預(yù)見性護(hù)理在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除患者手術(shù)中期護(hù)理管理的應(yīng)用

胡牡丹，沈惠青

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

·手術(shù)室護(hù)理·

預(yù)見性護(hù)理在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除患者手術(shù)中期護(hù)理管理的應(yīng)用

胡牡丹，沈惠青

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

總結(jié)32例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除患者手術(shù)中期的預(yù)見性護(hù)理。預(yù)見性護(hù)理措施主要是麻醉前的心理護(hù)理，術(shù)中做好體位安全，預(yù)防角膜炎、壓瘡、低體溫、術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)畢轉(zhuǎn)運中避免意外拔管等。2例患者因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，30例患者手術(shù)過程順利。

預(yù)見性護(hù)理；食管腫瘤；手術(shù)中期

術(shù)中護(hù)理（intra-operative nursing）是指患者從安置在手術(shù)臺準(zhǔn)備手術(shù)到手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)至恢復(fù)室、病區(qū)或其他部門期間的護(hù)理，是圍手術(shù)期護(hù)理的中間階段，手術(shù)室護(hù)士是其護(hù)理管理的實踐者，加強術(shù)中護(hù)理管理，提高患者術(shù)中護(hù)理安全，對保證患者順利完成手術(shù)具有重要意義。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后監(jiān)護(hù)時間短、疼痛輕、住院時間短、短期生活質(zhì)量較好等方面的優(yōu)點，是食管癌外科治療的主要發(fā)展方向[1]，但該類手術(shù)難度大、步驟多、時間長，再加上全麻、側(cè)臥位等風(fēng)險因素，增加了手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)中期護(hù)理管理的難度。預(yù)見性護(hù)理[2]可以及時準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者存在或潛在的護(hù)理問題，及早采取有效的措施，降低護(hù)理風(fēng)險，提高手術(shù)治療效果。2013年12月至2014年11月，本院手術(shù)室對32例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除患者實施預(yù)見性護(hù)理，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男29例，女3例；年齡43～75歲，平均63歲；均經(jīng)胃鏡檢查及病理證實為食管鱗癌、腺癌，診斷明確，各項檢查完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分；均施行靜脈麻醉下食管癌切除并淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

1.2 方法 胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌切除Ivor-Lewis術(shù)式12例，胸腹腔鏡聯(lián)合頸部切口吻合食管癌切除McKeown術(shù)式20例。

1.3 結(jié)果 2例患者因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，30例患者手術(shù)過程順利。術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口瘺2例，胸胃支氣管瘺1例，乳糜胸1例，肺部感染1例，經(jīng)積極治療與護(hù)理，32例患者術(shù)后17～104 d恢復(fù)良好出院。

2 預(yù)見性護(hù)理

2.1 麻醉實施前的預(yù)見性心理護(hù)理 多數(shù)患者在手術(shù)前會存在恐懼、焦慮、緊張、擔(dān)憂等各種心理反應(yīng)，這一系列心理反應(yīng)通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使患者的腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，引起血壓升高、心率加快等一系列生理反應(yīng)，直接影響手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后的治療效果[3]。患者進(jìn)入手術(shù)室后麻醉前表現(xiàn)更加明顯，常有哭泣、四肢發(fā)冷、發(fā)抖、意識域狹窄、對手術(shù)環(huán)境與器械等異常敏感等不良情況，食管癌患者高齡居多，胃管的留置增加其不適感，心理反應(yīng)更為突出，及時實施預(yù)見性護(hù)理措施尤為重要。給予房間內(nèi)播放柔和的背景音樂，使患者感到輕松愉悅，消除不良體驗；加強與患者的有效溝通，如與患者進(jìn)行簡單的聊天，主動引導(dǎo)患者說出自己的緊張和恐懼心理，并加以疏導(dǎo)；介紹儀器設(shè)備的用途，消除陌生感；護(hù)理和麻醉準(zhǔn)備過程中盡量減少一些不必要的噪音，盡快幫助患者進(jìn)入手術(shù)狀態(tài)順利完成手術(shù)。通過護(hù)理措施的施行本組患者能正確認(rèn)知手術(shù)，麻醉前各項準(zhǔn)備配合度良好，術(shù)后訪視回饋對術(shù)前心理護(hù)理一項均表示滿意。

2.2 術(shù)中護(hù)理安全的預(yù)見性護(hù)理

2.2.1 體位安全的預(yù)見性護(hù)理 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)涉及的體位方式有3種，胸部手術(shù)時前傾45°左側(cè)臥位、腹部手術(shù)時人字形分腿平臥位、頸部手術(shù)頸仰臥位，針對不同體位特點分別進(jìn)行要點防護(hù)。前傾45°左側(cè)臥位：重點防護(hù)臂叢神經(jīng)避免受壓，男性患者保護(hù)生殖器不受壓，女性患者避免左側(cè)乳腺過度受壓，在完成體位擺放后，妥善調(diào)整；人字形分腿平臥位：重點防護(hù)膝關(guān)節(jié)部位避免懸空，使用40 cm×26 cm×2 cm大小的薄軟枕對折后墊入，采用薄棉型寬約束帶約束固定，增加舒適度；頸部仰臥位：頭部頭圈固定，保護(hù)耳朵，肩下墊軟枕，頭部懸空者使用2 cm左右厚度的薄軟枕增加頭圈高度，保護(hù)頸椎。本組患者體位擺放安全舒適，術(shù)野暴露良好，無組織壓迫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 角膜炎的預(yù)見性護(hù)理 由于全身麻醉和肌松藥物的作用，角膜反射消失，眼部肌肉松弛，患者會出現(xiàn)閉眼不全，同時長時間的麻醉作用，淚液分泌減少，蒸發(fā)增加，使眼睛失去天然的保護(hù)作用，術(shù)后出現(xiàn)球結(jié)膜充血、畏光、流淚、疼痛，嚴(yán)重者甚至角膜感染[4]。文獻(xiàn)報道，全麻患者未進(jìn)行妥當(dāng)?shù)难鄄勘Ｗo(hù)，角膜損傷的發(fā)病率高達(dá)44%，使用醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼可以減少發(fā)病率[5]。在全麻后把護(hù)眼貼貼于患者眼部，防止空氣中的灰塵、異物對暴露角膜的傷害，使術(shù)后角膜炎的發(fā)生率降至最低，增加患者術(shù)后的眼睛舒適度[6]。本組30例患者采用護(hù)眼貼保護(hù)，術(shù)后無角膜炎發(fā)生；2例患者因家庭經(jīng)濟(jì)原因未使用護(hù)眼貼，采用紅霉素眼膏聯(lián)合無菌敷貼閉合上下眼瞼的方法，其中McKeown術(shù)式患者1例因在頸部實施吻合，增加角膜炎發(fā)生風(fēng)險，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)眼干的不適反應(yīng)，48 h后不適感消失。

2.2.3 壓瘡的預(yù)見性護(hù)理

2.2.3.1 手術(shù)中壓瘡 手術(shù)中壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中，以術(shù)后1～3 d最多見。壓瘡在住院患者中的發(fā)生率為1%～11%，而手術(shù)患者則高達(dá)4.7%～66%[7]，＞70歲老人術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險性比一般人增加了2倍。食管癌患者年齡大、手術(shù)時間長、特殊體位變換多、進(jìn)食梗阻導(dǎo)致營養(yǎng)不良等因素使手術(shù)中壓瘡風(fēng)險明顯增加。術(shù)前訪視時依據(jù)壓瘡監(jiān)控表對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，綜合評估患者的皮膚、營養(yǎng)等狀況；術(shù)中安置手術(shù)體位搬運患者時避免拖、拉、推等動作，尤其是受壓部位；手術(shù)床上的床單保持平整、干燥、無碎屑；同時注意保暖，防潮。本組1例患者因胸部手術(shù)時間長達(dá)200 min，且術(shù)中無法調(diào)整受壓部位，在左側(cè)胸前區(qū)出現(xiàn)條索狀排列小水泡，約0.1 cm×0.2 cm大小，長度2 cm，形成Ⅱ度壓瘡，術(shù)后保持局部清潔干燥后自行愈合。

2.2.3.2 醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡 是由醫(yī)療設(shè)備引起，可發(fā)生于任何與皮膚和黏膜相接觸的區(qū)域，通常不發(fā)生于骨隆突處，其好發(fā)部位與傳統(tǒng)壓瘡有所不同，近幾年越來越受到廣泛關(guān)注。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)器械及麻醉相關(guān)監(jiān)測設(shè)備較多，極易引起。放置鏡頭的金屬曲羅卡在使用中因角度問題會對其周邊皮膚造成壓迫，使用薄軟的治療巾預(yù)防性的放置在受壓皮膚周邊，減輕壓迫；橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測的三通管是前臂皮膚壓瘡發(fā)生的危險因素，使用自制紗布塊或者海綿墊襯托于三通下，再用膠布固定于前臂，既可以固定有創(chuàng)管道又達(dá)到了避免皮膚壓迫的效果；經(jīng)頸部手術(shù)時，患者頭部偏向右側(cè)，體位擺放完成后，把氣管插管的充氣指示球囊用小膠布固定在導(dǎo)管本體上，避免球囊在面部和手術(shù)床面之間形成壓迫，牙墊周圍的唇黏膜和口周皮膚盡量調(diào)整自然狀態(tài)；血壓計袖帶在橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測完成后撤除捆綁，放松上臂皮膚；檢查扣式或夾式心電導(dǎo)聯(lián)線頭端有無壓迫皮膚，酌情調(diào)整電極片位置以免壓迫；Ivor-Lewis術(shù)式腹部完成空腸造瘺后，盡量減輕對造瘺管固定盤的壓迫，以減輕對皮膚的壓力，封閉夾用紗布包裹后避開受壓部位固定。本組患者無醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡發(fā)生。

2.2.4 術(shù)中低體溫的預(yù)見性護(hù)理 患者從麻醉前到手術(shù)結(jié)束期間監(jiān)測到的最低鼻咽部溫度低于36℃為低體溫。全麻手術(shù)50%患者處于低體溫狀態(tài)，33%患者體溫低于35℃。術(shù)中低體溫會導(dǎo)致麻醉藥物代謝減慢、凝血障礙、免疫功能抑制、心肌缺血、術(shù)后滲血量增多、術(shù)后切口感染、機體的寒戰(zhàn)反應(yīng)等，給患者帶來創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)損失。維持術(shù)中患者體溫正常是降低術(shù)中、術(shù)后麻醉并發(fā)癥的重要措施。采用綜合保溫措施，能減少術(shù)中及術(shù)后低體溫的發(fā)生[7]。本組2例術(shù)中發(fā)生輕度低體溫，核心溫度值在35.3～36.4℃之間，術(shù)后有寒戰(zhàn)，給予強化保溫措施后出復(fù)蘇室前癥狀緩解。

2.2.4.1 室溫的調(diào)節(jié)與控制 患者進(jìn)入手術(shù)間前預(yù)先把室溫調(diào)至24～26℃，手術(shù)開始后將室溫恒定在22℃，手術(shù)結(jié)束時再次調(diào)高室溫到24～26℃，減少患者因外界溫度低致散熱增加的熱量丟失。

2.2.4.2 體表加溫 一般選用覆蓋法或充氣式加溫毯加溫法進(jìn)行體表加溫。覆蓋法簡單易行，選用柔軟的棉被及中單，覆蓋患者四肢末端等裸露部位，可以較好的防止體表體溫喪失。充氣式加溫毯是主動加溫方法，防止低體溫的效果更為理想，但同時增加組織的耗氧，增加了壓瘡的危險性，且有燙傷的隱患，使用時慎重選擇。本組24例運用覆蓋法，8例運用充氣式加溫毯加溫的方法。

2.2.4.3 內(nèi)部加溫方法 使用輸液加溫裝置、液體加溫、沖洗液加溫3種方式進(jìn)行內(nèi)部加溫。本組患者體腔沖洗液均使用恒溫箱中43℃的滅菌注射用水；輸注液體時，26例采用輸液加溫裝置加溫，6例采用恒溫箱加溫方式，均達(dá)到預(yù)期效果，各種使用液體的溫度保持在37℃左右，減少了熱量的丟失。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理

2.3.1 術(shù)中大出血 術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)是術(shù)中常見的突發(fā)應(yīng)急事件，定期由胸科專科小組組織針對性突發(fā)事件的應(yīng)急演練，提高風(fēng)險意識，護(hù)理人員熟悉并掌握應(yīng)急流程，一旦突發(fā)事件發(fā)生能夠嫻熟應(yīng)對；手術(shù)間內(nèi)常規(guī)準(zhǔn)備開放手術(shù)器械及用物，如胸?fù)巍o損傷止血鉗、備用吸引器、紗條、大鹽水巾、普理靈縫線等，減少因備物耽誤急救時機；護(hù)理人員堅守崗位，守護(hù)患者安全度過手術(shù)期。本組2例患者因出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例為腹腔鏡下出血，1例胸腔鏡下出血多達(dá)3 000 ml，經(jīng)及時的積極救治后轉(zhuǎn)危為安，2例患者術(shù)后恢復(fù)良好出院。

2.3.2 酸中毒和高碳酸血癥 32例胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌切除術(shù)均使用二氧化碳建立人工氣腹、人工氣胸，使用二氧化碳建立人工氣胸法的原理與人工氣腹的方法相同，是向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入二氧化碳，控制其流速，形成穩(wěn)定的胸膜腔內(nèi)持續(xù)正壓，使肺萎陷，達(dá)到術(shù)野顯露的目的[8]。術(shù)中人工氣腹調(diào)節(jié)充氣流速 8.5 L/min，壓力12～14 mmHg，人工氣胸調(diào)節(jié)充氣流速3 L/min，維持胸內(nèi)壓6～8 mmHg，協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者的心率、有創(chuàng)動脈壓、脈搏血氧飽和度、血氣分析的變化，減少人工氣腹、人工氣胸對呼吸循環(huán)生理功能的影響，保證運用的安全性。本組患者人工氣腹、人工氣胸時血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，生理指標(biāo)在可接受的范圍之內(nèi)。

2.4 術(shù)畢轉(zhuǎn)運中意外拔管的預(yù)見性護(hù)理 食管癌患者術(shù)后的引流管種類有胃管、空腸造瘺管、胸管、頸部負(fù)壓引流管等，其中胸管和胃管管路較長，加之轉(zhuǎn)運搬動患者意外拔管的風(fēng)險增加。術(shù)后妥善安全放置各引流管，水封瓶雙重夾閉后放于患者雙腿之間，胃管負(fù)壓裝置、引流負(fù)壓球管路整理妥當(dāng)后放于頸側(cè)，空腸造瘺管紗布包裹后膠布固定于腹壁。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，注意防止引流管扭曲，折疊，保持引流的有效性。本組患者轉(zhuǎn)運過程中無意外拔管發(fā)生。

3 小 結(jié)

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，實施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，避免發(fā)生角膜炎、壓瘡、低體溫等，預(yù)見可能的術(shù)中并發(fā)癥，做好對應(yīng)措施，術(shù)后轉(zhuǎn)運過程中避免意外拔管的發(fā)生。通過預(yù)見性護(hù)理增加患者術(shù)中安全性，有效降低護(hù)理風(fēng)險，減少護(hù)理并發(fā)癥，確保患者安全度過手術(shù)期。

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R472.3

B

1671-9875（2017）03-0288-03

胡牡丹（1981-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-11-16

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.030