(huì)增加患者的痛苦。護(hù)理管理者應(yīng)注重加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)護(hù)士進(jìn)行輸液港輸液及維護(hù)的規(guī)范化培訓(xùn)，可提高護(hù)士對(duì)靜脈輸液港知識(shí)掌握程度和患者對(duì)護(hù)士在輸液港健康教育滿(mǎn)意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使輸液港的使用更安全有效。輸液港輸液每7 d應(yīng)更換無(wú)損傷蝶形針，需由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺。穿刺前，囑患者深呼吸，使用非主力手在患者胸壁上的輸液港座觸診，找到穿刺座，確認(rèn)穿刺座邊緣，并將穿刺座拱起，主力手使用無(wú)損傷針自非主力手三指中心處垂直刺入穿刺膜，直達(dá)儲(chǔ)液槽底部后，抽吸回血，確認(rèn)導(dǎo)管位置，進(jìn)行沖管后再行輸液。

5 小結(jié)

綜上所述，植入式靜脈輸液港的臨床使用是靜脈輸液的可靠通路，避免了多次反復(fù)穿刺靜脈，很大程度上解決了穿刺困難的問(wèn)題，且不限制患者日常生活，降低了患者治療的總費(fèi)用，提高了患者的生活質(zhì)量，逐步被患者、護(hù)士、醫(yī)生所接受[24]。但在帶港期間發(fā)生導(dǎo)管堵塞限制了其使用壽命，同時(shí)增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者康復(fù)進(jìn)度。因此，應(yīng)盡量減少或避免導(dǎo)致輸液港堵塞的因素，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的堵塞，應(yīng)根據(jù)堵管原因積極解決。作為護(hù)理管理者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員輸液港的相關(guān)知識(shí)及穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，同時(shí)注重對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，提高患者導(dǎo)管維護(hù)依從性。作為護(hù)理研究人員，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)踐活動(dòng)，通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探究輸液港堵塞相關(guān)處理措施，從而減少輸液港堵塞現(xiàn)象的發(fā)生。

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汪洋(1972-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事腫瘤科護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.73,R472.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.012

2016-11-15)