王月好 劉惠蓉

(四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072)

膽囊切除術后并發(fā)十二指腸瘺及肺部感染患者的護理

王月好 劉惠蓉

(四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072)

膽囊切除術后； 十二指腸瘺； 肺部感染； 護理

Cholecystectomy; Duodenal fistula; Pulmonary infection; Nursing

十二指腸瘺是膽道手術后一種少見但十分嚴重的并發(fā)癥，若不能及時妥善治療，可能引起新的并發(fā)癥，甚至威脅患者生命安全[1]。本科于2016年5月收治1例在外院膽囊切除術后并發(fā)十二指腸瘺及肺部感染患者，經過治療及精心護理，患者好轉?，F報告如下。

1 病例介紹

患者，男，77歲，因腹痛腹脹，胸悶氣促入院?；颊哂?016年4月因腹痛在外院行巨大膽囊切除術加膽總管探查術(具體不詳)，術后腹痛腹脹10 d，復查血常規(guī)WBC 40.0×109/L，遂于2016年5月1日急轉

我院，急診行腹部彩超示：腹腔積液。以“膽結石術后腹痛待診”收入我科。入院時消瘦貧血貌、納差，全身水腫明顯，感胸悶氣促，右上腹見手術切口，敷料干燥，切口下見引流管，引流液呈草綠色，腹部膨脹，全腹壓痛、有反跳痛，無肌緊張。查體：體溫36.9 ℃，心率104次/min，呼吸24次/min，血壓17.0/11.3 kPa(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度98%，骶尾部有2處Ⅱ期壓瘡：3.0 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm。明確手術指征后積極完善術前準備，行急診手術探查，術中明確診斷：十二指腸損傷伴腸瘺，膽囊切除術后膽囊殘余腫瘤，膽總管結石伴膽管炎，胃空腸吻合術后，肺部感染。術中安置胃管、右側鎖骨下中心靜脈置管(CVC)、左腹部1根十二指腸造瘺管及1根T管、右腹2根溫氏孔引流管及1根空腸造瘺管、尿管?；颊卟∏槲Ｖ?，術后轉入ICU予以禁食、抗感染、補液、腸外營養(yǎng)支持、抑酸、減少消化液分泌、補充電解質等治療，于5月10日病情穩(wěn)定后轉入我科繼續(xù)治療，拔除胃管及尿管，經空腸造瘺管予以腸內營養(yǎng)支持，5月14日拔除右側鎖骨下中心靜脈置管(CVC)，于5月30日帶十二指腸造瘺管、T管、右腹兩根溫氏孔引流管及1根空腸造瘺管轉某下級醫(yī)院繼續(xù)康復治療。

2 護理

2.1 術后病情觀察及護理

2.1.1 出血的觀察及護理 患者術中失血2 200 mL，輸血1 400 mL,DIC檢查示凝血功能明顯異常，術后在ICU監(jiān)護期間，出血的觀察及護理十分重要，護理要點：(1)嚴密監(jiān)測患者生命體征，嚴格記錄。(2)動態(tài)監(jiān)測傷口敷料是否滲血滲液，引流液的顏色、性質、量，評判患者是否發(fā)生出血。(3)遵醫(yī)囑每日監(jiān)測血常規(guī)、凝血酶原時間；患者在經過輸血、輸液及人血白蛋白等支持治療后，血色素逐步上升，凝血功能逐步趨于正常，患者未發(fā)生術后大出血。

2.1.2 十二指腸瘺修復后的觀察 患者術前因腸瘺腹腔感染嚴重，腹腔高壓，經過手術修復、對應抗感染治療、積血積液引流通暢后，患者腹腔感染逐步好轉，腹痛、腹脹表現逐步緩解，于術后第13 天血常規(guī)檢查正常，停用抗生素，經口服亞甲藍后各腹腔引流管可見染色，考慮瘺口未痊愈，繼續(xù)禁止經口進食，經空腸造瘺管補充腸內營養(yǎng)液。

2.2 導管管理 患者術后放置胃管持續(xù)負壓吸引、右側鎖骨下靜脈(CVC)置管、左腹部1根十二指腸造瘺管及1根T管、右腹兩根溫氏孔引流管及1根空腸造瘺管、尿管引流尿液，根據導管數字評估法，患者導管評分16分，屬導管意外脫落高?；颊撸枰韵伦o理：(1)運用醫(yī)院統(tǒng)一管道標識貼將每根管道標識清楚，C型導管固定貼將導管近端固定于腹壁，防止導管扭曲、折疊及牽拉引起意外脫管。(2)床頭懸掛導管高危警示牌，護理班班交接。(3)告知患者及家屬各導管的作用及重要性，以及導管意外脫落帶來的后果等，引起患者及家屬的重視。并指導患者翻身活動應緩慢輕柔，防止牽拉、返流，翻身完畢后，檢查各導管位置并妥善固定。(4)將患者床頭抬高15°～20°，保持引流管通暢，護理每班2～4 h擠壓引流管1次，防止導管堵塞，保持引流袋位置低于引流口，防止逆行感染，觀察患者傷口敷料是否滲血滲液，滲出液的性質，并及時通知醫(yī)生更換傷口敷料，保持傷口周圍皮膚清潔干燥。(5)嚴格記錄24 h引流總量并觀察引流液的顏色、性質，評估患者是否出入平衡，對于異常及時報告醫(yī)生，查找原因，及時處理。(6)T管引流袋因膽汁回輸予每日更換，其余引流袋予每周更換，更換時嚴格無菌操作。

2.3 呼吸道護理 患者肺部感染嚴重，抗生素治療的同時予肺部物理治療，常規(guī)每2 h翻身、叩背，床旁備吸痰裝置，必要時給予吸痰，保持氣道通暢。患者能自行咳痰后，指導患者在咳嗽時懷抱軟枕，護士按住切口叩背，并鼓勵患者主動排痰。同時遵醫(yī)囑使用普米克5 mg加博利康尼5 mg加生理鹽水5 mL配置成霧化液，每天2次霧化吸入，達到稀釋痰液和抗炎目的，霧化結束后協(xié)助患者清水漱口，保持口腔清潔?；颊呓涍^連續(xù)霧化治療10 d，抗生素應用13 d后，胸片提示肺部感染明顯好轉。

2.4 疼痛護理 疼痛對個體的認知、情緒等心理過程有消極影響，長期疼痛還會誘發(fā)焦慮和抑郁等消極情緒[2]。術后病人傷口疼痛明顯，密切觀察患者疼痛的部位、性質、疼痛時間及劇烈程度，傾聽患者主訴，運用疼痛評分表準確評估疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑予藥物止痛治療。向患者解釋疼痛的原因緩，解其緊張情緒，安慰患者，協(xié)助患者取舒適體位，運用音樂療法等分散其注意力，減輕疼痛。

2.5 皮膚護理 患者消瘦，全身水腫明顯，皮膚彈性差，院外帶入骶尾部兩處Ⅱ期壓瘡：3.0 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm，根據壓瘡評分(Branden評分)10分，屬壓瘡再發(fā)生高危患者。因此，在治療已發(fā)生壓瘡的同時，護士需持續(xù)關注其全身皮膚情況，尤其是肩胛、肘、髖、足跟等，預防壓瘡再發(fā)生。護理要點：(1)床頭懸掛壓瘡高危警示牌，護理班班交接皮膚情況。(2)患者睡氣墊床，護士嚴格執(zhí)行1～2 h翻身拍背，護工于早晚晨間護理予溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，促進血液循環(huán)。(3)對于帶入已發(fā)生Ⅱ壓瘡予0.5%碘伏消毒瘡面及周圍皮膚1～2 cm后，以泡沫敷料保護，根據敷料浸濕的滲液量決定換藥的次數，常規(guī)3～5 d更換[3]，10～12 d后，創(chuàng)面結痂并自然脫落。患者住院期間，未發(fā)生新的壓瘡，已發(fā)生的壓瘡痊愈。

2.6 營養(yǎng)支持 患者消瘦，實驗室檢查示：HGB 90 g/L、TP 17.0 g/L,術后予以腸外靜脈營養(yǎng)(TPN)支持，術后10 d患者恢復腸鳴音，開始將腸內營養(yǎng)液能全力500 mL加熱至38～40 ℃，容量泵設置為125 mL/h,經空腸造瘺管注入，每4 h用生理鹽水沖洗管道，防止發(fā)生堵塞，后患者發(fā)生多次不規(guī)律排便，大便性狀為水樣便，考慮患者小腸吸收困難，將輸注速度調節(jié)為80 mL/h,仍不能有效緩解，經與醫(yī)生溝通后認為患者T管引流導致膽汁丟失，不利于患者保持機體電解質平衡及營養(yǎng)物質的吸收，予以患者自體膽汁回輸治療以促進正常的肝腸循環(huán)[4]，方法：(1)每4 h經T管引流袋收集膽汁一次，用碘伏棉球至少2次消毒引流袋下端口，經無菌紗布過濾至清潔鹽水瓶中密封備用，收集時注意觀察膽汁顏色、性質，膽汁正常才能使用。(2)每天經空腸造瘺管分兩次回輸患者自體膽汁，每次約200～300 mL,時間分別為6:00 Am及6:00 Pm點。(3)回輸管道為一次性輸血器[5]，回輸時，利用加熱器將膽汁溫度加熱至38～40 ℃，開始時速度為20 mL/h,患者適應后調節(jié)至100 mL/h,回輸完畢后用20 mL生理鹽水沖管，防止膽汁淤積造成空腸造瘺管發(fā)生堵塞?；剌斪⒁馐马棧夯剌敳僮鲬獓栏癜凑諢o菌操作要求完成，回輸過程中護士需加強巡視，觀察患者是否出現發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，如出現應立即通知醫(yī)生，并減慢速度或停止輸注?；颊呓涍^2 d自體膽汁回輸后，未出現發(fā)熱，腹痛黃疸等并發(fā)癥，大便逐步成形，顏色正常，表明治療有效。繼續(xù)回輸膽汁10 d，術后第22 天經口進食少量流質飲食，聯(lián)合空腸造瘺管腸內營養(yǎng)支持。

2.7 生活護理 生活自理能力評分(Barthel)15分，患者屬自理能力重度依賴，需護士幫助完成。保持病室舒適安靜，溫度22～24 ℃，濕度50%～60%，床單清潔平整，在患者排便后及時開窗通風，去除異味，及時清潔肛周皮膚，防止發(fā)生浸潤性損傷，更換病員服，改善舒適度。由于患者安置胃管、尿管，每日早晚用益口漱口液為患者進行口腔護理，用0.5%碘伏棉球進行尿管護理，術后第10天，遵醫(yī)囑拔除胃管及尿管，在住院期間，患者未發(fā)生尿道感染、口腔潰瘍等并發(fā)癥。術后第12天在護士的攙扶下可下地活動。

2.8 心理護理及健康教育 患者屬二次手術，由于既往治療帶來的身體及心理的痛苦，使患者及家屬產生焦慮、懷疑、恐懼等不良情緒，將會影響患者的求醫(yī)行為[6]。因此，護理人員在患者入院時要予以熱情、耐心的入科宣教，樹立良好的首次印象十分重要，在患者治療過程中，向患者及家屬講解治療的方式、目的以及可能帶來的不適感，并表明將盡量幫助患者，使患者重塑信心。對于家屬提出的疑問予以耐心的解釋，取得患者及家屬的信任，使患者及家屬對于治療能正確認識，積極配合，建立良好的護患關系?；颊咴谧≡汉笃?，出現煩躁不安情緒，經過各班護士綜合分析，認為患者家屬由于居住離醫(yī)院較遠，不能每天陪伴患者，患者感到孤獨，經過護士耐心安慰及與家屬溝通后，患者情緒明顯好轉并積極配合治療直至出院。

3 小結

在本例患者的護理中，我們對患者術后病情的觀察及護理細致到位，尤其是對患者心理的調節(jié)，充分體現了護理工作以“病人為中心”提供優(yōu)質護理服務的理念；對于導管的管理，采用量化的評估方法及科學系統(tǒng)的干預措施，有效地防止非計劃拔管不良事件發(fā)生；對于患者不能有效吸收腸內營養(yǎng)，辯證分析并查找原因，提出自體膽汁回輸方法，有效促進了患者消化機制和機體免疫力的恢復，體現了護理工作的價值。

[1] 魏齊棟,李澤宇.十二指腸瘺預后因素分析[J].中國實用醫(yī)藥雜志,2008,3(13):113-114.

[2] 孟景,TODD J,陳紅,等.疼痛對心理的影響及其機制[J].心理科學進展,2011,19(10):1043-1510.

[3] 劉雪萍,孫素芬,王涵.泡沫敷料治療對Ⅱ期壓瘡的臨床效果觀察[J].護士進修雜志,2011,26(15):1405-1406.

[4] 曾敏婕,黃迎春.膽汁再利用回輸研究進展[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(5):20-21.

[5] 張毓萍,孫亞利,程亞麗.膽汁引流術后膽汁凈化回輸的臨床應用[J].護士進修雜志,2008,23(23):2144-2145.

[6] 景匯泉,李君,李海梅,等.求醫(yī)行為的哲學思考及與社會發(fā)展相關性的探析[J].醫(yī)學與哲學,2014,35(8A):43-45.

王月好(1989-)，女，四川成都，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.6,R657.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.026

2016-11-15)